带状疱疹病历

1、带状疱疹病历主诉:右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如 火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退,一 周来局部皮肤时有发热，时有掣痛,时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我 院门诊以“带状疱疹”收治。既往史:既往无特殊病史病史小结：1、患者孙秀兰，女,70岁。2、因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。3、既往体健。4査体:体温36、6 C,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压130/80 mmHg,神志清楚，双肺呼吸 音清

2、晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,双肾区 无明显叩击痛，右侧腰部有成簇疱疹，有结痂,局部皮肤色素沉着。5、辅检:缺患者：孙秀兰，女，70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉:右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如 火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退,一 周来局部皮肤时有发热，时有掣痛,时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我 院门诊以“带状疱疹”收治。既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、

3、心脏病等特殊病史，否认外伤、手术史，否认药物、 食物过敬史。查体：体温36、6C,脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg,发育正常，营养良好，神志清楚，呈痛苦病容，体检合作、皮肤无明显黃染、皮疹、出血点、 血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。巩膜无明显黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。口唇红润。颈软，气管居中，颈静脉正常，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,双侧呼带状疱疹病历吸运动一致,呼吸动度正常，语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸 音。心尖搏动位于左腋前线第5肋间,搏动范围正常，无局限隆起。心率70次/分,心律整齐，心 音正常，未及明显

4、杂音。全腹柔软，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波。肝脾肋 下未及，右侧腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛, 肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。辅助检验:缺初步诊断:带状疱疹诊断依据:通过主诉，症状，以及病程，遗留局部神经痛等症状。鉴别诊断:肾结石。诊疗计划：1、完善相关辅助检查；（三大常规、心电图、肝肾功能、血糖等）2、给予抗病毒，抗感染,营养神经等对症支持治疗；3、嘱病人清淡饮食，多饮温开水。3、请示上级医师指导治疗。医师签名：黄飞2014-03-27 8:00上级医师查房记录今早查房，患者诉腰部疱疹，局部皮肤疼痛麻木有所好转，

5、无畏冷、发热，大、小便正常, 查体:体温36、1C,脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹 平软。诊断为带状疱疹，治疗给予抗病毒,抗感染，营养神经等治疗。张冲业务院长瞧过患者后 同意:上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。经治医生:黄飞 2014-03-28 9:00今早查房，患者诉腰部疱疹明显好转，饮食、唾眠尚可，大、小便正常，查体:体温36、5C, 脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg,双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗给予抗感 染，抗病毒等对症支持治疗。经治医生:黃飞2014-03-30 9:00今早查房，患者诉腰部疱疹

6、明显好转，局部皮肤疼痛明显改善,饮食、睡眠尚可，大、小便带状疱疹病历正常，查体:体温36、3C,脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压125/70mmHg,双肺呼吸音清晰，心律 齐,腹平软，治疗给予抗感染，抗病毒等对症支持治疗。经治医生:黄飞2014-04-01 9:00今早查房，患者腰部疱疹明显消失,疼痛麻木感明显好转，饮食、睡眠尚可，大、小便正常,查体:双肺呼吸音清晰，患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。经治医生:黄飞入院诊断:带状疱疹住院诊断:带状疱疹出院诊断:带状疱疹入院情况及诊疗经过:患者因“右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周入院。既往体健。入院 查体:体温36、5 C,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未 闻及干湿性罗音,心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，双肾区无明显叩 击痛，右腰部成簇疱疹,有结痂，局部皮肤疼痛,麻木感。入院经抗病毒,抗感染，营养神经等对症治 疗,现患者右腰部疱疹明显消失，局部皮肤疼痛麻木感明显好转，一般情况好，患者要求出院，请 示上级医师后同意予办理出院。出院情况:患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常。查体:体温36、3C,脉搏70次/分,呼吸20次/分, 血压125 / 80 mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，