妊娠期高血压护理查房(2)

1、妊娠期高血压护理查房时间:2013年7月23日主持人：徐丽姣地点：妇产科医生办公室记录人：刘萍参加人员：各临床科护士长12人、质量管理会成员5人、妇产科 护理人员9人、实习生2人。主题：妊娠期高血压护理查房查房形式：教学查房内容：妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的 5%-10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10-16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、 蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫 前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴 预后。病因可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋 养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮

2、细胞损伤、遗传因 素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫 前期发病的病因和机制。基本病变全身小动脉痉挛临床表现血压升高 水肿 蛋白尿.患者自觉症状抽搐、昏迷 分类1妊娠 期高血压 指妊娠20周以后首次出现血压140/90mmHg，但无蛋 白尿。产后12周视血压恢复正常。2先兆子痫1）轻度：妊娠20周 后出现血压140/90mmHg伴蛋白尿300mg/24h或1+试纸法。重度：收缩压160mmHg或舒张压IIOmmHg ;蛋白尿 2.0g/24h或2+试纸法；血肌酐106gol/L或较前升高；血小板 V100X109/L ;微血管溶血性贫血（乳酸脱氢酶升高）；肌酐 ALT 或AS

3、T水平升高；头痛或其他脑部或视觉症状；持续性上腹不 适。3子痫 在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷。临床常见为眼球 固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭。继而口角及面部肌 肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸直迅速发展成强烈抽搐。 抽搐时患者呼吸暂停，面色青紫，约1min抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，孕妇一深长的鼾音作深吸气而恢复呼吸。如抽搐 频繁且持续时间长，既可出现昏迷。此时孕妇因抽搐可出现窒 息、骨折、自伤。可有各种并发症如肺水肿急性心力衰竭、急 性肾功能不全脑疝、脑血管意外吸入性肺炎、胎盘早剥胎儿窘 迫、胎死宫内等严重并发症.4、妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前BP140/90mmHg，妊娠期

4、无明显加重；或妊娠 20周后首 次诊断高血压并持续到产后 12周。5、慢性高血压并发子痫前 期：慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿 300mg/24h;或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压 进一步身高或出现血小板减少 V100X109/L。治疗原则一、妊娠 期高血压： 原则为防止子痫的发生：休息、左侧卧位、饮食、药物二、子痫前期的治疗原则：1解痉、降压、镇静、合理扩容 及必要时利尿.2.适时终止妊娠（A先兆子痫孕妇经积极治疗 2448小时无明显好转者；B、子痫控制2小时；C、先兆子痫 孕妇，胎龄超过36周，经治疗明显好转或胎龄未满 36周，但 胎盘功能减退而胎儿已成熟者。吴小荣

5、护士长：欢迎各位来妇产科进行护理查房，今天我们查 房的内容时妊娠期高血压的护理下面请护士刘萍给大家介绍一 下病人的一般情况。刘萍护士：大家好，下面我给大家介绍一下病人的一般情况。评估（一般资料）患者，宋利春，女，35岁，已婚，汉族，宜章第九中学医疗费负担形式：新农合文化程度：高中文化职业：农民患者于2013年7月16日15时30分步行入院 停经30+1周， 发现血压增高1月。未诉头晕，眼花。入院诊断：1.子痫前期 重度2.G7P2宫内妊娠31+1周，头位， 单活胎查体：T 36.6 C P 98 次/分 R 20 次/分 BP 168/107mmHg.血糖 6.4mmol/l神志清楚，心肺听诊

6、无异常，双下肢浮肿（+）。专科检查：腹部隆起如孕月大小，宫高 24厘米，腹围108厘 米，无明显宫缩，胎心率160次/分，率齐，常规消毒后行阴道检查宫口开大0厘米，头先露Hs-4，骨盆外测量正常。B超提 示宫内单活胎（晚期妊娠），头位，胎盘I级。胎监NST （+）辅助检查：尿蛋白（+）白蛋白33.4 g/l谷丙转氨酶242U/L 谷草转氨酶 238U/L 总胆汁酸18umol/l尿酸465umol/l甘油 三酯3.38mmol/l肌红蛋白 156.1IU/mL B型RH阳性 乙肝 表面抗原阳性 心电图检查异常（STJ压低）入院后予监测血压及患者自觉症状，予硫酸镁静滴解痉降压利尿，促胎儿成熟等治

7、疗，及口服降压药。测Q4h血压。护理问题仁潜在并发症子痫、HELLP综合征2有窒息或受伤的危险：与抽搐有关3体液过多：水肿：与下腔静脉受增大的子宫压迫，使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。3知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病相关知识4有受伤的危险（胎儿）：与妊高征、胎盘功能减退有关。5.有药物中毒的危险：与较长时间使用硫酸镁解痉降压有关。6焦虑:对环境不熟悉，担心高血压与其对母儿造成的危害有关7有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关8营养失调：低于机体需要量 与长期进食不足有关护理措施 潜在并发症（子痫）的护理措施1积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、 利尿等药物。2密切观察

8、生命体征的变化及患者主诉，如头痛、眼花、恶心、呕吐等。3尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通， 减少声、光刺激，限制亲友的控视。4治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。5.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，备好急救用物，如 压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。6完善术前准备，为终止妊娠做好准备。HELLP综合征的护理措施：1.卧床休息，尽量减少活动，防止自发性出血；病人皮肤黏膜 出现淤点、瘀斑时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤清 洁，忌用酒精和热水擦洗；2指导病人养成良好的卫生习惯，注意不要抠鼻孔；刷牙时姿势要正确，不要用硬毛刷用力刷，饭前饭后漱口

9、，防止口唇干 燥；3静脉注射或肌肉注射时，避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5min ；4.给予咼热量、咼蛋白、咼维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理， 忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴。5密切观察病情，重视患者主诉，如出现右上腹或上腹部疼痛、 恶心、呕吐等消化道症状。6.加强疾病知识宣教：多数孕产妇由于对此病认识不足导致不 能及时发现、诊断和治疗，以至于病情恶化。有药物中毒的危险的护理措施：1严格控制掌握用药方法及控制滴速，可采用静脉滴注或深部 肌内注射，静脉滴注以每小时1-1.5g为宜，24小时累积用量不 超过

10、20g.2.使用硫酸镁治疗时要明确其使用方法、毒性反应及注意事项。在用药前及用药过程中要认真检查膝反射是否存在，呼吸不少 于16次/分，尿量每 24小时不少于 600ml，或每小时不少于 25ml。3准备好10%葡萄糖酸钙以便出现毒性作用时及时予以解毒。 一旦发生中毒时，立即静脉注射 10毫升，3分钟以内推完。有胎儿受伤危险的护理措施1患者左侧卧位，低流量吸氧 3次/天，每次半小时，缓解胎 儿窘迫。2胎心监测，听胎心每天三次，监测胎儿宫内情况。知识缺乏的护理措施1.告知患者此病可能引起的原因及相关症状及发展与转归，让 患者及家属对疾病知识有所认识，有不适时及时告知医务人 员。2告知患者保持卧床

11、休息的必要性，弓I起患者及家属的重视。3向患者及家属讲解所用药物的名称、用途及不良反应。4嘱孕妇精神放松，心情愉快，评估孕妇的心理状态，积极配 合治疗。其他护理措施1监测体重的变化，记录 24小时出入量2.指导产妇重视从饮食中摄取营养，进食高热量、高维生素、 高蛋白质，含铁丰富的食物如：瘦肉、鱼类、动物肝脏、蛋类、 绿叶蔬菜、海带、红枣等，提高机体抵抗力。.3.创造安静、清洁的休息环境，避免各种不良刺激，嘱孕妇卧 床休息，减少活动；体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势 而致头晕跌倒。在休息或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也 可换成右侧卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，

12、改善子宫胎盘的循环。4.做好会阴护理，嘱孕妇勤换内衣裤，保持会阴清洁，避免上行感染。效果评价1孕妇充分认识妊娠期高血压的危险，与医务人员合作良好2.孕妇住院期间生命体征平稳，血压控制在143-158/91 -100mmHg，无其他并发症发生。3孕妇的焦虑情绪改善，乐观应对。4.现存护理问题：（1）硫酸镁使用时病人有胸闷，给予半坐卧 位胸闷减轻，能坚持药物用完，报告医生，无替代药品，一直 使用硫酸镁解痉。（2）.住院5天后复查肝功能提示总蛋白（57.5g/l）、白蛋白（30.8g/l）继续下降，低蛋白血症未纠正，谷丙转氨酶、谷草转氨酶总胆汁酸好转。（3）胎儿孕周小与疾病需终止妊娠相矛盾，胎儿及孕

13、妇安全 隐患大。没有更好的措施度过孕晚期。4.7月22日患者静滴硫酸镁又出现胸闷，气促，给予改变体位，吸氧，请内科主任会诊，内科医师建议转上级医院。患者于7月22日21:05分转上级医院。以上就是病人的基本情况。吴小荣护士长（主管护师）：现在病人转上级医院了，对于效果评价中的一些问题看各位护士长有什么好的建议和方法。徐丽姣（护理部主任副主任护师）：现在我们已经理解了患者 的基本情况，我从病历中自始至终没有看到你们记尿量，为什 么没有记尿量了？吴小荣护士长（主管护师）：尿量我们在平时工作中每天有问， 但是因为医生没有开医嘱我们就没有记录在记录单里面。这是 我们的一个疏忽。徐丽姣（护理部主任副主任

14、护师）：患者护理效果评价还可以， 但是实际护理中却是很一般，也许是我们重视不够，请问各位 护士长针对这个病人你们有什么要提问的？首先患者有水肿 请问水肿怎么分级的？陈琼（护士）：水肿分四级+水肿局限于膝以下+ 水肿延及 大腿+ 水肿延及外阴及腹壁+全身水肿或伴有腹水徐丽姣（护理部主任副主任护师）：此患者有低蛋白血症，请 问饮食上如何指导？刘香护士长（主管护师）：三高一低饮食即高蛋白、高钙、高 钾及低钠饮食 每日蛋白摄入量为100克，孕妇应多吃鱼、肉、 蛋、奶及新鲜蔬菜，补充铁和钙剂，少食过咸食物。减少脂肪 过多的摄入，加强妊娠中、晚期营养，尤其是蛋白质、多种维 生素、叶酸、铁剂的补充。可以建议

15、多吃鲤鱼。吴小荣护士长（主管护师）：我每天查房，我都会和她讲让她多吃鱼、肉、蛋、奶及新鲜蔬菜。徐丽姣（护理部主任副主任护师）：妊高症中有一护理问题是： HELLP综合症，请问怎么样分级的？刘萍（护士）： HEIIP综合征分三级：根据血小板分型：I型:血 小 板 50 X 109/L ; II 型：50 X 109/Lv 血 小 板 100X 109/L ;山型：100X 109/Lv 血小板 w 150X 109/L徐丽姣（护理部主任副主任护师）：降压药在使用时有什么要注意的？刘喜云护士长（主管护师）：我想说说口服降压药存在的一些注 意问题，首先我们要注意常用口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯 地

16、平短效或缓释片。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用 利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，也 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。 禁止使用血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）和血管紧张素I受体拮抗剂（ARB）。硫酸镁不可作为降 压药使用。吴小荣护士长（主管护师）：终止妊娠的指征是什么？陈琼（护士）：1.终止妊娠时机：小于孕26周的重度子痫前期经 治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕 2628周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待 治疗。孕2834周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治 疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考 虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。孕34周后的重度子痫前期患者， 胎儿成熟后可考虑终止妊娠。 孕34 36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠。子痫控制