医学教学课件：外科换药术

1、外科换药术外科换药术 目的目的 基本原则基本原则 换药的原理换药的原理 换药的操作换药的操作 新技术的应用新技术的应用 基本原则：无菌原则无菌原则 1、观察伤口情况，作相应处理； 2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓 液引流通畅； 3、保持和防止伤口受损和外来感染。 4、促进组织生长 换药目的换药目的 总的目的总的目的 为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到 攻击。 为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使 其尽早愈合。 1、有异物或失去活力的组织需要清除者； 2、需松动拔除或更换引流物者； 3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 4、疑有或已经出现的伤口感染、出

2、血、裂开者。 换药指征换药指征 1、树立无菌观念； 2、解除敷料的方法； 3、换药物品的传递方法； 4、创面及周围皮肤的消毒方法； 5、包扎固定方法； 6、污物敷料的处理。 基本技术基本技术 硬件条件硬件条件 换药室环境 换药室管理 设备及器具 基本器械 （1）病人准备： 首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除 其恐惧心理取得理解支持与合作； 条件允许送病人到换药室交换敷料； 让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满 足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫 放治疗巾，以保护床罩； 尽力尊重病人隐私权。 （2）换药前半小时内不要扫地，避免室内

3、尘土飞扬；了解病人的伤 口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 换药前准备换药前准备 （3）物品准备： 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把， 剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布 等。 （4）换药盘及无菌敷料包： 将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放 适量消毒脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉球应分格放置于消毒盘内。避免互 相渗透以及相应引流物。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。 1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒； 50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降

4、温。 消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达 到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速， 使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不 能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗 透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入， 使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时， 由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的 强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是 75%。 表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或 者说粘膜消毒

5、应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒 二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立 即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度， 影响杀菌效果。 常用敷料选择常用敷料选择 2、碘酒/碘伏： 碘酒碘酒碘伏碘伏 原理原理游离状态的碘和酒精的混合物。其 消毒作用的原理是游离状态的碘原 子的超强氧化作用，可以破坏病原 体的细胞膜结构及蛋白质分子。 碘伏是碘与表面活性剂形成的不定型络合物， 表面活性剂为碘的载体和增溶剂，碘元素以 络合或包结的形式存在于载体中。碘伏干后， 会形成一种类似油性的薄膜，它能破坏了细 菌胞膜的通透性屏障，致使胞内容物外漏， 导

6、致微生物死亡 。 优点优点能够更好的固定细菌的蛋白，而在 皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所 以应用在头皮的创口周围。 对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀 作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿 的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏 反应，不会发生皮肤烧伤。 缺点缺点出血多的伤口，效果不好；创面过 大不宜应用；过敏反应多，需要脱 碘，有腐蚀作用。 对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或 者效果不好。 3、0.9生理盐水： 主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些 杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏

7、锐的 粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐 水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但 由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增 殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日）。 创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是较好的，长期效果不佳， 且易导致耐药菌产生。 4、高渗盐水： 主要用于：创面水肿较重时。 高渗盐水的目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐 水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口， 或是感染创口清创彻底后应用。 5、 高渗葡萄糖： 脱水剂，能增强血浆渗透

8、压而产生脱水作用； 高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁 殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时 能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围 营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创 口愈合； 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或 无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深 度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。 6、 凡士林纱布（油纱）： 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期 的创面还可以

9、止血； 对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 7、 3双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 8、 0.2-0.5庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 9、 0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 10、 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 11、 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 12、 2红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。 13、 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 14、 0.5-2醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 15、 0.05洗必泰（双氯苯双胍己烷 ）：创

10、面、伤口冲洗。 16、 利凡诺（乳酸依沙吖啶 ）：收缩创口效果最好（直接湿覆）。 17、 50硫酸镁溶液： 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 18、 5硼酸软膏： 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生 肌散粉末可以促进肉芽生长。 多种选择多种选择 碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在 皮脂丰富的地方。葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养， 高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水只是起到 湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的 腐蚀肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护 换药的原则是要明确进行外科换药的目的，对于用什么换 药

11、则需根据伤口情况定。 多种选择多种选择 碘酒酒精脱碘消毒剂 凡士林纱布抗炎作用稍弱，但促进肉芽生长 碘伏深浅皆可，性质湿润 优琐（含氯石灰硼酸溶液 ）防腐 高渗葡萄糖胰岛素（促生长因子）糖尿病患者的难愈创口。 高渗盐减轻肉芽水肿 庆大霉素注射液感染的创口；骨髓炎 新洁而灭或双氧水或甲硝唑冲洗覆盖都可用，抗厌氧菌 抗生素粉剂（头孢等）根据药敏实验 云南白药（胶囊）祖国医学 蜂蜜，白砂糖偏方 SD-Ag,SD-Zn收敛 3凡士林纱条可作为其他药物的载体，油性（可隔开手指脚趾，隔 开血痂，防相邻创面粘和至一起） 4碘酒庆大霉素可用于褥疮 5红霉素软膏等表皮破损涂抹，无须包扎 1、操作者洗手、戴口罩及

12、帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病 人到换药室； 2、让病人保持适当体位； 3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连 时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致 以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内； 4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤， 从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）； 5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面； 6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷 料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物 归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。 操作步骤操作步骤

13、 拆线时间拆线时间 头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背 1012天，足底半月或更长，张力缝线1416天。 贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断 拆线。有感染者可提前几天。 注意观察针眼情况： 1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70乙醇纱布湿 敷，每6小时更换一次； 2、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2碘酒局部烧灼后 再用70乙醇纱湿敷； 3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70乙醇纱布湿敷，每6小时更换 一次。 1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药； 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 3新鲜肉芽创面，隔

14、12天换药1次； 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换 药的次数； 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷， 并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除； 6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。 有人提出： I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或折线时检查伤口； II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况， 可于折线时再换。 换药次数换药次数 1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。 2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。 3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、

15、指端）。 4、烟卷引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于 腹腔内II、III类切口的引流。 5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸 腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药 物注入之用。 引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限 度避免脱落后造成的不良后果。 引流物的选择和使用引流物的选择和使用 （1）T管引流: 包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。外引流较常见， 有利于引流污染胆汁，并发现残余结石及异物，防止术后胆瘘作用，必 要时还可行胆道造影。T管选择必须柔软、无刺激，粗细要适中，宜略小 于胆总管直

16、径，出腹腔前应穿过大网膜并将大网膜固定于胆总管上以防 胆汁漏。 注意引流胆汁的数量、性状及气味，有结石排出时要纱布滤过后弃去， 如发现引流不畅要分析原因并及时处理。除此之外堵塞还可能因为扭曲 或受压，所以要经常注意病人的体位，将T管距腹璧用消毒纱布包裹2 3cm厚并固定。 一般认为T管放置二周左右，如患者有低蛋白血症等可适当延长。文献 考虑T管放置时间过长可能会增加窦道脆性并与引流物粘连紧密，拔除时 易破损或不易闭合。所以拔管时操作忌粗暴，宜边抽吸边轻柔地拔出。 拔除后如出现剧烈上腹部疼痛伴有肌卫应想到胆汁漏的可能而采取相应 的措施。实习医师在操作时应有上级医师指导并随时观察，嘱病人平卧。 另

17、外置T管后周围皮肤可能会出现胆汁漏出。这点应注意局部皮肤的保护 并严格无菌操作换药。 1、清洁伤口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用 凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。 有文献提出：术后未到拆线时间清洁伤口的换药 ，有以下几种可考虑换药: （1）术中放置引流管式引流等。术后24天拆开敷料观察皮肤周围无红肿、 感染。拔除引流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则 将引流物拔除；引流液较多时，应将引流管稍做旋转拔出一点，重新包扎 延迟拔除； （2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感觉麻木或肿胀者可考 虑重新换药； （3）

18、术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况者，可考虑重新换药。 常见伤口的处理常见伤口的处理 2、 对于有皮肤缺损的伤口： 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布 或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有 利于创面的肉芽生长。 肉芽创面肉芽创面 健康肉芽健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可 用凡士林砂布用凡士林砂布2 23 3日交换敷料一次，如创面大尚日交换敷料一次，如创面大尚 需植皮。需植皮。 水肿肉芽水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌

19、多，不痛不易出 血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无 异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿 肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%1%碳酸液烧碳酸液烧 灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创 面湿敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养面湿敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养 状态，加强支持疗法状态，加强支持疗法 肉芽过长或色彩暗红肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可超出伤口平面或凹

20、凸不平，应予修平；分泌物少可 用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。 陈旧性肉芽创面陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时 呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将 表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉 芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔 或窦道，注意患者体温变化。或窦道，注意患者体温变化。 陈旧性肉芽组织长期迁延不愈陈旧性肉芽组织长期迁延不愈 足跟部外伤后

21、足跟部外伤后2周周足跟部外伤后足跟部外伤后4周周 3、 感染或污染伤口： 原则是引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流。 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创， 也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍 脱碘消毒。 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择 恰当引流物，确保引流通畅。 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的 疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口 愈合。 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。 4、 切口的脂肪液化： 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化

22、。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以 及加强换药。 一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注 射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后 油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 利用高糖换药的原理： （1）利用糖的高渗抑菌作用； （2）利用糖的粘性； （3）利用其高渗环境，减轻周围组织的水肿。 忌用：不用于感染伤口 选择：50%GS溶液纱条或者葡萄糖粉剂 5、 对污染性油性伤口：多采用松节油洗去油渍。 6、 窦道的问题： （1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入 窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引

23、流物并保持引流通畅。 研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/4 1/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作 引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。 （2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道， 可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手 术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除窦道。 7、 对于绿脓杆菌感染的伤口： 特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。 如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死 组织。 烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%2%苯氧乙醇湿敷，或用 0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小 可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。 新的理念及技术的应用新的理念及技术的应用 根据目前的各种清创手