儿童感染的认识

1、儿童重症感染的认识儿童重症感染的认识 儿童医学中心儿童医学中心 90余年历史 病床400张 9个内科病区 独立的儿童 门诊、急诊 三湘第一儿科 儿科实验室 纤维支气管镜室 研究对象：PICU内392例重症儿童PCT水平增高患儿 1、降钙素原（、降钙素原（PCT） 临床治疗策略的临床治疗策略的 支持支持 反映感染的严重反映感染的严重 程度程度 对细菌感染有着对细菌感染有着 高的灵敏度和特异性高的灵敏度和特异性 改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症脓毒症 的诊断的诊断 快速地升高快速地升高 比比CRP更早释放更早释放 研究对象：研究对象：PICU1PICU17878例重症患儿例重症患儿 心力衰竭的心力

2、衰竭的ROCROC曲线曲线心衰患儿预后判断心衰患儿预后判断 祝益民祝益民. .正五聚体蛋白正五聚体蛋白3 3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值J.J.中华儿科杂志中华儿科杂志,2015,2015 祝益民祝益民. .正五聚体蛋白正五聚体蛋白3 3与脓毒症心血管功能障碍与脓毒症心血管功能障碍J.J.中国小儿急救学中国小儿急救学,2014,2014 PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子，在受损心 肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值 （PTX3、BNP、CKMB、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671）

3、 NT-proBNP对儿童ALI/ARDS的早期诊断价值 NT-proBNP与28天生存情况 （r=0.426）、与肺损伤评分 (r=0.369)、与PCIS（r=-0.300) 祝益民祝益民. .血浆血浆N N末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值JJ. .中华实用儿中华实用儿 科临床杂志科临床杂志,2013,2013 祝益民祝益民. .血管生成素血管生成素-Tie2-Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展信号通路与脓毒症关系的研究进展JJ. .国际儿科学杂志国际儿科学杂志,2015,2015 陈艳瑛陈艳瑛

4、( (导师祝益民导师祝益民).).血管生成素血管生成素2 2在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文 1.中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115 2.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.2012;25(15):1839-1842 杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生

5、素杂志, 2010,35(7):529-535 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常 规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果。 G-菌菌 3326株 64.1 G+菌菌 1788株 34.4 其他细菌其他细菌 77株 1.5 周秀红, 张灵恩. 儿科医院感染现状和预防对策. 临床儿科杂志, 2003,21(8):473-475 2002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析，调查其致病菌 及药敏情况，并进行统计。 中华儿科

6、杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 儿童儿童HAP/VAPHAP/VAP常见病原菌常见病原菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA） 耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 （MRSA） 不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主） 早期早期 晚期晚期 卫生部全国细菌耐药监测网（卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）重症监护室来源主要致病菌）重症监护室来源主要致病菌 年份第一位第二位第三位 2009年 1鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡

7、萄球菌 2010年 2鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌 2011年 3鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌 1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告: ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489. 2.张丽,et al. 2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2012;22(2):34-38. 3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;28(12):905-909. 14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动

8、杆菌鲍氏不动杆菌近年耐药情况（Mahnarin数据） 儿童儿童HAP/VAPHAP/VAP常见病原菌耐药情况常见病原菌耐药情况 耐药率（%） 1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585. 2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502. 3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492. 14岁以下患

9、儿细菌感染铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌近年耐药情况（Mahnarin数据） 耐药率（%） 1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585. 2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502. 3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492. 杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报

10、告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-535 张剑, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究进展. 医学检验与临床, 2008,19(2):80-82 收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规 鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果，了解 我国14岁以下患儿细菌感染病原菌构成以及耐药情况。 细菌：抗菌药物 非细菌：病毒-抗病毒药物 非典型感染 SARS H1N1 EMRS 病毒感染：严重威胁儿童与人类健康病毒感染

11、：严重威胁儿童与人类健康 2005成功救治两例人禽流感患儿，获得湖南省科技进步二等奖 2009年获得湖南省科技进步三等奖 2008年出版国内第一本专著：手足口病防治指南 儿童是流感的高发人群以及 重症病例的高危人群 中华医学会呼吸学组制定的 专家共识（2015年版） 32 1卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版） 2 高占成，人感染禽流感防治手册M 是一种属于正粘病毒科的是一种属于正粘病毒科的 RNA 病毒病毒 目前已知的目前已知的3 3种流感病毒类型分别为：种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型甲型、乙型和丙型 血凝素血凝素 神经氨酸酶神经氨酸酶 M1蛋白蛋白 病毒病毒RNA =

12、=活性位点活性位点 34 中枢神经系 统 - 头痛 鼻咽 部 -流涕 -鼻塞 -咽喉 痛 全身性症状 - 发热(通常为 高热) 肌肉 - （极度） 疲乏 关节 痛 呼吸系 统 - 咳嗽 胃部 - 呕 吐 35 流感对儿童的影响流感对儿童的影响 36 一般表现为轻型流感 多突然起病 流感样症状：发热，体温可达39-40， 畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛， 肌痛等 少部分出现腹泻和呕吐等消化道 症状 婴幼儿流感的症状往往不典型 临床表现临床表现 38 血常规检查 流感实验流感实验 室检查室检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 血常规：白细胞总数正常或减 少，淋巴细胞计数及比率增高

13、 C-反应蛋白(CRP)可正常或轻度 增高 重症中性比例增高，实际为淋 巴细胞减少，越明显往往病情 越严重 特点：仅能作为早期辅助判定， 混合细菌感染时容易误判合并 细菌感染时，白细胞和中性粒 细胞总数增多 实验室检查实验室检查 其其 他他 并并 发发 症症 中中 枢枢 神神 经经 损损 害害 肾肾 脏脏 损损 害害 肌肌 肉肉 损损 害害 肝肝 脏脏 功功 能能 损损 害害 39 甲型H1N1流感重症病 例中，约有2/3的重症 病例出现肺炎，可双 肺同时受累，且多为 间质浸润及大叶实变 同时存在。其中约有 29%的患儿存在细菌 混合感染 流感患儿出现心肌 酶升高的比例占 62%，且以天门冬

14、氨酸氨基转移酶 (AST)、CK、乳酸 脱氢酶(LDH)升高为 主，部分患儿可有 CK-MB的升高 流感可合并 肝脏损害， 多表现为转 氨酶异常， 继发性硬化 性胆管炎是 比较少见的 并发症 肌炎和横纹 肌溶解症是 季节性流感 的并发症 肾脏并发症不多见， 重症病例可出现肌酐 水平增高，甚至溶血 尿毒综合征、急性肾 衰竭等 重症病例可出现 神经系统受累， 表现为脑炎、脑 膜炎、感染后脑 病、Reye综合 征、急性脊髓炎 等 流感病毒感染后 可引起免疫系统 紊乱，尤以CD4 比例下降明显， 还可能出现低钾 血症等电解质紊 乱 心心 肌肌 炎炎 与与 心心 肌肌 损损 害害 肺肺 炎炎 并发症并发

15、症 40 中度或重度流感样患儿中，三分之一会出现 严重并发症 40%发生严重并发症儿童在发病前没有任何 潜在疾病 2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示2： 1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-0505 41 “在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗， 合理使用对症治疗药物， 避免盲目或不恰当使用抗生素” 早 降低死亡率，降低并发症的发生率， 缩短病程，减轻流感病情严重程度，

16、 降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源 治疗原则治疗原则 42 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂 M2离子通道阻滞剂离子通道阻滞剂 口服奥司他韦口服奥司他韦： 颗粒剂颗粒剂和胶囊剂 FDA批准用于1 1岁岁以上儿童治 疗和预防，年龄1414天天患儿 仅用于治疗 吸入扎那米韦吸入扎那米韦： 7 7岁岁儿童治疗，5 5岁岁预防 帕拉米韦氯化钠注射液帕拉米韦氯化钠注射液 用于成人或重症病例 金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗 推荐使用推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有 发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状 态以及流感病情严

17、重程度，都应当在发病48h内给予治疗。（2） 实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免 疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用 抗病毒药物治疗。 考虑使用考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病 48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；（2） 临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病 48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危 险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考 虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续48h的患儿也 可以从抗病毒治疗中获益。 43 重症病例 的治疗 治疗原则：治疗原则：积极

18、治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持 1.呼吸支持 氧疗，无创通气或机械通气 2.循环支持 重视早期液体复苏 应用血管活性药物及正性肌力药物 3.肾脏支持 合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用 持续的血液滤过或间断血液透析治疗 4.其他支持治疗 重视营养支持，纠正内环境紊乱；出现其 他脏器功能损害时，给予相应的支持治疗 5.糖皮质激素治疗 目前尚无循证医学依据，谨慎、小剂量使用 药物：甲泼尼龙1-2mg/（Kgd）或氢化可的 松5-10mg /（Kgd）静脉滴注 重症病例的治疗重症病例的治疗 Diagnostic Performance of the Lab-score in Predicting S