工程施工安全监督管理资料格式参考样本

1、附件2:黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理资料格式参考样本（2015年）（参考样本）编号： xxxx（年）xx (月) xx x(序号) 工程施工安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建 档 日 期存档日期：XXX建设安全监督管理xx（站） 编号： 安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工

2、合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 安全监督登记表 编号： 工程概况工程名称（XXX工程项目X标段）工程地点市、 县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工

3、程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准化创建目标（合格、优良）新建 改扩建 其他勘察单位单位全称项目负责人设计单位单位全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联系电话监理单位单位全称项目总监姓名联系电话注册证书号安全监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称公司安全管理负责人联系电话安全考核证号项目负责人姓 名联系电话注册证号安全考核证号现场专职安全管理人员姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称XX号楼工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、km）工程总

4、造价 万元结构/层次（结构/ XXX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称2分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称3分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话劳务分包单位单位名称1安全生产许可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全生产许可证有效期现场负责人联系电话 编号： 施工安全监督告知书 安告字 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（ 建设单位名称）：你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

5、项目安全监督申请及相关资料已收到，经查验，所提交资料符合相关规定。我xx将在你单位取得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、施工、监理等单位及相关人员参加的施工安全监督告知会议，并确定对该项目开展施工安全监督工作起始时间。经办人：联系电话： （监督机构章） 年 月 日签收人： 年 月 日联系电话： 现场检查笔录 编号： 企业名称安全生产许可证编号企业地址安全生产许可证有效期项目负责人姓名联系电话现场检查记录情况（现场勘察示意图或照片可另附）建设单位：监理单位：工程地址：工程名称：检查单位：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查人（执法证号）：施工企业项目负责人（签字）：年 月 日总监理工

6、程师（签字）：建设单位项目负责人（签字）：年 月 日注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 安全隐患整改通知书改正字第 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）：经查，你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目存在下列安全隐患： 请你单位接到本通知后，立即组织全面检查和整改，并于 年 月 日前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将安全隐患整改完成报告书及整改佐证材料报送安全监督机构。逾期未整改或整改不合格的，将依法予以行政处罚。监督人员： 执法证号：（监督机构章）年 月 日施工单位签收人： 电话： 职务： 监理单位

7、签收人： 电话： 职务： 建设单位签收人： 电话： 职务： 本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 安全隐患整改完成情况报告书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：根据你单位xxxx年xx月xx日签发的安全隐患限期整改通知书xxx号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将安全隐患整改完成情况报告书及整改佐证材料报上。整改情况简述：施工单位 ： （公章） 项目负责人（签字）： 监理单位: （公章） 总 监 理 工 程 师（签字）： 建设单

8、位： (公章) 项目负责人（签字）： 年 月 日注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。 编号： 安全隐患停工整改通知书改正字第 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）：你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，经检查存在下列较大安全生产隐患： 。现责令你单位暂时停止xxxxxxxxxxxx（部位）的施工，并立即进行整改。在此期间你单位应采取有效措施，防止发生生产安全事故。整改完毕后，将恢复施工申请书及整改

9、报告报我单位，接到我单位签发的恢复施工通知书后方可允许施工。监督人员： （监督机构章） 年 月 日建设单位签收人： 电话： 职务： 监理单位签收人： 电话： 职务： 施工单位签收人： 电话： 职务： 本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 恢复施工申请书 xxxxxxxxxxxx（监督机构）：根据你单位xxxx年xx月xx日签发的xxx号安全隐患停工整改通知书的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx工程项目存在的xxxxxx xxxxxx较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况报告书），并通过建设、监理单位验收合

10、格，现申请恢复施工。附：整改完成情况报告书及整改佐证材料。施工单位 ： （公章） 项目负责人（签字）： 监理单位: （公章） 总 监 理 工 程 师（签字）： 建设单位： (公章) 项目负责人（签字）： 年 月 日注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成情况。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。 编号： 恢复施工通知书 复工字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (施工单位)：你单位xxxx年xx月xx日报送的 xxxxxxxxxxxx工程恢复施工申请书收悉，经查验后，现提出如下意见： 同意该工程自x

11、xxx年xx月xx日起恢复施工。 监督人员： （监督机构章） 年 月 日建设单位签收人： 职务： 日期： 监理单位签收人： 职务： 日期： 施工单位签收人： 职务： 日期： 注：1、本通知一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。 编号： 中止施工安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已施工到 xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx（工程形象），该项目因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，拟于 xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施

12、工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附中止施工期间安全保障措施方案相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。建设单位项目负责人（签字）：联系电话： （建设单位公章） 年 月 日施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）：（施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。 2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的中止施工期间安全保障措施书面材料。 编号： 中止施工安全监督告知书安告字 号 xxxxxxxxxxx

13、xxxxxxxxxxxxx（建设单位名称）：你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目中止施工安全监督申请书及相关资料已收到，所提交资料符合有关规定，同意中止施工，现将项目中止施工期间相关事项告知如下：一、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对该项目施工安全监督。二、在中止施工期间，你单位应会同施工、监理单位严格落实安全保障措施、安全责任，避免发生生产安全事故。三、该工程恢复施工前5个工作日，向我单位提出恢复安全监督申请，同时提交工程现场安全设施、设备验收合格报告。监督人员： （监督机构章） 年 月 日签收人： 日期：编号： 恢复施工安全监督申请书xxxxxx

14、xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，工程形象为xxxxxxx 该项目因 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 原因，于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于xxxx年xx月xx日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。附：工程施工复工条件验收报告。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人签字： 联系电话： 编号： 恢复施工安全监督告知书 安告字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

15、xx（建设单位名称）：你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项目恢复施工安全监督申请书及相关资料已收到。经查验，符合恢复施工条件，自xxxx年xx月xx日起我单位将恢复对该工程项目施工安全监督工作。监督人员： （监督机构章） 年 月 日签收人： 日期：联系电话： 编号： 终止施工安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构） ：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目现已终止施工。施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单

16、位项目负责人（签字）： 联系电话： 施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： （施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 编号： 终止施工安全监督告知书 安告字 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位）：你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目终止施工安全监督申请书已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自xxxx年xx月xx日xx时起，我单位终止对该项目的施工安全监督工作。监督人员： （监督机构章） 年 月 日签收人：联系电话： 日期：编号： 工程项目安全生产标准化考评申请书 xxxxxxx

17、xxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。该项目安全生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格）。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。 施工单位项目负责人：施工单位安全负责人： （施工单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人： （建设单位公章）年 月 日总监理工程师： （监理单位公章） 年 月 日 注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。2

18、、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查的记录及整改情况 。 编号： 工程项目安全生产标准化考评结果告知书 安告字 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）：你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全生产标准化考评申请材料已收到。按照住建部安全生产标准化考评相关规定，结合我单位对该项目日常安全监督抽查情况，该项目安全生产标准化考评结果为：xx（优良、合格、不合格）考评结果为不合格的主要原因及主要责任单位：1、 2、 3、 上述问题按照有关要求，立即进行整改。附表：建筑施工项目基本情况表

19、（监督机构公章） 年 月 日签收人： 日期：附表建筑施工项目基本情况表工程项目名称工程项目地址施工总承包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工单位主要负责人安全生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师工程施工现场平面布置示意图 编号： 工程名称注：1示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3示意图应尽量采用Corel

20、DRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢

21、结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安

22、全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。单点集中荷载700kg的承重支撑

23、系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100kN的起重吊装工程。起重量300kN的起重设备安装工程。安装高度200m的内爬起重设备的拆除工程。脚手架工程搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m附着式整体和分片提升脚手架。架体高度20m的悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墙安装工程。跨度36m的钢结构安

24、装工程。跨度60m的网架和索模结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。安全文明施工费投入计划表 工程名称施工单位费用总额序号费用名称单位数量金额（万元）投入时间合计注：1费用总额为招投标确定的金额。 2明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表 工程名称序号自查（查验）项目自查（查验）内容自查（查验）情况1现场封闭围挡：连续无破损、缺断，

25、硬质材料，干净，整齐，高度1.8、2.5m。围墙外侧2m内硬化和绿化处理。大门：铁质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。2施工场地地面：平整，不积水，不扬尘。道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。3宣传公示按要求设置“五牌一图”。危险部位悬挂警示标志。悬挂安全文明宣教图文。4现场布置按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。5临时设施生

26、活区、办公区与作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。施工单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日监理单位意见总监理工程师（签字）：（单位公章）年 月 日建设单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日注：本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件的自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用。危险性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表工程名称结构形式项目负责人联系电话建筑高度编制人联系电话技术职称方案名称总包单位安

27、全部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位设备部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位质量部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位技术部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位技术负责人审核意见：签字（章）： 年 月 日监理单位总 监审核意见：签字（章）： 年 月 日注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。施工现场重大危险源识别汇总表 工程名称： 施工单位： 编号重大危险源名称、场所风险等级控制措施要求编制人： 项目负责人： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场重大危险源控制措施表工程名称： 施工

28、单位： 危险源名称可能导致事故类别及危险程度风险等级危险源出现的场所和部位危险源的控制措施编制人： 项目负责人： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场超过一定规模危险性较大的分部分项工程专家论证报告工程名称： 施工单位： 危险性较大的分部分项工程名称总包项目经理联系电话分包单位分包项目经理联系电话评审专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：（本页不够可附页）专家（签字） 年 月 日专家论证结果： 年 月 日注：专项施工方案经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项施工方案并进行审批，施工单位应按照修改后的专项施工方案施工。 编

29、号： XXXXXX项目安全生产标准化考评自评报告（封面）报告编制单位： 报告编制人： 编制日期： 施工单位项目负责人（签字）： 施工单位安全机构负责人（签字）： 建设单位项目负责人（签字）： （公章）监理单位总监理工程师（签字）： （公章） （施工单位公章） 年 月 日自评报告应包含内容：1、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录。2、项目依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行自评的过程及结果。3、建筑施工企业安全管理机构对项目安全生产标准化自评情况的检查情况。4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、

30、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）。5、项目发生生产安全责任事故情况。6、建设、监理单位对项目安全生产标准化自评材料的审核意见（审核意见应加盖审核单位公章）。7、其他内容。（参考样本）工程建设单位施工现场安全管理主要内业资料明细工程项目建设单位查验项目查验内容查验情况建设单位施工现场安全管理资料1、工程项目安全监督登记表。2、施工现场变配电站、变压器、地上地下管线及毗邻建筑物、构筑物示意图及资料移交单（如有）。3、建设工程施工许可证。4、夜间施工审批手续（如有）。5、施工合同。6、安全文明施工费用支付凭证。7、危险性较大的分部分项工程清单、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单8、组织工程项

31、目进行安全检查相关记录、复查记录。9、组织召开安全生产会议记录。10、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料。11、安全生产承诺书。12、其他内容资料。 注：本表可用于建设单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。（参考样本）工程监理单位施工现场安全管理主要内业资料明细工程项目监理单位查验项目查验内容查验情况监理单位施工现场安全管理资料1、监理合同。 2、监理规划、安全监理实施细则。3、安全监理专题会议记录。4、总、分包单位资质、安全生产许可证及管理人员资格证、特种作业人员资格证审核资料。5、施工起重机械安装/拆卸报审表。6、施工起重机械验收核查表、使用登记证明。7、监理通知单。 8、工作联系单。9、施工现场安全隐患通知书；相应隐患整改合格报告。10、工程中止施工告知书。11、工程恢复施工告知书。12、安全生产标准化考评各阶段监理打分表。13、施工组织设计、专项施工方案（专家论证报告）及工程项目应急救援预案报审、审核资料。14、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料 。 15、法人及总监理工程师安全生产承诺书。16、其他内容资料。注：本表可用于监理单位安全管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。（参考样本）工程施工单位施工现场安全管