09 诊断学 胸肺检查 课件

1、1 诊断学胸部 2 胸部概述 范围：胸部指颈部以下 和 腹 部 以 上 的 区 域 。 胸廓组成：由12个胸椎 和12对肋骨、锁骨及胸 骨组成。其前部较短， 背部稍长。 胸部检查的内容：包括 胸廓外形、胸壁、乳房、 胸壁血管、纵隔、支气 管、肺、胸膜、心脏和 淋巴结等。 3 其他的临床常用方法其他的临床常用方法 X线检查：常规线检查：常规X线线 CT 肺功能肺功能 纤支镜纤支镜 胸腔镜胸腔镜 血气分析血气分析 病原学病原学 细胞学与组织学细胞学与组织学 生化检查生化检查 4 检查方法 准备工作准备工作：室温适宜、光线充足、暴 露全部胸廓。 w顺序顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部 和两侧胸

2、部，然后再检查背部。 w体位：体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。 5 常规的检查方法常规的检查方法 视诊（视诊（inspection） 触诊触诊(palpation) 叩诊叩诊(percussion) 听诊听诊(auscultation) 6 胸部的体表标志胸部的体表标志 自然标志和人为划线自然标志和人为划线 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 异常体征的部位和范围异常体征的部位和范围 明确反映和记录脏器各部分的异常变化明确反映和记录脏器各部分的异常变化 在体表的投影在体表的投影 7 第一节 胸部的体表标志 骨骼标志骨骼标志： 胸骨上切迹sup、 胸骨柄、 胸骨角、

3、腹上角、 剑突、 肋骨、 肋间隙。 图11 8 前胸壁前胸壁 胸骨胸骨: 胸骨上欠迹胸骨上欠迹 胸骨柄胸骨柄 胸骨体胸骨体 剑突剑突 胸骨角胸骨角: 最重要的标志最重要的标志 第二肋软骨第二肋软骨 气管分叉气管分叉 T4（5）胸椎）胸椎 主动脉弓主动脉弓 腹上角：腹上角：70110度度 肋骨肋骨(肋软骨肋软骨) 肋间隙肋间隙 9 后胸壁后胸壁 脊柱棘突脊柱棘突(C7棘突棘突) 肩胛骨肩胛骨 肩胛下角肩胛下角: 第第7肋间肋间 肋脊角肋脊角 10 胸部的体表标志 肋脊角 肩胛骨 脊柱棘突 11 胸部的体表标志 垂直线标志垂直线标志 前正中线、锁骨中线 胸骨线、胸骨旁线 腋前线、腋后线、腋中线 肩

4、胛线、后正中线 12 前胸前胸: 前正中线前正中线 锁骨中线锁骨中线 胸骨线胸骨线 胸骨旁线胸骨旁线 13 侧胸侧胸: 腋窝腋窝 腋前线腋前线 腋中线腋中线 腋后线腋后线 14 后面后面 后正中线后正中线 肩胛下角线肩胛下角线 15 胸部的体表标志 自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨 上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。 16 胸部的体表标志 肩胛间区 肩胛上区 肩胛下区 17 细支气管细支气管 18 19 胸部的体表标志 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、 肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置， 了解其投影的部位，对肺部疾病的定位 诊断具有

5、重要的意义。 20 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影) 肺尖肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘锁骨上缘3cm 肺上界肺上界: 肺外侧界肺外侧界: 侧胸壁内部侧胸壁内部 肺内侧界肺内侧界:(前缘前缘) 心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界 21 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影) 肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末) 前胸部前胸部: 6 肋骨肋骨 锁骨中线锁骨中线: 第第6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线: 第第8肋间隙肋间隙 肩胛线肩胛线: 第第10肋骨肋骨 后正中线后正中线: 11棘突水平棘突水平 22 正面观 23 斜裂与水平裂位置斜裂与水平裂位置 斜裂斜裂: (后正中线后正中

6、线) T3-腋后线腋后线-第第6肋软骨肋软骨 (第第4肋骨肋骨) 水平裂水平裂 水平平行水平平行-第第3肋间隙肋间隙 壁层胸膜与脏层胸膜壁层胸膜与脏层胸膜 肋膈窦肋膈窦: 23 肋间肋间 24 侧面观 25 26 后面观 27 肺叶与肺叶与 叶间裂的叶间裂的 体表投影体表投影 28 膜胸膜胸：覆盖在 肺表面的胸膜 称为脏层胸膜， 覆盖在胸廓内 面、膈上面及 纵隔的胸膜称 为壁层胸膜。 29 第二节 胸壁、 胸廓和乳房 30 胸壁胸壁(chest wall)(chest wall) 除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌 发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上 而下；下

7、腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮下气肿（subcutaneous emphysema） 以手按压皮下气肿的皮肤， 引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或 握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。 31 胸廓 32 正常胸廓 成年人胸廓的前后径较左右径为短，两 者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形 见下图。 33 异常胸廓 扁平胸扁平胸 （flat chest） 为胸廓呈扁平状， 其前后径不及左右径的一半。图示如下： 34 异常胸廓 桶状胸桶状胸 （barrel chest） 为胸廓前后 径增加，有时与左右径几乎相等，甚

8、或超 过左右径，故呈圆桶状。如下图： 35 异常胸廓 佝偻病胸佝偻病胸（rachitic chest） 为佝 偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。 举例漏斗胸与鸡胸如下： 36 胸廓的异常形态胸廓的异常形态:佝偻病胸佝偻病胸 鸡胸鸡胸 （pigeon chest） 佝偻病串珠佝偻病串珠 （rachitic rosaryrachitic rosary） 肋膈沟肋膈沟 （ Harrisons grooveHarrisons groove） 37 异常胸廓 胸廓一侧变形胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量 胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气 肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、 肺纤维化、广泛胸膜粘连

9、和肥厚等。 胸廓局部隆起胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包 大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等， 还见于肋软骨炎和肋骨骨折。 脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后 凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙 增宽或变窄。常见于脊柱结核。 38 胸廓的异常形态胸廓的异常形态 脊柱畸形引起的脊柱畸形引起的 胸廓改变胸廓改变 39 乳 房（breastbreast） 视诊视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回 缩、腋窝和锁骨上窝。 除检查乳房外，还应检查引流乳房部位 的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先 作视诊，然后再作触诊。 40 乳 房（breastbreast） 触诊触诊：硬度和弹性、压痛、包块

10、（部位、 大小、外形、硬度、压痛、活动度） 41 乳 房（breastbreast） 乳房的常见病变乳房的常见病变 1、急性乳腺炎、急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一 侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发 热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女， 但亦见于青年女性和男子。 2、乳腺肿瘤、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，乳腺癌一般无 炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤 呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女， 晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软， 界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、 乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱， 如使用雌激素、肾上

11、腺皮质功能亢进及肝硬化等。 42 肺和胸膜（ lung and lung and pleurapleura） 视诊视诊 （一）呼吸运动（一）呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间 肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸 运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张 和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌 运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较 大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以 肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。 43 上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称 为吸气性呼吸困难。 下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用 力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称 为呼气性呼吸困难。 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病

12、因而不同， 常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。 三凹征三凹征 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入 肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高， 从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向 内凹陷，称三凹征。 44 （二）呼吸频率（二）呼吸频率(frequency)(frequency) 正常成人静息状态下，呼吸为1618次/分呼 吸与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变 如下： 45 （三）呼吸节律（三）呼吸节律(rhythm)(rhythm) 正常成人静息状态下，呼吸的节律基本 上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改 变如下: 46 常见异常呼吸类型的病因和特点 类型特点病因 呼吸停止

13、呼吸消失心脏停博 biots呼吸 规则呼吸后出现长周期 呼吸停止又开始呼吸 颅内压增高，药物引起 的呼吸抑制大脑损害 （通常于延髓水平） cheyne- stokes呼吸 不规则呼吸呈周期性， 呼吸频率和深度逐渐增 加和逐渐减少以致呼吸 暂停相交替出现 药物引起的呼吸抑制， 充血性心力衰竭，大脑 损伤（通常于脑皮质水 平） kussmaul呼 吸 呼吸深快代谢性酸中毒 47 触触 诊诊 （一）胸廓的扩张度（一）胸廓的扩张度 thoracic expansionthoracic expansion 即呼吸 时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该 处胸廓呼吸时动度较大。 前胸廓扩张度的测定

14、检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位， 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。 48 一侧受限一侧受限: 胸腔积液胸腔积液 气胸气胸 肺不张肺不张 49 （二）语音震颤（二）语音震颤vocal vocal fremitusfremitus 产生产生 为被检查者发 出语音时，声波起于 喉部，沿气管、支气 管及肺泡，传到胸壁 所引起共鸣的振动， 可由检查者的手触及。 检查手法检查手法如右图: 50 语音震颤语音震颤 机理机理: 声带振动声带振动(声音声音) -气道气道- 肺肺 - 胸壁胸壁 -手感手感 方法方法: yi 声声 手掌尺侧感觉手掌尺

15、侧感觉 胸壁对称部位胸壁对称部位 判断判断: 增强增强 减弱减弱 51 语音震颤语音震颤vocal fremitusvocal fremitus 语音震颤的强弱 主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁 的传导是否良好而定。 正常人语音震颤的强度受发音的强弱， 音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁 距离的差异等因素的影响。 52 语音震颤的减弱或消失 主要见于： 肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿 53 语音震颤vocal fremitusvocal fremitus 语音震颤增强，主要见于： 肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导 良好，如大叶性

16、肺炎实变期、肺梗塞等 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生 共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁 粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增 强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。 54 （三）胸膜摩擦感（pleural pleural friction fremitusfriction fremitus） 胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉 着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏 层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉 到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能 在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。 当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的 气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，

17、 应与胸膜摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽 后而消失，而后者则否。 55 叩诊 （一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。 叩诊时应左右、上下、 内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。 方法如右图所示： 56 （二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大 和水肿等，均可使叩诊音变浊。 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。 肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度 震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊 较难得出准确的结果。 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音 的传播。 肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均 可影响叩诊

18、音。 57 （三）叩诊音的分类 清 音、鼓音、过清音、浊 音、实音。请观右片： （四）正常叩诊音 Traubes鼓音区 左侧腋前线下方有胃泡 的存在，故叩诊呈鼓音。 58 肺界的叩诊 59 正常人肺尖的宽度约为5CM，又称 Kronig峡。肺上界变峡或叩诊浊音，常见于 肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。 肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气 肿的病人。 正常人肺下界的移动范围为68CM。肺 下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺 气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化 等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、 积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动 度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动

19、 度消失。 60 （五）胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、 实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提 示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、 范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部 表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的 小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现 叩诊音的改变。 61 肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性 病变；使胸膜增厚的病变叩诊均为浊音或实 音。 肺张力减弱而含气量增多时，叩呈过清音； 肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈鼓音； 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下， 如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等， 局部叩诊时可呈

20、现一种兼有浊音和鼓音特点 的混合性叩诊音，为浊鼓音。 空翁音 当肺内空洞巨大，位置表浅且腔 壁光滑或张力性气胸的患者，叩 诊时局部虽呈鼓音但因具有金属 性回响，有称空翁音。 62 胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的 下部尤为明显，多呈实音。 Damoiseau曲线 三角 浊鼓 音区 Garland 三角浊音区 Grocco 63 听诊 肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊 的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查 前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左 右对称的部位进行对比。 64 听诊AuscultationAuscultation （一）正常呼吸音normal breath sound

21、snormal breath sounds 1、气管呼吸音tracheal breath sound tracheal breath sound 2、支气管呼吸音bronchial breath bronchial breath sound sound 3、支气管肺泡呼吸音bronchovesicular bronchovesicular sound sound 4、肺泡呼吸音vesicular breath sound vesicular breath sound 65 4种正常呼吸音特征的比较 特征气管呼吸 音 支气管呼 吸音 支气管肺 泡呼吸音 肺泡呼吸 音 强度极响亮响亮中等柔和 音调

22、极高高中等低 吸:呼1：11：31：13：1 性质粗糙管样沙沙声， 但管样 轻柔的沙 沙声 正常听诊 区域 胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺 野 66 异常呼吸音 （一）异常肺泡呼吸音 1、肺泡呼吸音减弱或消失decrease or absence decrease or absence 2、肺泡呼吸音增强increase increase 3、呼气音延长prolongation of expiration prolongation of expiration Narrowing of the lower respiratory tract, Narrowing of the lower res

23、piratory tract, seen in asthma, or by loss of elasticity seen in asthma, or by loss of elasticity of the lung as in emphysema. of the lung as in emphysema. 4、断续性呼吸音Cogwheel breathing sound Cogwheel breathing sound 5、粗糙性呼吸音 67 异常呼吸音 （二）异常支气管呼吸音tubular breath soundtubular breath sound the sounds are h

24、eard over the normal the sounds are heard over the normal lung area lung area 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音， 则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音， 可由下列因素引起： 1、肺组织实变consolidation of lung: consolidation of lung: 2、肺内大空腔large cavity of the lung large cavity of the lung 3、压迫性肺不张Compressed atelectassis Compressed atelectassis 68 异

25、常呼吸音 （三）异常支气管肺泡呼吸音 为在正常肺泡呼 吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。 其产生机理：为肺部实变区域较小且与正 常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并 被正常肺组织所覆盖之故。常见于肺结核、支 气管肺炎、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方 肺膨胀不全的区域听及。 69 啰音（ralesrales） 一、湿啰音（moist ralesmoist rales） 系由于吸气时气 体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、 黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。或 认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气 时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 湿啰音的特点 湿啰音为呼吸音以外的

26、附加音， 断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸 气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较 恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳 嗽后可减轻或消失。 70 湿啰音的分类 （一）按啰音的音响强度 1、响亮性湿啰音：啰音响亮，是由于周围 具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共 鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型 肺结核。 2、非响亮性湿啰音：声音较低，是由于病 变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中 声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。 71 （二）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡 1、粗湿啰音coarse ralescoarse rales ：又称大水泡音， 发生于气管、主支气

27、管或空洞部位，多出现 在吸气早期。 2、中湿啰音medium ralesmedium rales ：又称中水泡音， 发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的 中期。 3、细湿啰音fine ralesfine rales ：又称小水泡音， 发生于小支气管，多在吸气后期出现。 Velcro啰音 弥漫性肺间质纤维化患者吸气 后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似 撕开尼龙扣带时发出的声音。 72 4、捻发音：是一种极细而均匀一致的湿啰音。 多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻 搓一速头发时所发出的声音。此系由于细支 气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭， 当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高 音

28、调。高频率的细小爆裂音。 肺部局限性湿啰音 仅提示该处的局部病变， 如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底 湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支 气管肺炎等。如两肺野满布湿啰音，则多见 于急性肺水肿和严重支气管肺炎。 73 二、干啰音（rhonchi） 产生：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分 阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。 呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的 粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛； 管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋 巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。 特点 干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附 加音，音调较高，基音频率约30

29、0500Hz。持续 时间较长，吸气及呼气均可听及，但以呼气时明显， 干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间 内数量可明显增减。 74 干啰音的分类：根据音调的高低分 1、高调干啰音：又称哨笛音，音调高，其基音频 率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐 性。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小 的支气管或细支气管。 2、低调干啰音：又称鼾音，音调低，其基音频率 约为100200Hz，呈呻吟声或鼾音的性质，多发 生于气管或主支气管。 发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢 性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由 于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或

30、 肿瘤等。 75 76 语音共振（vocal resonancevocal resonance） 产生：的生产方式与语音震颤基本相同。嘱被检查 者用一般的声音强度重复发“Yi”长音，喉部发音产 生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊 器听及。 类型：根据听诊音的差异可分为以下几种： 1、支气管语音（bronchophonybronchophony） 2、胸语音(pectoriloquy)(pectoriloquy) 3、羊鸣音(egophony)(egophony) 4、耳语音(whispered)(whispered) 77 胸膜摩擦音(pleural friction rub)(pleural friction rub) 产生机理：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出 而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩 擦音。 特征：颇似用一手掩耳，以另一手指在其手 背上摩擦时所听到的声音。胸膜摩擦音通常 于