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基层法律服务工作者年度考核表申请人姓名执业证号申 请 人 情 况性别年龄民族政治面貌文化程度专业健康状况身份证号居所地址执业机构电话邮编何时执业执业方式参加培训情况在本所年度考核结果上年度考评结果担任常年法律顾问家见证件申请人年度执业情况诉讼 代理民事诉讼代理件解答法律咨询人次经济诉讼代理件代写法律事务文书份行政诉讼代理件提供法律援助件非诉讼法律事务代理件其他业务件主持调解纠纷件协助开展基层 司法行政工作工作日协助办理公证件年度业务收费总额万元申请奖 请惩 年情 年度况受过何种奖励事由受过何种行政处罚事由受过何种所内处分事由1.违反执业纪律或有关管理规定正在接受司 法机关或本所查处（事由）2.有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机构立案查处（事由）有无右列情形3.采用弄虚作假手段企图骗取通过年度执业考评4.因患病或其他原因已连续停止执业 6 个月 （事由）5.其他需说明的情况湖北省司法厅制申请人个人年度工作总结年月日申请人（签名）：基层法律服务所对申请人年度鉴定意见主任（签名）：鉴定机构（章）年月日负责人：审查机关（章） 年 月 日地 级 司 法 局 审 查 意 见负责人：审查机关（章） 年 月 日登记机关考核意见负责人： 登记机关（章） 年 月 日考核结果（注：如暂缓请注明原因和整改要求） 经办人：备 注说 明此表填报一式二份。申请人通过年度考核后，此表并入申

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