住院诊疗管理与持续改进

1、五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.5.1由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。4.5.1.1由具有法定资质的医务 人员为患者提供病情评 估/诊断。【C】1. 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2. 实施评估的医务人员具备法定资质。3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合“ C，并1. 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2. 职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合“ B”，并持续改进评估质量，为患者提供同

2、质化服务。4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、 临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重 患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。4.5.2.1按照临床诊疗指南、疾病 诊疗规范、药物临床应用 指南、临床路径，规范诊 疗行为。【C】1. 按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活 动。2. 有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行 为。3. 对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“ C，并职能部门履行监督职责，评价重点病

3、种参照本细则第七章所列的“住院重点疾 病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“ B”，并1. 重点病种质量控制有效。2. 诊疗行为规范，医疗质量持续改进。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临 床检查。【C】1. 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检 查项目的适应证。2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者冋意并签字认可。3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断 阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“ C,并医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“ B”，并职能部门临床检

4、查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。4.523规范使用与管理抗菌药 物（详见4.14.5标准与 条款的要求）。【C】1. 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2. 抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3. 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4. 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合“ C,并洛实抗菌药物处方（医嘱）点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“ B” ,并1. 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2. 医院信息系统支持抗菌药物管理。4.5.2.4规范使用与管理肠道外 营养疗

5、法。【C】1. 有肠道外营养疗法的规范或指南。2. 按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP规范要求。3. 不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。【B】符合“ C,并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B” ,并1. 持续改进措施有效。2. 对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.5遵守激素类药物与血液 制剂的使用指南或规范。【C】1. 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规氾，方便查询。2. 有评价用约情况的记录。3. 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“ C,并有职能部门监督管理，对存

6、在问题及时反馈。【A】符合“ B” ,并1. 对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2. 有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.526肿瘤化学治疗等特殊药 物的规范使用。【C】1. 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2. 按照病理及肿瘤分期结论，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发 生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3. 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师 和临床药师通过病例讨论制定，由二名副主任医师及以上职称人员签名确认。4. 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文 件。【

7、B】符合“ C，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并1. 对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2. 有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。4.527对疑难危重患者、恶性肿 瘤患者，实施多学科联合 诊疗，为患者制定最佳的 住院诊疗计划/方案。【C】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的相关制度与程序，并落实。【B】符合“ C，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并有数据或实例证实持续改进有成效。4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院

8、诊疗活动质量 管理。【C】1住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3. 诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责 任，确保医疗质量与安全。4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“ C，并1. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。2. 有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并对临床诊疗组织管理有完善与改进的措施。4.5.3.2每位住院患者均有适宜 的诊疗计划，由高级职称 医师负责评价与核准。（）【C】1. 根据患者的病情评估，制定适宜的

9、诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2. 根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3. 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4. 诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“ C，并1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“ B”，并监督检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%4.5.4用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提 高会诊质量和效率。4.5.4.1有院内会诊管理制度与 流程。【C】1. 有院内会诊管理相关制度与流程

10、，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊记录书写要求，并落实。2. 对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。【B】符合“ C，并1. 有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2. 主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性 定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。【A】符合“ B”，并有数据或实例证实持续改进有成效。4.542有医师外出会诊管理制 度与流程。【C】1. 有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资 质与责任。2. 建立医师外出会诊管理档案。【B】符合“ C，并职能部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。【A】符合“ B

11、”，并加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临 床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。4.5.5.1制定与更新医院临床诊 疗工作的指南/规范。【C】有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。【B】符合“ C”并1. 根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗 工作指南/规范，保证其适用性和有效性。2. 有职能部门对临床诊疗工作指南 /规范的制定和更新活动履行监管。【A】符合“ B”，并有便捷路径可指导相关员工可获得更新后的临床诊

12、疗工作指南/规范。4.5.5.2对新制疋与更新后的临 床诊疗工作的指南/规【C】1. 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。2. 新的扌曰南/规氾疋先培训、后执仃。范，培训相关人员，并在 临床诊疗工作遵照执行。【B】符合“ C，并1. 相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。2. 职能部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。【A】符合“ B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。4.5.6.1对患者的出院指导与随 访有明确的制度与要求。【C】1. 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

13、2. 经治医师、责任护士根据病情对出院患者与孕产妇提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务。3. 建立与完善住院患者与孕产妇出院后的随访与指导流程，并落实。4. 为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“ C，并1. 对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。2. 职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“ B”，并1. 对随访工作有追踪，持续改进有成效。2. 首次随访由经治患者的主管医师负责。4.562对特疋患者米用多种形 式定期随访。【C】有对特定患者（根据临床 /科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并 有记录。【B】符合“ C，

14、并定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。【A】符合“ B”，并对随访工作有追踪，持续改进有成效。4.563出院患者有出院小结，主 要内容记录完整，与住院 病历记录内容保持一致。【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致， 有责任医师签名。【B】符合“ C，并1. 主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2. 职能部门对上述工作洛实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“ B”，并出院小结内容完整性 100%4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，

15、对住院时间超过 30天的 患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.1由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，负责本科 室医疗质量和安全管理。【C】1. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质量和安全官理。2. 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3. 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4. 进行质量与安全官理培训与教冃。【B】符合“ C,并1. 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“ B” ,并

16、有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.7.2医院对科室有明确的质 量与安全指标，医院与科 室定期评价，有持续改进 的效果。【C】1. 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡 例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种 质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2. 定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】符合“ C,并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“ B” ,并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.5.7.3

17、根据病历书写基本规 范，对住院病历质量实 施监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%3. 病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4. 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【B】符合“ C”并1. 有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2. 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合“ B” ,并甲级病历率90%无丙级病历。4.5.7.4对各临床科室出院患者 平均住院日有明确的要 求。【C】1. 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2. 有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、手术前等)。（2 ）加强医院信息化建设。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。【B】符合“ C，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“ B”，并 平均住院日达到控制目标。4.5