中医诊断学之四诊

1、第一章第一节 中医诊断学发展简史0、甲骨文 卜辞1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 周礼2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉 淳如意 创“诊籍”4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉 华佗中藏经 论症、 论脉、论脏腑寒热虚实， 甚为精当 中 医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 24 脉7、隋巢元方诸病源候论 ，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏伤寒金镜录为论舌的第一部专著9、明朝张景岳景岳全书10、明朝李时珍濒湖脉学 27脉李士材诊家正眼 28 脉第二节 中医诊断学的范围与原则中医诊断的基本原理： 1、司

2、外揣内 2 、见微知著 3 、以常达变 中医诊断的基本原则： 1、整体审查 2 、四诊合参 3 、病证结合 中医诊断的主要内容：四诊、辩证、辩病、病例书写第二章 四诊第一节 全身望诊一、望神（一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义人体的精神活动：精神（二）望神的要点 ?目光（重点）、神情、气色 ?体态、言谈举止、应答反应 得神的临床表现及临床意义 得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常 精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减

3、临床：正气未伤 , 脏腑功能未衰，病轻预后好失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、 摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复 明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离阴不敛阳，虚阳外越神乱：包括癫，狂，痫 癫病（文疯子）：表现为

4、淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭 笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。狂病（武疯子）：多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚 则登高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。痫病：表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰， 上窜蒙蔽清窍，或属痰火扰心，引动肝风。二、望面色 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主色与泽的关系：色与泽，又称“气色” 色属阴，主血，反映血液的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰（四）常色与病色1、 常色：健康人面部红黄隐隐，明润含蓄 有

5、胃气，有神气（1）主色面色、肤色一生不变的色泽2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色2、病色（1）五色善恶顺逆?善色五色光明润泽 （ 青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌 羽） 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面， “气至”，预后良好?恶色枯槁、晦暗、暴露（青如草兹，赤如 - 血，黄如枳实，白如枯骨，黑 如炲）气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面， “气不至”，预后较差（2）五色主病1 、青色 主寒证、痛证、肝病、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛，实寒证，痛症或久肝病 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、鼻柱、唇周青灰小儿惊风2、赤色 主热证，亦可主

6、戴阳证实热：满脸通红、目赤 虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆3、黄色主虚证、 湿证虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚一一萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸：阳黄 黄而鲜明如橘子阴黄一一黄而晦暗如烟熏4、白色 主气血不足、寒证、脱血淡白无华一一气血不足淡白少华气虚恍白 一一阳虚水泛 苍 白一一阳气暴脱或阴寒凝，大失血证5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和血瘀肾虚：阳虚一一面黑暗淡阴虚一一黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：面色黧黑，肌肤甲错望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭三、望形态肥人湿多、瘦人多火 腹部膨隆一一肝气郁滞、水肿病、积聚 腹壁 青筋暴露一一多属肝郁血瘀 脐部突起一一水肿、臌胀 腹部凹陷一一腹皮甲错

7、，深凹着脊（舟状腹） ：精气耗竭，多属病重 四肢肿胀一一多见于水肿病 膝部肿大一一热痹：风湿郁久化热 鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背一一先天不足、或后天调理失宜背曲肩随一一心肺精气衰败脊疳一一极度消瘦，脊骨突出四、望姿态 动、 强 、伸、 仰、 为阳、热、实证 静、 弱 、屈、 俯、 为阴、寒、虚证五、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形 过小一一囟门早闭 过大一一先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突：“囟填”一一多属实证、热证 下陷：“囟陷”一一多属虚证 迟闭、不闭：“解颅”一一肾气不足3、头摇4、面肿一一水肿：阳水、阴水 火肿：红肿焮热一

8、一火毒邪热上攻5、腮肿：耳下肿痛一一感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁 气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风 火时毒3、头发 发黑浓密润泽肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯精血不足 片状脱发血虚受风白发肾虚禀赋 小儿发结如穗疳积（二）望目五轮学说：心一一内外眦的血络血轮 肝黑睛一一风轮 肺 白睛气轮脾眼胞 肉轮肾一一瞳人一一水轮1、目部色诊 目赤肿痛一一热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄一一黄疸（湿热、寒湿） 、脂肪沉着 目眦

9、淡白一一血虚、失血 目胞色黑晦暗一一肾虚2、目形主病 目胞浮肿一一水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束 目窠凹陷一一伤津耗液，气血不足 眼球突出一一瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 针眼、眼丹一一风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛 昏睡露晴一一脾虚、疳积（四）望鼻1、五色变化 鼻头色青腹中冷痛 鼻头色白亡血 鼻头色微黑有水气 2、形态变化与意义：鼻头色黄里有湿热鼻头色赤脾肺二经有热 鼻头色明润无病或病将愈鼻煽一一肺热、喘证 鼻流浊涕一一外感风热 （五）望口与唇 1、色泽鼻流清涕一一外感风寒或阳气虚弱鼻衄一一肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络唇色红润：胃气充足，气血调和淡白一一血虚、气血两虚

10、（血不上荣）深红一一实热深红而干一一热盛伤津赤肿而干一一热极紫暗或暗黑一一瘀血 口角掣动一一动风之象（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足 干燥如枯骨一一阴液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动一一肾虚咬牙啮齿一一动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈 正常一一色淡红而明润：胃气充足，气血调匀 淡白一一血虚、失血牙龈肿痛一一胃火上炎齿衄一一兼红肿：胃火上炎齿衄一一兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）一一实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚一一虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、 着实、刮不去、出血：白喉

11、五、望皮肤（一）色泽发赤一一 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄一一黄疸：阳黄、阴黄 发黑一一肾阳虚衰 白斑一一白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥一一 干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀一一近按之如泥： 水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）斑疹 斑一一色深红或青紫， 点大成片， 平摊于皮肤下， 抚之不碍手， 压之不褪色。阳斑、阴斑 斑一一色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪 色。 （阳斑、阴斑）疹一一形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 （麻疹、风疹、瘾疹）（五）水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致

12、 痱子一一湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮一一外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹多为肝火所致 湿疹一一湿热蕴结，复感风邪（六）痈疽疔疖 痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔：形小根深，麻木痒痛 疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望小儿指纹 适合于 3 岁以下小儿色泽辨寒热 紫热红伤寒，青惊白是疳 三关测轻重风关邪浅病轻 气关邪深病重 命关危重透关射甲一一凶七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕 痰黄粘稠成块一一热痰 痰白清稀，灰黑点一一寒痰 痰白滑，量多，易咯出一一湿痰 咳吐涎沫，口张气短肺痿 鼻流清涕外感风寒2、涎与唾 口流清涎量多一一脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘

13、涎一一脾胃湿热（脾热） 不自主流涎一一中风后遗症 “滞颐”（小儿口角流涎）八、 望舌痰少而粘，难咯一一燥痰 脓血腥臭痰一一肺痈 鼻流浊涕外感风热 久流浊涕鼻渊脾虚、包括舌质与舌苔两个部分胃热虫积干湿正常舌象： 淡红舌、薄白苔 舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀 适中为气血充足，阳气旺盛（一）、望舌质 概念：即舌体的颜色、形态的变化 分类 正常舌象：淡红舌 病理舌象：舌色变浅淡白舌 舌色加深红绛舌、青紫舌 1）察舌神（二）望舌色（1）淡白舌：主气血两虚，阳气不足（2）红舌：主热证实热，虚热（阴虚）淡红（3）绛舌 （4）紫舌 淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致 绛紫舌：热盛伤津，血凝所致 瘀点：气滞血

14、瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀 淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀（三）望舌形（1）老嫩 老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗； 主实证 嫩：纹理细腻，舌色浅多津 主虚证（2） 肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚； 红肿而胖大心脾积热（3）瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；（4） 裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂热盛伤津； 淡白有裂阴血不足；湿盛舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；（1）强硬：热入心包（2）痿软：气血两虚（3）震颤：气血亏虚（4）吐弄：心脾有热（5）歪斜：肝风内动（6）短缩：寒凝经脉二、

15、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成多津而有裂纹（5）芒剌 舌尖心火亢盛（四）望舌态舌中胃火亢盛痰浊内阻 中风先兆阴液枯竭肝风内动动风先兆痰瘀阻络热灼筋痿正常为薄白苔舌苔的变化 苔色的变化 苔质的变化（1）白苔：主表证、寒证 白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（ 1） ：主里证、热证 黄色有浅黄与焦黄的不同 黄色越深则表示热越深 （ 2） 灰苔：黄苔主热证、寒湿证（ 3） 灰而干燥热甚伤津 灰而滑润内有寒湿（ 4） 黑苔：主里证（热极或寒极） ，多由灰苔发展而来 黑而干燥热极津枯 黑而滑润寒湿内盛（2）润燥：反映津液状况 润苔为津液未伤，过润则为水湿内停； 燥苔为津液已伤，主热盛； 由润变燥病情加重；由燥

16、变润病情好转；（3）腐腻：腐苔如豆腐渣 主胃气衰败； 腻苔如油状物 主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损 全部脱落镜面舌、猪腰舌 部分脱落地图舌第二节 闻 诊概念：听声音、嗅气味。正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意 符病变声音（ 一 ） 语声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣2、嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣 痫病口中如作猪羊声（二）语 言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力- 热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 - 心气大伤（虚证）

17、（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止气郁痰结（癫 症）（三）呼 吸?喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证：病邪壅塞肺气， 气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气?哮： 呼吸 急 促， 喉中 有痰 鸣 声， 时发 时 止 宿 痰 内 伏 ，复 感外 邪（四）咳 嗽咳有声无痰；嗽有痰无声； “五脏六腑皆令人咳， 非独肺也” 实证咳声重浊虚证咳声无力，声低气怯咳嗽咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚咳声不扬， 痰稠而黄热证燥咳干咳无力， 痰少而粘 湿痰咳嗽痰 白量多而易咳顿咳阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐 实热 声大 、势 猛、 黄绿 苦水虚

18、 寒 声小 、势 缓、清 水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 实热呃声频作、声高有力 虚寒呃声低沉、气弱无力（七）嗳气 食滞胃脘嗳气酸腐， 肝气犯胃嗳气频作与情绪相关 脾 胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力（八）太息：又称叹息 肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越 ，久病突发喷嚏为阳气回复 之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利 , 痰湿内停（十一）肠鸣：第二节 嗅 气 味一、病体之气（一）口气 秽臭 胃热酸臭气 - 胃有宿食腐臭 - 牙疳或内痈（二）汗气 汗出腥膻 - 湿热久蕴汗出臭秽 - 热毒内盛 腋下汗气膻臊 - 狐臭二、病室气味尿臊味水肿晚期 烂苹果味消渴病第三节问诊十问歌（明 张景岳）一

19、问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热 寒怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦 热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热 常见的寒热症状有四个证型（一）恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证?机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热 （二）但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分?实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）?虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒

20、只发热不怕冷， 见于里热证， 根据发热的特点分为三种 类型：但热不寒壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口 渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高 阳明潮热：湿温潮热：阴虚潮热：（四）寒热往来 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里 少阳病：寒热往来无定时 外感病达半表半里阶段 疟疾：寒热往来，发有定时邪伏膜原，定时而发二、问汗 概念 “汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义：诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。 （一）表证辨汗?表证有汗外感风邪（中风证）?表证无汗外感寒邪（伤寒证）?表证无汗外感寒邪（伤寒证）（二）里证辨汗?自

21、汗： 气虚或阳虚?盗汗： 阴虚或气阴两虚?大汗： 里热证 亡阳证?战汗： 邪正相争之转折点?黄汗： 湿热交争 三、问疼痛 病机 实邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养； “不荣则痛”（一）问 疼 痛 性 质 胀痛痛而有胀感，多为气滞 刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致 冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致 绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机 隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致 重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致 空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养，多与肝有关 酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因

22、湿邪侵袭或因肾虚1、头痛从部位分）两侧头痛少阳经 巅顶痛厥阴经头痛的部位与经络的关系： 头痛连项太阳经 前额痛阳明经2、胸 痛（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝四、问头身胸腹不适（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳 肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细 数五、问耳目（一）问耳 1、耳鸣： 实证突发、声大，按之不减；肝胆火炎 虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋：“精脱者耳聋” 实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞 虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听：年老肾之精气虚衰（二）问目微痛并感干涩1、目痛：红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等 阴虚火旺

23、2、目眩：眩晕症3、目昏视物不清（视力减退）雀盲每至黄昏视物不见歧视视一为二七、问饮食口味一）口渴与饮水：1、口不渴：多见于寒证、湿证阳明经证2、口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮伴小便量多，体渐瘦消渴病3、口渴不多饮： 阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、 热入营血证 渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃渴但欲漱水不咽： 内有瘀血（二）食欲与食量：1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、厌食：食积“伤食必恶食”厌油腻湿热妊妇胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴不足5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝（ 三）问口味1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热

24、蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮六、问睡眠（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安” （二）嗜睡：气虚 痰湿 阳衰 饭后易困气虚，阳虚易困倦，体胖脘痞痰湿困脾 精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰 八、 问 二 便（一）问大便1、便次异常 （1）便秘秘结不通或排便时间延长 热秘：热伤津液 冷秘：阳虚阴寒凝滞 气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润 （2）泄泻脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运

25、 五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄：饮食不洁，湿热内 蕴2、便质异常 完谷不化大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损 问大便3、排便感异常 肛门灼热大肠湿热 里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞 排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减滑泻肾阳虚衰湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽 肛门气坠：脾虚中气下陷 （二）问小便 1、尿量异常： （1）尿量增多 虚寒证气不化津 （2）尿量减少 里热证热盛伤津 2、尿次异常（1）小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不

26、足：量多色清，夜间尤甚 （2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司诊消渴证肾虚水肿病肺、脾、肾功能失常实证：瘀血、结石阻塞第四节二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法） ：2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊 寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口 寸口诊法原理 寸关尺的定位?1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 ?2、再定寸、尺： 寸口与脏腑相配上部、中部、下部 、诊脉的部位和方法、寸口诊法： ” “脉口”关前为寸 关后为尺左手 心（君火） 肝（木） 肾（水）右手肺（金）脾（土）肾（相火）阴、血、精 阳、气左为心肝肾，右为肺脾命脉诊的方法和注

27、意事项?1、平息和体位? 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动 闰以太息， 命曰平人”? 体位： 坐位 卧位? 与心脏等高?2、诊脉时间：平旦（清晨）为佳，安静 诊脉方法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用 拇指定关法1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、推法、总按、单按总按 单按（二）平 脉 平脉既正常脉象的特点1、胃：脉来从容、和缓、流利 “脉弱以滑是有胃气” “胃少为病” “无 胃为死” 素问 ?玉机真脏篇2、神：应指有力，节律整齐 “按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有 神之至。”3、根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此

28、之流，何忧殒灭。”脉经四、常见脉象及临床意义1、浮脉 【脉象特征】轻取即得，重按反减 【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越） 脉理： 1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮 2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。 “三秋得之应无恙，久 病逢之确可惊”二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根2、沉脉 【脉象特征】轻取不应，重按始得 举之不足，按之有余 【临床意义】里证 常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水 性沉潜，积滞则阳气伏郁）沉而无力里虚：阳气虚不能升举3、迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足 4 至（一分钟不满 60

29、次） 【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证1） 主寒证有力为实寒；无力为虚寒 实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通 虚寒：阳气虚弱失于温运 2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞 多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤 寒、脑膜炎等）四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主 热之证治、不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟 矣。” 伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者， , 可攻里也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。 以免误诊”4、数脉【脉象特征】脉来急促，一息 56 至 【临床意义】主热证，亦主虚证 1）主热证因热迫血妄行

30、，故脉数、凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉2）主虚证精血耗损， 元气亏虚， 脉来虚数。多见于虚劳日久之人5、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰 【临床意义】主热甚（气分热甚）里热内盛，气盛血涌故脉来洪 、洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必 伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之” 亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之 兆。 凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重 证候。 、细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损

31、；主湿侵1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力凡久病气血亏耗， 年迈体弱， 失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等， 可见到细脉 脉诀刊误：“主血少气衰” 伤寒论：“手足厥冷，脉细欲绝 者，当归四逆汤主之”脉的宽度分类 细脉 2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可 见到细脉 金匮要略：“太阳病关节疼痛而 烦，脉沉细者，此名湿痹” 诊宗三昧“湿痹脚软， 自汗失精，皆有细脉”9、虚脉 【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称 【临床意义】主虚证血虚不能充盈， 气虚不敛而外张可见于久病虚劳、 伤暑气阴两伤等 诊 家枢要：

32、“虚，气血俱虚之诊也， 为暑，为虚烦多汗， 为恍惚多惊” 三指禅： “多因伤暑毒，亦或血虚空”10、实脉【脉象特征】应指幅幅，举按皆然、是一切有力脉的总称 【临床意义】主实证邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实 凡邪气有余， 阳热内郁所致高热谵语， 腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等， 皆可见实脉 , ”11、滑脉【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑 诊家正眼“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义” 脉经“与 数脉相似”【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证 1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如 粒而现滑象 素问 脉要精微论“滑为阴气有余也”2）主食滞：宿食化热

33、，气实血涌 金匮要略“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤” 3）主实热：正盛邪实，气血涌盛伤寒论“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之” 脉流利度分类 滑脉1）主妇人的孕脉：气血充盛景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕” 脉诀“尺脉滑利，妊娠 可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别”2）见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆”12、涩脉【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹【临床意义】主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀1）涩而无力伤精、血少 多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎金匮要略“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”

34、 诊家枢要“涩， 为少血，为无汗，为血痹痛，为伤精”脉流利度分类 涩脉 2）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血）气、血、食、痰阻碍脉道，脉行 不畅金匮要略“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有宿食” 主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经 闭，及附件包块、陈旧性宫 外孕包块等，可见之素问 脉要精微论“涩则心痛”15、弦脉【脉象特征】：端直以长，如按琴弦【临床意义】：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等弦为肝脉，为气机不畅之象凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉伤寒论“脉弦者，必两胁拘急”金匮要略“脉沉而弦者， 悬饮内痛”“咳家其脉弦， 为有水，十枣汤主之” “疟脉自弦” 内经“阳弦头痛，阴弦腹痛”16

35、、芤脉【脉象特征】浮大中空，如按葱管 【临床意义】失血 脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散 金匮要略“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精” 景岳全书“芤脉为孤阳脱阴之候，为失血脱血，为气无所归，为阳无 所附”17、紧脉【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索【临床意义】主寒证、痛证、宿食寒主收引，脉管内缩故紧 多见于寒邪内侵引起的伤寒发热， 头痛咳嗽 腹痛或胀满， 呕吐泻利， 阴 疝痃癖等 脉诀刊误“紧为寒为痛” 金匮要略“紧脉如转索无常者，有 宿食也” “紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”18、缓脉【脉象特征】一息四至，来去有怠 有二种意义1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉2）脉管纵使缓

36、，脉来懈怠脉经“去来亦迟， 小快于迟”主病：多由脾虚，或湿邪困阻19、革脉【脉象特征】中空外坚，如按鼓皮 濒湖脉学“芤脉，弦而芤，如按鼓皮” 医学实在易“革脉外强” 徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急”【临床意义】亡血、失精、半产、漏下等、革为精气内虚，气无所恋而浮越 于外所致 金匮要略“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”伤寒论“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名 为革”再生障碍性贫血常此类脉， 脉形阔大，按之中空，为高度贫血征象。 此外， 肿瘤，肝硬化等亦可见之。芤脉与革脉的比较二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附 芤脉：皮软而中空，主失血或失血先兆 革脉：皮硬而中空，主精亏虚 寒21、弱脉【脉象特征】极软而沉细 主病：主阳气虚衰或气血俱虚 阳虚不能温运，鼓动无力 多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷22、濡脉【脉象特征】浮而细软，如絮浮水 【临床意义】：主诸虚，又主湿 凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡 诊家枢要：“濡，为气血俱 足之候，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹” 略谈色脉诊： “濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡脉主湿邪，所以凡