医学课件：颅脑损伤

1、 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下 所致的损伤，无论在和平或战争时期 都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于 伤及中枢神经系统，其死亡率和致残 率都很高，居第一位。 头皮的五层结构 该图片来自“维基百科” 头皮的三类损伤 一头皮血肿 二头皮裂伤 三头皮撕脱伤 一头皮下血肿 二帽状腱膜下血肿 三骨膜下血肿 血肿位于皮下组织层之间， 此层致密血肿不易扩散，体积小， 周围组织肿胀增厚，触中心有凹 感，血肿部位疼痛明显 。 头皮血肿 头皮血肿 位于帽状腱膜下，多由小 动脉或头皮导血管破裂所致， 此层组织疏松、血肿易扩散， 甚至遍布全头，疼痛不如皮下 血肿明显。 头皮血肿 头皮血肿

2、 该图片来自“维基百科” 头皮血肿 /rad/handouts/jsmirnio/trauma2000web/index.htm 头皮血肿 /rad/handouts/jsmirnio/trauma2000web/index.htm 头皮血肿 多因受伤时颅骨发生变形，颅 骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿 产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱 等，血肿范围常受颅缝限制，局限 于某一颅骨表面。 头皮血肿 头皮血肿 头皮血肿 1.小的血肿不需特殊处理。 2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。 3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。 4.要排

3、除颅骨损伤甚至脑损伤的可能。 头皮血肿 常由锐器或钝器伤所致， 出血较多。如果处理不当，可 引起失血性休克。 头皮裂伤 清创缝合 1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片； 2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放 性脑损伤处理； 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。 头皮裂伤 多因发辫受机械力牵 扯所致，严重时可撕脱整 个头皮，可导致失血性或 疼痛性休克，较少合并颅 骨骨折或脑损伤。 处理原则： 压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗 感染。 手术方法： 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 头皮撕脱伤 颅骨骨折是指受暴力作用 所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定 合并严重的脑损伤；没有颅骨

4、骨折的伤者，可能存在严重的 脑损伤。 颅骨损伤 颅骨损伤 颅骨骨折分类 颅骨损伤 线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发 或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确 诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。 颅骨损伤 线形骨折 X线-头颅前后位片 颅骨损伤 线形骨折 CT-头颅轴位片 颅骨损伤 线形骨折 CT-颅骨三维重建 颅骨损伤 凹陷性骨折 粉碎性凹陷骨折 多发于成年人，颅骨全层或内板深入颅 腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折 一般发生在小儿，

5、凹陷之颅骨一般不刺 破硬膜。 颅骨损伤 凹陷性骨折机理 颅骨损伤 凹陷性骨折图示 颅骨损伤 凹陷性骨折诊断 1.X线切线位片，了解凹陷 深度。 2.CT显示骨折情况，有无 脑损伤。 颅骨损伤 凹陷性骨折诊断 颅骨损伤 凹陷骨折的手术指征 一合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔 缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有 脑疝可能者。 二引起脑功能障碍：偏瘫、癫痫、失语等。 三凹陷深度1cm。 四开放性骨折。 五静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉 回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 颅骨损伤 凹陷骨折的手术示意图 颅骨损伤 凹陷骨折的手术示意图 颅骨损伤 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延 伸

6、到颅底。 颅骨损伤 颅底骨折 根据发生部位分： 一颅前窝骨折 二颅中窝骨折 三颅后窝骨折 颅骨损伤 颅底骨折 颅骨损伤 颅底骨折 临床表现 1.脑脊液漏； 2.迟发性的局部瘀血； 3.相应的颅神经损伤症状。 颅骨损伤 颅前窝骨折 一常累及眶顶及筛骨; 二常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、 外伤性颅内积气； 三球结膜下出血、眼眶周围淤 血（“熊猫眼”征）； 四损伤嗅、视神经。 颅骨损伤 颅中窝骨折 一骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑 脊夜鼻漏（经蝶窦）； 二骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊 液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流 出； 三面听神经易受损； 四颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最

7、常见； 五骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 颅骨损伤 颅中窝骨折 颅骨损伤 颅中窝骨折 岩骨骨折-头颅CT轴位片 颅骨损伤 颅后窝骨折 一骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤 后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑，又 称Battle征。 二骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。 三骨折在枕骨大孔处可有后组颅神 经的损害。 颅骨损伤 颅后窝骨折 Battle征 颅骨损伤 颅底骨折的诊断 一主要依靠临床症状诊断； 二辅助检查。 头颅X线：3050骨折线能被显示； CT扫描：对明确诊断有帮助。 颅骨损伤 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特 殊处理； 着重观察有无脑损伤，颅底骨 折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑

8、 损伤。 颅骨损伤 脑脊液漏的处理 1.早期应用抗生素预防感染； 2.体位：半卧位，头偏向一侧； 3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避 免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕； 4.如超过一个月仍未停止漏液，可 手术修补。 颅骨损伤 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑 为骨折片血肿压迫视神经，应 在12小时内行视神经管探查减 压。 脑脊液漏1月未停止者， 可考虑手术修补漏口。 闭合性脑损伤 机制：接触力，惯性力 类型：冲击伤、对冲伤 开放性脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤 继发性脑损伤 脑水肿、颅内血肿 内容概况 闭合性脑损伤 机制 一接触力：物体与头

9、部直接碰撞，由 于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹 和弹回，导致局部的脑损伤。 二惯性力：来源于瞬间头部的减速或 加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅 壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小 脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 闭合性脑损伤 类型 一冲击伤：指受力侧发生的脑损伤； 二对冲伤：在受力的对侧发生的脑损 伤。好发部位在额极、颞极及其底面。 运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于 静止状态的头部所发静止状态的头部所发 生的脑损伤。生的脑损伤。 如棍棒或石块击伤。如棍棒或石块击伤。 运动着的头部碰到运动着的头部碰到 静止的物体而致伤。静止的物体而致伤。 除着力部位产生冲除着力部位产生冲 击伤外

10、，常在着力击伤外，常在着力 的对侧形成对冲伤，的对侧形成对冲伤， 如坠落和跌伤。如坠落和跌伤。 大脑前下部，蝶叶对冲伤大脑前下部，蝶叶对冲伤钝挫钝挫 伤，蛛网膜下腔出血伤，蛛网膜下腔出血( (大体大体) ) 两 个 不 同两 个 不 同 方 向 的 外方 向 的 外 力 同 时 作力 同 时 作 用于头部，用于头部， 使 颅 骨 变使 颅 骨 变 形致伤。形致伤。 当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某 部使之急骤加速运动部使之急骤加速运动 而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静 止状态。如甩鞭样动止状态。如甩鞭样动 作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种 损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交 界处

11、。界处。 因胸部受到猛烈的因胸部受到猛烈的 挤压时，骤然升高挤压时，骤然升高 的胸内压沿颈静脉的胸内压沿颈静脉 传递到脑部致伤。传递到脑部致伤。 开放性脑损伤 分类 一非火器所致开放性脑损伤 二火器所致开放性脑损伤 开放性脑损伤 非火器所致开放性脑损伤 临床特点： 一依受伤原因可有冲击伤和 对冲伤； 二创伤局部的异物需彻底清 除； 三外伤性癫痫发生率高。 开放性脑损伤 非火器所致开放性脑损伤 冲击伤 对冲伤 开放性脑损伤 火器所致开放性脑损伤 临床特点： 除具有非火器所致开放性脑损 伤的特点外，有弹片或弹头所 形成的伤道。 开放性脑损伤 火器所致开放性脑损伤 伤道 原发性脑损伤和继发性脑损伤

12、概念 原发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用于头部 时立即发生的脑损伤，主要有脑震 荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤继发性脑损伤：指受伤一定时间后 出现的脑受损病变，主要有脑水肿 和颅内血肿。 原发性脑损伤和继发性脑损伤 临床意义 一原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当 时即出现且不再继续加重，无需手术，其预 后主要取决于受伤当时伤势的轻重。 二继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一 段时间内出现且进行性加重，往往需及时开 颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密 切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。 原发性脑损伤 脑震荡 表现为一过性脑功能障 碍，无肉眼可见的神经病 理改变，显微镜下

13、可见神 经组织结构紊乱。 原发性脑损伤 脑震荡 临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异 常。 治疗： 一般无需特殊治疗 （1）卧床休息，注意病情观察； （2）对症治疗，镇痛、镇静等。 原发性脑损伤 脑挫裂伤 特征 一主要是大脑皮层的损伤，好发于 额、颞极及其底面。 二脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂 伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破 裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 原发性脑损伤 脑挫裂伤 继发性改变 一脑水肿和血肿形成； 二伤灶形成疤痕产生癫痫； 三脑积水； 四外伤性脑萎缩。 原发性脑损伤 脑挫裂伤 临床表现 一意识障碍：伤后

14、立即出现，意识障碍 的程度与时间与损伤程度、范围直接相关； 二局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽 搐、失语等； 三头痛与恶心呕吐； 四颅内压增高与脑疝。 原发性脑损伤 脑挫裂伤 原发性脑损伤 弥漫性轴突损伤 一机制：属惯性力所致的弥漫性脑损 伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切 或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑 和脑干广泛性轴索损伤。 二病理：在显微镜下为轴索断裂，出 现大量的轴突回缩球。其它组织学改变 如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星 形细胞增生等。 原发性脑损伤 弥漫性轴突损伤 机制：脑的扭曲变形，产生剪 力牵拉作用，造成脑白质广泛性轴 索损伤。好发于神经轴索聚集区， 如胼胝体、脑干、灰白

15、质交界处、 小脑、内囊和基底节等。 原发性脑损伤 弥漫性轴突损伤 原发性脑损伤 原发性脑干伤 临床表现： 受伤当时立即出现，主要表现为： 一意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长; 二瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或 同向凝视; 三交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤 平面不同，受损的颅神经有别; 四病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等； 五生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循 环紊乱。 原发性脑损伤，解剖示意图 原发性脑损伤，解剖 原发性脑损伤 原发性脑干损伤 原发性脑损伤 原发性脑干伤 原发性脑损伤 下丘脑损伤 机制：下丘脑是植物神经系统 重

16、要的皮质下中枢，与机体内脏活 动、内分泌、物质代谢、体温调节 以及维持意识和睡眠有重要关系。 因此，下丘脑损伤的临床表现复杂。 原发性脑损伤 下丘脑损伤 临床表现：伤后早期意识和睡 眠障碍、高热、低温、尿崩症、水 电解质紊乱、消化道出血、急性肺 水肿等。 原发性脑损伤 下丘脑损伤 治疗和预后：与原发性脑干损 伤基本相同，但更复杂更困难。 继发性脑损伤： 颅内血肿、脑组织水肿 颅内血肿分类 按时间： 急性血肿（3天内）； 亚急性血肿（4-21天）； 慢性血肿（22天以上）。 继发性脑损伤 颅内血肿分类 按部位： 硬膜外血肿； 硬膜下血肿； 脑内血肿； 脑室内出血和血肿； 迟发型外伤性颅内血肿。

17、继发性脑损伤 颅内血肿主要危害 压迫、推移 脑组织，引起进 行性颅内压增高， 形成脑疝。 颅内血肿 硬脑膜外血肿 机制：与颅骨损伤关系密切，骨折或 颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动 脉或静脉窦引起出血，板障出血； 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉、脑膜前动脉、 硬脑膜窦、脑膜静脉和板障静脉。 颅内血肿 硬脑膜外血肿，出血机制 颅内血肿 硬脑膜外血肿 临床表现： 一意识障碍，有“中间清醒期” ； 二瞳孔改变； 三锥体束征； 四生命体征。 颅内血肿 硬脑膜外血肿 诊断： 一外伤史； 二临床表现； 三辅助检查：CT及MRI检查。 颅内血肿 硬脑膜外血肿 CT表现：颅骨内板 下

18、双凸透镜形、半 月形影。大多数高 密度，少数为高、 等或混杂密度。 颅内血肿 硬脑膜外血肿 颅内血肿 硬脑膜外血肿 后颅窝硬膜外血肿手术后颅窝硬膜外血肿手术 前后前后 颅内血肿 硬脑膜下血肿 一急性硬脑膜下血肿 二慢性硬脑膜下血肿 颅内血肿 急性硬脑膜下血肿 发生率：约占颅内血肿的40%。 分型： 一复合性血肿：出血多为脑挫裂伤所致 的皮层静脉出血。 二单纯性血肿：少见，为桥静脉损伤所 致。 颅内血肿 急性硬脑膜下血肿 临床表现 一意识障碍进行性加深； 二颅内压增高症状：头痛、呕吐、意识 改变、脑疝体征； 三局灶性体征：根据受累部位，可出现 偏瘫、失语、癫痫等； 颅内血肿 急性硬脑膜下血肿 诊

19、断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。 颅内血肿 急性硬脑膜下血肿 CT表现：颅骨 内板下新月形、 半月形影。大 多数高密度， 少数为高、等 或混杂密度。 颅内血肿 急性硬脑膜下血肿 治疗 一非手术治疗：病情稳 定、出血量少者。 二手术治疗：开颅血肿 清除、内外减压； 颅内血肿 慢性硬脑膜下血肿 机制：好发于50岁以上老人，有轻微 的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产 生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机 能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血 浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一 侧或双侧。 颅内血肿 慢性硬脑膜下血肿 临床表现 一慢性颅内高压症状； 二血肿压迫所致的局灶症状和体

20、征； 三脑萎缩脑供血不全症状和精神症状 （临床以误认为“老年状态”）。 颅内血肿 慢性硬脑膜下血肿 诊断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。 颅内血肿 慢性硬脑膜下血肿 CT表现：颅骨 内板下新月形、 半月形影。大 多数低密度， 少数为高、等 或混杂密度。 颅内血肿 慢性硬脑膜下血肿 MRI表现：颅骨 内板下新月形、 半月形影。T1、 T2加权像均表 现为高信号。 T1加权像 T2加权像 颅内血肿 慢性硬脑膜下血肿 治疗 首选方法 为钻孔冲 洗引流术。 颅内血肿 脑内血肿 机制和分型 一浅部血肿：出血均来自脑挫裂伤灶， 血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多 数与脑挫裂伤的好发部位

21、一致，少数与凹 陷骨折的部位相应。 二深部血肿：多见于老年人，血肿位于 白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 颅内血肿 脑内血肿 临床表现 一以进行性意识障碍加重为主； 二意识障碍过程受原发性脑损伤程度和 血肿形成的速度影响； 三由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒 期。 颅内血肿 脑内血肿 诊断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。 颅内血肿 脑内血肿 CT表现：在脑挫裂伤 灶附近或脑深部白质 内见到圆形或不规则 高密度血肿影，同时 可见血肿周围的低密 度水肿区。 颅内血肿 脑内血肿 治疗 一非手术治疗：病情稳定、出血量 少者。 二手术治疗：开颅血肿清除、内外 减压； 颅内血肿 脑室内出

22、血和血肿 机制 多见于邻近脑室的脑内血肿破 入脑室，部分可能是因头受撞击时 脑室突然扩张形成负压使室管膜下 静脉变形破裂所致。 颅内血肿 脑室内出血和血肿 临床表现 一脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发 生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识 障碍更加严重； 二脑室受血液刺激可引起高热等反应； 三大多数缺乏局灶症状或体征。 颅内血肿 脑室内出血和血肿 诊断 病史； 临床表现； 辅助检查：CT及MRI检查。 颅内血肿 脑室内出血和血肿 CT表现：脑室内 有高密度凝血块 影或血液与脑脊 液混合的中等密 度影。 颅内血肿 脑室内出血和血肿 治疗 一非手术治疗：病情稳定、出血量 少者； 二手术治疗：出血量

23、大时可行脑室 穿刺引流。 颅内血肿 迟发性外伤性颅内血肿 概念 指外伤后首次CT检查时无血肿， 而在以后的CT检查中发现了血肿 或在原无血肿的部位发现了新的血 肿。 颅脑损伤的处理 病情观察 一意识 传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、 昏迷、深昏迷5个级别。 Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言 和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的 程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下 为昏迷，最低分为3分。 颅脑损伤的处理 病情观察 二瞳孔：忽大忽小，一大一小，两个都大。 三神经体征 四生命体征 五其他 库欣氏反应( Cushings Reaction, 1900) ：脑外伤患者颅内压急剧增高时，病人 全身血管加压出现：血压升高、心跳缓慢 有力、呼吸深慢及体温升高等各项生命体 征发生变化。 颅脑损伤的处理 特殊监测 一CT检查：动态CT检查有助于早期发现 迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及 时制定诊治方案，判断疗效； 二颅内压监测：颅内压5.3kPa （530mmH2O）提示预后极差； 三诱发电位。 颅脑损伤的处理 脑损伤的分级 按伤情分级： 轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20 分钟； 中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨 骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有