中医内科学-消渴

1、中医内科学-消渴 第七章第七章 气血津液病证气血津液病证 第四节第四节 消渴消渴 中医内科学-消渴 【目的要求】【目的要求】 熟悉消渴的概念及临床特征。熟悉消渴的概念及临床特征。 熟悉消渴的主要病因、病机。熟悉消渴的主要病因、病机。 熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。 熟悉消渴的辨证要点。熟悉消渴的辨证要点。 掌握消渴的治疗原则及辨证论治。掌握消渴的治疗原则及辨证论治。 了解消渴的并发症和预防调护。了解消渴的并发症和预防调护。 中医内科学-消渴 【概述】【概述】 1 1、定义：定义： 指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，

2、 或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 临床特征：临床特征：“三多一少三多一少”。 中医内科学-消渴 2 2、历史沿革：历史沿革： u内经内经：首载消渴之名，认为五脏虚弱，：首载消渴之名，认为五脏虚弱， 过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因， 而内热是其主要病机。而内热是其主要病机。 v素问素问奇病论篇奇病论篇：“此肥美之所发也，此此肥美之所发也，此 人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令 人中满，故其气上溢，转为消渴。人中满，故其气上溢，转为消渴。” v灵枢灵枢五变五变：“怒则气上

3、逆，胸中蓄积，怒则气上逆，胸中蓄积， 血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热， 热则消肌肤，故名消瘅。热则消肌肤，故名消瘅。” 中医内科学-消渴 v灵枢灵枢五变五变：“五脏皆柔弱者，善病消五脏皆柔弱者，善病消 瘅。瘅。 夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔 者易伤也。者易伤也。” v素问素问气厥论篇气厥论篇：“肺消者，饮一溲二，肺消者，饮一溲二， 死不治。死不治。 大肠移热于胃，善食而瘦。大肠移热于胃，善食而瘦。” v灵枢灵枢师传师传：“胃中热则消谷，令人悬心善胃中热则消谷，令人悬心善 饥。饥。” v素问素问腹中论篇腹中论篇：

4、“热中消中，不可服高热中消中，不可服高 梁芳草石药。梁芳草石药。” 中医内科学-消渴 u金匮要略金匮要略消渴小便利淋病脉证治消渴小便利淋病脉证治： 立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。 v“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚； 气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消 渴。渴。” v“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗， 肾气丸主之。肾气丸主之。” v“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必 坚，小

5、便即数。坚，小便即数。” v“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主 之。之。” 中医内科学-消渴 u诸病源候论诸病源候论消渴候消渴候：初步认识到体：初步认识到体 育疗法对治疗消渴的意义，并对育疗法对治疗消渴的意义，并对其并发症有其并发症有 所论述所论述。 v“先行一百二百步，多者千步，然后食之。先行一百二百步，多者千步，然后食之。” v“其病变多发痈疽。其病变多发痈疽。” v“其久病变成发痈疽，或成水疾。其久病变成发痈疽，或成水疾。” 中医内科学-消渴 u外台秘要外台秘要消渴消中门消渴消中门：最先记载消渴：最先记载消渴 尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的

6、尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的 论述。论述。 v引引古今录验方古今录验方：“渴而饮水多，渴而饮水多，小便小便 数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。” v引祠部李郎中云：引祠部李郎中云：“消渴者，消渴者，每发即小便每发即小便 至甜至甜”，服药后，服药后，“得小便咸若如常得小便咸若如常”。 中医内科学-消渴 u宣明论方宣明论方消渴总论消渴总论：对其并发症作：对其并发症作 了进一步论述。了进一步论述。 v“可变为雀目或内障可变为雀目或内障。” 中医内科学-消渴 u三消论三消论：提倡三消燥热学说，主张治：提倡三消燥热学说，主张治 三消当以清热泻火，养阴生津为要。

7、三消当以清热泻火，养阴生津为要。 v“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平， 或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血 液衰虚，液衰虚，阳气悍而燥热郁甚阳气悍而燥热郁甚。” v“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠 胃燥热之甚，济人身津液之衰胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不，使道路散而不 结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日 已。已。” 中医内科学-消渴 u证治要诀证治要诀消渴消渴：治疗注重益气，对：治疗注重益气，对 三消预后

8、及并发症有新的发现。三消预后及并发症有新的发现。 v“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽 虚，则无能为力矣。虚，则无能为力矣。” v“三消久而小便不臭反作甜，气在溺桶中滚涌，三消久而小便不臭反作甜，气在溺桶中滚涌， 其病为重。其病为重。” v“三消久之三消久之，精血既亏，精血既亏，或目无见，或手足偏或目无见，或手足偏 废如风疾，非风也废如风疾，非风也。” 中医内科学-消渴 u医贯医贯消渴论消渴论：力主三消肾虚学说，：力主三消肾虚学说， 提倡治三消当以治肾为本。提倡治三消当以治肾为本。 v“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？人之水火得其平，气血得其养

9、，何消之有？ 其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙 雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干 燥，燥，故治消之法，无分上中下，先治肾为故治消之法，无分上中下，先治肾为 急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降 其心火，滋其肾水，则渴自止矣其心火，滋其肾水，则渴自止矣。” ” 中医内科学-消渴 u证治准绳证治准绳消瘅消瘅：在前人论述的基础上，：在前人论述的基础上， 对三消的临床分类作了规范。对三消的临床分类作了规范。 v“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为渴而多饮为上消（经

10、谓膈消），消谷善饥为 中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经 谓肾消）谓肾消） 。” 中医内科学-消渴 u慎斋遗书慎斋遗书渴渴：治消渴强调以调养脾：治消渴强调以调养脾 胃为主，特别重视养脾阴。胃为主，特别重视养脾阴。 v“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。” v“专补脾阴之不足，用参苓白术散。专补脾阴之不足，用参苓白术散。” 中医内科学-消渴 u四圣心源四圣心源消渴消渴：认为消渴之病责之：认为消渴之病责之 于肝，成为本病从肝论治的理论依据。于肝，成为本病从肝论治的理论依据。 v“消渴者，足厥阴之病也消渴者，足厥阴之

11、病也，厥阴风木与少阳相，厥阴风木与少阳相 火为表里，火为表里，凡木之性专欲疏泄，凡木之性专欲疏泄，疏泄疏泄 不遂不遂则相火失其蛰藏。则相火失其蛰藏。” 中医内科学-消渴 u医醇医醇賸賸义义三消三消：补充发展了化痰利：补充发展了化痰利 湿的治法。湿的治法。 v“上消者，上消者，当于大队清润中，佐以渗湿化当于大队清润中，佐以渗湿化 痰之品，盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为痰之品，盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为 之助虐也，逢原饮主之；中消者，之助虐也，逢原饮主之；中消者，痰入胃痰入胃 中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消 烁，烁，清阳明之热，润燥化痰，除烦养

12、胃汤清阳明之热，润燥化痰，除烦养胃汤 主之；下消者，肾病也，主之；下消者，肾病也，急宜培养真阴，急宜培养真阴， 少参以清利，乌龙汤主之。少参以清利，乌龙汤主之。” 中医内科学-消渴 3 3、范围：范围： u糖尿病糖尿病 中医内科学-消渴 【病因病机】【病因病机】 1 1、病因：病因： 禀赋不足禀赋不足 饮食失节饮食失节 情志失调情志失调 劳逸失调劳逸失调 中医内科学-消渴 禀赋不足禀赋不足 先天禀赋不足先天禀赋不足 精气不足精气不足 肾不藏精肾不藏精 精亏液竭精亏液竭 中医内科学-消渴 饮食失节饮食失节 辛辣香燥辛辣香燥 损伤脾胃损伤脾胃 脾胃运化失司脾胃运化失司 积热内蕴积热内蕴 过食肥甘过

13、食肥甘醇酒厚味醇酒厚味 消谷耗液消谷耗液 中医内科学-消渴 情志失调情志失调 郁久化热郁久化热 郁怒伤肝郁怒伤肝劳心竭虑劳心竭虑 火热内燔火热内燔 消灼肺胃阴津消灼肺胃阴津 中医内科学-消渴 劳逸失调劳逸失调 肾精亏虚肾精亏虚 房事不节房事不节 虚火内生虚火内生 肾虚肺燥胃热肾虚肺燥胃热 中医内科学-消渴 病因病机病因病机 小结小结 禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺 饮食失节 积热内蕴 亏损 胃 消渴 情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾 劳逸失调 肾精亏损 中医内科学-消渴 中医内科学-消渴 中医内科学-消渴 中医内科学-消渴 中医内科学-消渴 【诊查要点】【诊查要点】 1 1、诊断依据：诊断依据

14、： ：口渴多饮、多食易饥、：口渴多饮、多食易饥、 尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等。尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等。 ：中年之后发病，且嗜中年之后发病，且嗜 食膏粱醇酒，以及病久并发眩晕、肺痨、食膏粱醇酒，以及病久并发眩晕、肺痨、 胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者。胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者。 ：供诊断参考。供诊断参考。 中医内科学-消渴 2 2、病证鉴别：病证鉴别： u消渴与一般口渴症消渴与一般口渴症（非教材内容）（非教材内容）： 均有口渴多饮。均有口渴多饮。 伴多食、多伴多食、多 尿、尿甜、瘦尿、尿甜、瘦 削等。削等。 各随其所患病证的不各随其所患病证的不 同而出现相应的临床症同而

15、出现相应的临床症 状，不伴多食、多尿、状，不伴多食、多尿、 尿甜、瘦削等。尿甜、瘦削等。 中医内科学-消渴 u消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）： 均有均有多食易饥，消瘦多食易饥，消瘦。 伴多饮、多尿、伴多饮、多尿、 尿甜等症。尿甜等症。 伴情绪激动，心悸，伴情绪激动，心悸， 眼突，颈部一侧或两眼突，颈部一侧或两 侧肿大等症。侧肿大等症。 中医内科学-消渴 u消渴与渴病（尿崩症）消渴与渴病（尿崩症）（非教材内容）（非教材内容）： 均有均有口渴多饮、尿频量多口渴多饮、尿频量多。 伴多食易伴多食易 饥、消瘦、尿饥、消瘦、尿 甜等症，尿糖甜等症，尿糖 阳性，血糖升阳性

16、，血糖升 高。高。 多奇渴狂饮，饮水不止，多奇渴狂饮，饮水不止， 一日断水可死亡；尿量多，一日断水可死亡；尿量多， 日排尿量少者日排尿量少者2500ml2500ml，多者，多者 可达可达10000ml10000ml以上；尿清如水，以上；尿清如水， 尿比重在尿比重在1.0101.010以下，尿糖阴以下，尿糖阴 性，血糖正常。性，血糖正常。 中医内科学-消渴 3 3、相关检查：、相关检查： u空腹、餐后空腹、餐后2 2小时血糖小时血糖 u葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 u尿糖、尿比重尿糖、尿比重 u血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐 u血酮血酮 u二氧化碳结合力二氧化碳结合力 u血钾、钠、钙、氯血钾、钠、

17、钙、氯 中医内科学-消渴 【辨证论治】【辨证论治】 1 1、辨证要点：、辨证要点： u辨病位：辨病位： ：以：以为主，为主，症状较为突出者；症状较为突出者； ：以：以为主，为主，症状较为突出者；症状较为突出者； ：以：以为主，为主，症状较为突出者。症状较为突出者。 中医内科学-消渴 u辨标本：辨标本： u阴虚为本阴虚为本 燥热为标燥热为标 u初起初起以燥热津伤为主以燥热津伤为主 阴虚阴虚 u病久病久气阴两虚为主气阴两虚为主 阴阳俱虚。阴阳俱虚。 u辨本症与并发症：辨本症与并发症： ：多饮、多食、多尿和消瘦；：多饮、多食、多尿和消瘦； ：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水

18、肿、 胸痹心痛、中风等。胸痹心痛、中风等。 中医内科学-消渴 2 2、治疗原则：、治疗原则： u治疗大法：治疗大法：。 u结合具体病情，做相应处理：结合具体病情，做相应处理： v活血化瘀；活血化瘀； v清热解毒；清热解毒； v健脾益气；健脾益气； v滋补肾阴；滋补肾阴； v温补肾阳。温补肾阳。 中医内科学-消渴 3 3、证治分类：、证治分类： u上消上消 u中消中消 u下消下消 u伴发情况伴发情况 中医内科学-消渴 上消上消 肺热津伤证肺热津伤证 中医内科学-消渴 肺热津伤证肺热津伤证 u主症：口渴多饮，口舌干燥。主症：口渴多饮，口舌干燥。 u兼次症：尿频量多，烦热多汗。兼次症：尿频量多，烦热

19、多汗。 u舌象：舌边尖红，苔薄黄。舌象：舌边尖红，苔薄黄。 u脉象：脉洪数。脉象：脉洪数。 u证机概要：肺脏燥热，津液失节。证机概要：肺脏燥热，津液失节。 中医内科学-消渴 u治法：清热润肺，生津止渴。治法：清热润肺，生津止渴。 u代表方：消渴方加减。代表方：消渴方加减。 u常用药：常用药： v天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养生津清热，养 阴增液阴增液 v黄连、黄芩、知母黄连、黄芩、知母清热降火清热降火 u加减：加减： v若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者选用玉泉选用玉泉 丸或二冬汤。丸或二冬汤。 中医内科学-消渴 中消

20、中消 胃热炽盛证胃热炽盛证 气阴亏虚证气阴亏虚证 中医内科学-消渴 胃热炽盛证胃热炽盛证 u主症：多食易饥。主症：多食易饥。 u兼次症：口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。兼次症：口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。 u舌象：苔黄。舌象：苔黄。 u脉象：脉滑实有力。脉象：脉滑实有力。 u证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。 中医内科学-消渴 u治法：清胃泻火，养阴增液。治法：清胃泻火，养阴增液。 u代表方：玉女煎或白虎加人参汤加减。代表方：玉女煎或白虎加人参汤加减。 u常用药：常用药： v生石膏、知母、黄连、栀子生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火清胃泻火 v玄

21、参、生地黄、麦冬玄参、生地黄、麦冬滋肺胃之阴滋肺胃之阴 v川牛膝川牛膝活血化瘀，引热下行活血化瘀，引热下行 u加减：加减： v大便秘结不行大便秘结不行用增液承气汤润燥通腑，用增液承气汤润燥通腑，“增水增水 行舟行舟”。 中医内科学-消渴 气阴亏虚证气阴亏虚证 u主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减 少。少。 u兼次症：精神不振，四肢乏力，体瘦。兼次症：精神不振，四肢乏力，体瘦。 u舌象：舌质淡红，苔白而干。舌象：舌质淡红，苔白而干。 u脉象：脉弱。脉象：脉弱。 u证机概要：气阴不足，脾失健运。证机概要：气阴不足，脾失健运。 中医内科学-消渴 u治法：

22、益气健脾，生津止渴。治法：益气健脾，生津止渴。 u代表方：生脉散合七味白术散加减。代表方：生脉散合七味白术散加减。 u常用药：常用药： v黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草益气益气 健脾健脾 v木香、藿香木香、藿香醒脾行气散津醒脾行气散津 v葛根葛根升清生津升清生津 v麦冬、五味子、玉竹麦冬、五味子、玉竹养阴生津益胃养阴生津益胃 中医内科学-消渴 u加减：加减： v肺有燥热肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺；加地骨皮、知母、黄芩清肺； v口渴明显口渴明显加天花粉、生地养阴生津；加天花粉、生地养阴生津； v气短汗多气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津；加五味子、山

23、萸肉敛气生津； v食少腹胀食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。加砂仁、鸡内金健脾助运。 中医内科学-消渴 下消下消 肾阴亏虚证肾阴亏虚证 阴阳两虚证阴阳两虚证 中医内科学-消渴 肾阴亏虚证肾阴亏虚证 u主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。 u兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇 燥，皮肤干燥，瘙痒。燥，皮肤干燥，瘙痒。 u舌象：舌红苔少。舌象：舌红苔少。 u脉象：脉细数。脉象：脉细数。 u证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。 中医内科学-消渴 u治法：滋阴固肾。治法：滋阴固肾。 u代表方：六味地

24、黄丸加减。代表方：六味地黄丸加减。 u常用药：常用药： v熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精固肾益精 v怀山药怀山药滋补脾阴、固摄精微滋补脾阴、固摄精微 v茯苓茯苓健脾渗湿健脾渗湿 v泽泻、丹皮泽泻、丹皮清泄火热清泄火热 中医内科学-消渴 u加减：加减： v烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者加知母、黄柏加知母、黄柏 滋阴泻火；滋阴泻火； v尿量多而混浊者尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿； v若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者用生脉用生脉 散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳

25、；散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳； v如见神昏、肢厥、脉微细者如见神昏、肢厥、脉微细者可合参附龙牡汤益可合参附龙牡汤益 气敛阴，回阳救脱。气敛阴，回阳救脱。 中医内科学-消渴 阴阳两虚证阴阳两虚证 u主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏。主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏。 u兼次症：兼次症： 面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软， 四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。 u舌象：舌苔淡白而干。舌象：舌苔淡白而干。 u脉象：脉沉细无力。脉象：脉沉细无力。 u证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。 中医内科学-消渴 u治法：补肾养阴，益阳固摄。治法：补肾养阴，益阳固摄。 u代表方：金匮肾气丸加减。代表方：金匮肾气丸加减。 u常用药：常用药： v熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精固肾益精 v怀山药怀山药滋补脾阴、固摄精微滋补脾阴、固摄精微 v茯苓茯苓健脾渗湿健脾渗湿 v附子、肉桂附子、肉桂温肾助阳温肾助阳 中医内科学-消渴 u加减：加减： v尿量多而混浊者尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、 金樱子等益肾收