1.乙型肝炎病原学、流行病学及预防,李杰 庄辉

1、1 乙型肝炎病原学、流行病学及预防 李杰 庄辉 病原学病原学 2 3 嗜肝DNA 病毒科 基因组长约3.2kb 部分双链环状DNA 基因组分为4个编码区： S区：由S、前S1和前S2组 成；HBsAg C区：由C和前C组成； HBcAg、HBeAg P区：编码DNA聚合酶 X区：HBx蛋白，与HBV致肝 癌有关 42 - 45nm DNA聚合酶(P) DNA 内衣壳(C) L蛋白 (S+PreS2+PreS1) M蛋白(S+PreS2) S蛋白 (S) 乙型肝炎病原学HBV分类及分子结构 灭活方法：65，10h；煮沸10分钟；高压蒸气； 环氧乙烷，戊二醛，过氧乙酸，碘伏 4 乙型肝炎病原学HB

2、V病毒复制 钠离子-牛磺 胆酸-协同转 运蛋白 NAs NAs NVR3-778； BSBL-25 Myrcludex B AT61；AT130； BAY41-4109； GLS4 5 年龄组 感染途径（血和血制品、母婴及性接触） 新生儿 母婴传播 (围生期) 家庭传播 (破损的皮肤和黏膜) 儿童期 青春期/成人性接触 注射吸毒 职业暴露 HBV传播途径 所有年龄 危险注射 其他与卫生保健相关的因素 日常学习、工作或生活接触不会传染 HBV 流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播 流行病学流行病学 6 7 Schweitzer et al. Lancet 2015 全球H

3、BV感染状况 全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人 死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC） 8 不同地方性流行区人群发生 HBV慢性感染的年龄比较 自自 然然 史史 9 10 慢性HBV感染自然史 免疫耐受期免疫清除期低活动或非复制期再活动期 肝组织学 无明显异常或轻度 炎症坏死 中度或严重炎症坏死无明显异常或轻度 炎症坏死 中度或严重炎症坏 死 临床诊断慢性HBV携带者HBeAg阳性CHB 乙型肝炎肝硬化 非活动性HBsAg携 带者 HBeAg阴性CHB 乙型肝炎肝硬化 HBV DNA, (IU/ml) 1 x 106 2x 103

4、2 x 103 HBeAg阳性阳性阴性阴性 ALT正常增高或者波动正常增高或者波动 11 急性HBV感染 慢性HBV感染 肝硬化 慢性肝功能衰竭 肝细胞癌 慢性乙型肝炎 5年发生率12%-25% 5年发生率5%-15% 肝移植 90% 围产 (生) 期感染 25%-30% 婴幼儿时期感染 2%-5% 5岁以上儿童， 成人 Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987;316:965-70. Lai CL, et al. Lancet 2003;362:2089 HBV感染后结局及疾病进展 12 影响肝硬化发生的因素 男：女，2.218倍 年龄 HBV DNA高水平 HB

5、eAg持续阳性 ALT水平高或反复波动 嗜酒使肝硬化危险性增加6倍 合并HDV、HCV、HIV感染 影响肝癌发生的因素 男：女，36倍 年龄 HBV DNA高水平 ALT增高、波动 合并HDV、HCV、HIV感染 嗜酒 黄曲霉素 Ikeda K, et al. J Hepatol, 1998,28:930-938 Benvegnu L, et al. Cancer, 1994,74:2442-2448 Fattovich G, et al. Gut, 2000,46:420-426 Fattovich G, et al. Am J Gastroenterol, 2002,97:2886-289

6、5 13 随着HBV载量升高，肝硬化发生率增加 HBV DNA (拷贝/ml) 人 10 0 500 1000 1500 2000 2500 发生率/100 000 年 30010 1010 10 10 300 HBeAg阳性者 p=004 趋势检验 HBeAg阴性者 p0001 趋势检验 Chu CM, et al. J Gastroenterol Hepatol,2000:E25-30 14 高水平HBV DNA促进HCC的发生 预预 防防 15 16 新生儿HBV 疫苗纳入计 划免疫管 理，但疫苗 需自费 1992.01.012002.01.01 HBV疫苗纳 入计划免 疫，疫苗免 费，

7、但需支 付手续费， 约10元人民 币 2005.06.01 新生儿 HBV疫苗 接种完全 免费 乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法 2009.04.09 全国15岁以 下儿童乙肝疫 苗免疫项目实 施方案：对 全国15岁以下 人群补种乙肝 疫苗 2012.01 中国成 人乙肝免 疫应用技 术指南 正式发布 WHO慢 性乙型肝 炎预防、 关怀和治 疗指南 正式发布 2015.03 17 乙型肝炎疫苗的接种对象及免疫策略 新生儿婴幼儿15岁以下未免疫人群高危人群 （如医务人员、经常 接触血液的人员、托 幼机构工作人员、接 受器官移植患者、经 常接受输血或血液制 品者、免疫功能低下 者、HBsAg阳

8、性者的 家庭成员、男男同性 性行为、有多个性伴 侣者和静脉内注射毒 品者等） 母亲HBsAg （） 按照0， 1，6程 序接种3 针10g 重组酵 母乙肝 疫苗 出生后24h内尽早 (最好在出生后12h 内)注射乙型肝炎免 疫球蛋白(HBIG) ， 剂量应100 IU，同 时在不同部位接种 10g重组酵母乙肝 疫苗 在1个月和6个月时 分别接种第2和第3 针乙肝疫苗 母亲HBsAg （） u 对新生儿时期未接种乙肝疫苗 的儿童应进行补种 u 剂量为10g重组酵母乙肝疫苗 或20gCHO重组疫苗 u 按照0，1，6程序接种 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针

9、免疫程序无应答 者可再接种1针60g或3针20g乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后12个月检测血清中抗- HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙肝疫苗。 按照0，1，6程序 接种3针20g乙肝 疫苗 18 母亲HBsAg 建议 阳性 出生12h内接种乙肝疫苗+HBIG 12月龄后再接种3针乙肝疫苗(出生时1针除外) 98月龄时检测HBsAg和抗-HBs 不详 出生12h内接种乙肝疫苗+HBIG 检测母亲HBsAg 12月龄时根据母亲HBsAg状况，接种乙肝疫苗(出生时1针除外) 阴性 1月龄或出院时接种乙肝疫苗 完成全程乙肝疫苗免疫 体重2000g早产儿接种乙肝疫苗建议 *1月龄后对

10、乙肝疫苗应答与足产儿相同 19 HBV HBsAg5%-15% HBV E HBV DNA HBV X HBV母婴阻断失败的影响因素 20 乙肝疫苗首针及时接种与14岁儿童HBsAg流行率关系 21 0 2 4 6 8 10 2.9 6.6 8.5 所有母亲HBeAg阳 性母亲 00 108 母亲不同 HBV DNA水平, copies/mL 婴儿HBsAg阳性率,% Wiseman E, et al, Med J Aust. 2009 ;190:489-92 213 例HBsAg&HBV DNA均为阳性的孕妇 新生儿出生后12h内用100IU HBIG联合乙肝疫苗免疫 阻断，疫苗接种剂次为0

11、,2,4,6月龄 21 在充分告知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情况下，可探索对HBV DNA高载量孕妇给予抗病毒药物，以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率 HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素 22 慢性乙型肝炎防治指南2015更新版：“新生儿在出生 12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性 母亲的哺乳” 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可 持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强 免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫。 乙肝疫苗是否需要加强？ HBsAg阳性母亲能否哺乳

12、？ 23 意外暴露后HBV预防 24 切断传播途径 大力推广安全注射 (包括针灸的针具) 。 严格遵循医院感染管理中的标准防护原则。 服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。 进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗 或采用安全套；在性伴侣健康状况不明的情况下，一定使用安全套。 对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎 盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 25 对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心 报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗- HB