鱼骨图模板ppt课件

1、阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 解析 与病人沟通不及时原因 与病人沟通不及时原因 发错发错 对健康教育认识对健康教育认识 不足不足 陪护人员 更换频繁 审方不清审方不清 过于繁过于繁 忙忙 打印不及时打印不及时 病人乱丢不病人乱丢不 知用途知用途 无专门场地无专门场地 缺少技巧缺少技巧 时机时机 病人病重病人病重 治疗未治疗未 结束结束 病人方面病人方面 人员少人员少 易损易丢易损易丢 信任缺乏信任缺乏 方法方法其它其它 环境环境人员人员 病人新入院 护士调班休息 病人年龄幼小 纸质 缺乏电子版设

2、备 沟通不被重视 病人及家属压力大 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 对健康教育认识 不足 依从性 差 生活习惯差异 请假外出 做检查 请假，休息 ，调班 无规范手术须知 宣教 方式 不连 贯 护士年资高低参 差不齐 理解能力差 年龄相年龄相 关关 理解能力差 身体 不适 打印不 及时 指导少 灌输多 人力资源 专业知识不足 方式方法 宣教形式、流 程不完善 健康宣教知晓率 低 的原因 护士护士病人病人 材料 事事 要要 因因 分分 析（因果图）析（因果图） 工作量大 没时间 易损坏 病人作它 用 外

3、出外出 宣教时间不 适宜 时时 间间电子版 不方便 操作 价格方 面 新住院 纸纸 质质 医嘱病 重 治 疗 未 结 束 缺乏交 流反馈 使 用 专 业 术 语 与 病 人 沟 通 不 及 时 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力度不够 宣教场所不确定 缺乏自觉性 培训力度不够 缺乏连续性 专业术语病 人不理解 监督力度不够 意识不够 培训不到位 沟通能力有限 倒 班 ， 时 间不确定 环境嘈杂 宣教方式不连 贯原因分析 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的

4、一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力度不够 意识不够 缺乏自觉性 培训力度不 够 缺乏反馈方 法 没有及时 反馈 监督力度不够 意识不够 培训不到位 人员工作量大， 无暇顾及 倒班，时 间不确定 地方小 缺乏交流 馈 无特定场所 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 影响护士不 满意因素 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。A

5、D是痴呆最常见的原因之一 病人和家属不配合病人和家属不配合 病情危重病情危重 未评估病情未评估病情 专业知识不足专业知识不足 躁动躁动 病人风险意识淡薄病人风险意识淡薄 与相关科室缺少沟通与相关科室缺少沟通 患者身上管道多患者身上管道多 未告知风险未告知风险 风险意识淡薄风险意识淡薄 巅簸巅簸 路途远路途远 等候时间长等候时间长 路上未备抢救设备及药品路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常电梯运行不正常 运送车性能不良运送车性能不良 病人病人 护士护士 无运送流程无运送流程 无制度无制度 要因分析要因分析鱼骨鱼骨 图图 新进人员缺少培训 工作经验不足 应急能力欠缺 重病人检查前未电话联系 路面

6、不平 停电或电压不稳 病人医技检查途中风险高病人医技检查途中风险高 设备设备环境环境 管理管理 病人多 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力度不够 管理不到位 储 物 柜 内 格 不够 缺乏自觉性 培训力度不 够 标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够 意识不够 培训不到位 对散落物品只抱 怨，不动手归位 对散落物品 视而不见 地方小 物品柜杂乱 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性

7、痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 业务水平业务水平 拆药量大拆药量大 空间布局不合理空间布局不合理剥药方式剥药方式 劳动强度大劳动强度大 病区不断增加病区不断增加 药品原因药品原因 药品易破碎药品易破碎 包装过硬包装过硬 未提供大包装未提供大包装 人员人员 其它其它 环境环境 方法方法 责任感不强责任感不强 没有系统培训没有系统培训 药品性状了解不够药品性状了解不够 拆包装未清点数量拆包装未清点数量 无单独剥药台无单独剥药台 环境吵杂环境吵杂 流程不完善流程不完善 易碎药品未统计易碎药品未统计 加药方法加药方法 每日拆药量差异大每日拆药量差异大 人员少人员少 个人状态个人状态 注意力不集中注意

8、力不集中情绪情绪 新人较多新人较多 不良习惯不良习惯 剥药方式不恰当剥药方式不恰当 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 要 因 分 析 护士护士 为何静脉 输液执行 不准确 病人病人 知识缺乏 宣教不够 护土人力不足 排班不合理 医嘱转抄错漏医嘱转抄错漏 护士单人值班 缺乏人性化 服务意识 输液卡填写不全输液卡填写不全 不认真核对 工作量大 法律意识淡薄 输液速度与记录不相符输液速度与记录不相符 病人自调滴速 管理不规范 重点药物、高危物品重点药物、高危物品 输入执行不规范输入执行不规范 标签不醒目 查

9、对不严格 管理管理药品药品 护士未用表调节 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 对健康教育认识 不足 依从性 差 生活习惯差异 请假外出 做检查 请假，休息 ，调班 无规范手术须知 宣教 方式 不连 贯 护士年资高低参 差不齐 理解能力差 年龄相年龄相 关关 理解能力差 身体 不适 打印不 及时 指导少 灌输多 人力资源 专业知识不足 方式方法 宣教形式、流 程不完善 健康宣教知晓率 低 的原因 护士护士病人病人 材料 事事 要要 因因 分分 析（因果图）析（因果图） 工作量大 没时间 易损坏 病人作它

10、 用 外出外出 宣教时间不 适宜 时时 间间电子版 不方便 操作 价格方 面 新住院 纸纸 质质 医嘱病 重 治 疗 未 结 束 缺乏交 流反馈 使 用 专 业 术 语 与 病 人 沟 通 不 及 时 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 要因分析图要因分析图 为何为何 补化补化 验单验单 次数次数 多多 粗心漏打印粗心漏打印 打印不够清晰打印不够清晰 写错名字写错名字 没有标本没有标本 丢单后补单丢单后补单 送错科室送错科室 发错科室发错科室 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病

11、浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 要因分析（一） 为何药品数量错误 疲劳 生病 超负荷工作 调配中被打断 接电话 解决其它问题 实习生 出错多 拆零药品多 药品未及时上架 上架药品品种多上架药品数量多 上架人员少 调配医嘱多 工作量大 休息时 间少 工作时 间集中 方法人员 非常规用量 非常规 数量包 装 包装数 量不够 醒目或 缺少标 示 医嘱错误 特殊用药 材料 打印药品条 目太集中 字迹看不清 色带未及时换 打印 机卡 纸 设备 聊天 环境 环境 不洁 噪 音 大 空 间 小 核对不 仔细 表示要因 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆

12、，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 五、原因型要因图五、原因型要因图 13 为为 什什 么么 门门 诊诊 窗窗 口口 满满 意意 度度 不不 高高 ？ 仪器人 环境材料流程 形 体 表情不热情 规 范 操 作 熟练度参 差不齐 未做到百分 百消毒隔离 医患 沟通 规范语 言少 缺少技巧 电子 叫号 系统 跳号 声音 小 显示屏 反应慢 HIS、LIS 反应慢 报告 打印 机 速度慢 不清楚 标识 不太 清楚 座位少 空间 拥挤 动态 窗口 开启 未标 准化 座椅 未人 性化 便民 窗口 不舒适 损坏 严重 皮管 弹性 不定 语音提 示器预 置语言 少 阿尔

13、茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 人 责任感不强 认为戴手套可 以替代洗手 未养成习惯 怕皮肤粗糙 法 主管未明确要求 步骤没所谓 觉得自己手干净 未定期检测 未设定奖罚制度 未提供相关教育 培训 环境其它 感染区界定不明 洗手槽太少 洗手池太远 未配备干手物品 科室控制耗材 忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤 喵了个咪，一喵了个咪，一 根也不能少！根也不能少！ 阿尔茨海默病是老年性痴呆中的一种类型，属于皮质变性痴呆，起病浅隐、缓慢渐进加重，是一种不可逆性痴呆。AD是痴呆最常见的原因之一 海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室 要要 因因 分分 析析 病病 理理 标标 本本 管管 理理 缺缺 陷陷 发发 生生 率率 高高 环环 物物 法法 病理送检病理送检 流程不合流程不合 理理 无专人管无专人管 理理 甲醛配置流甲醛配置流 程不合理程不合理 病理单填病理单填 写不全写不全 标本防腐标本防腐 不当不当 容器选容器选 择不合择不合 理理 无医生核无医生核 对签名对签名 病理标病理标 签使用签使用 不规范不规范 标本存放混乱标本存放混乱 存放处不设门存放处不设门 甲醛挥发甲醛挥发 人人 标本管理标本管理 责任心不责任心不 强强 手术医生不重视手