心肺复苏2011

1、 心肺复苏术最早的雏形源自心肺复苏术最早的雏形源自1616世纪一世纪一 个助产士采用口对口人工呼吸的方法个助产士采用口对口人工呼吸的方法 挽救了窒息心生儿的生命；挽救了窒息心生儿的生命； 上世纪上世纪5050至至6060年代先后报道了年代先后报道了电除颤电除颤 技术、技术、口对口呼吸口对口呼吸人工通气术、人工通气术、胸外胸外 心脏按压心脏按压人工循环术、由此构成了现人工循环术、由此构成了现 代心肺复苏术的三大要素代心肺复苏术的三大要素。 心肺复苏适应证心肺复苏适应证 呼吸骤停呼吸骤停 心脏骤停心脏骤停 原发性呼吸骤停原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑后数分钟内心脏及大脑 仍能得到已氧合的血液供

2、应，尚不会出仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出 现循环停止的征象，此时紧急人工通气现循环停止的征象，此时紧急人工通气 非常重要，否则随之发生心脏停博。非常重要，否则随之发生心脏停博。 原发性心脏骤停原发性心脏骤停时血液循环立即中断，时血液循环立即中断， 各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早 期先出现数次无效的期先出现数次无效的“叹息样叹息样”呼吸呼吸 动作，随之呼吸停止。动作，随之呼吸停止。 原发性呼吸骤停原因原发性呼吸骤停原因 院外院外常见为意外事故，如溺水、外伤窒常见为意外事故，如溺水、外伤窒 息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或

3、 过敏致急性喉头水肿、电击伤等；过敏致急性喉头水肿、电击伤等； 院内院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、 各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸 衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病 的终末期。的终末期。 原发性心脏骤停的原因原发性心脏骤停的原因 致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病严重心以冠心病严重心 肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或 无脉搏性室速最为常见，其次为心无脉搏性室速最为常见，其次为心 肌病、长肌病、长QTQT间期综合征、间期综合征、BrugadaBruga

4、da综综 合征，以及严重心动过缓；合征，以及严重心动过缓； 非心律失常原因：非心律失常原因：心脏破裂、心脏心脏破裂、心脏 流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量 心包积液致心脏压塞等。心包积液致心脏压塞等。 心脏骤停的心电图表现主要心脏骤停的心电图表现主要 有以下三大类：有以下三大类： 1. 室扑室扑/颤（颤（VF）/无脉搏室速（无脉搏室速（VT） 2. 心室停搏心室停搏 3. 无脉搏性电活动（无脉搏性电活动（pulseless electrical activity, PEA) /电电-机械机械 分离分离 室扑室扑 室颤室颤 无脉搏性无脉搏性VTVT 心室停搏：心室停搏

5、： 也称心室静止，也称心室静止， 心电图上无心电图上无 QRSQRS波，呈一波，呈一 条直线，或仅条直线，或仅 有缓慢而不规有缓慢而不规 则的心房波，则的心房波， 但室上性激动但室上性激动 不能到达心室；不能到达心室； 无脉搏性电活动无脉搏性电活动(PEA)：也称电也称电-机机 械分离，无有效的心脏收缩，心电图械分离，无有效的心脏收缩，心电图 上表现为缓慢而不规则的心室自主节上表现为缓慢而不规则的心室自主节 律或室性逸搏律。律或室性逸搏律。 冠心病心脏骤停患者多表现为冠心病心脏骤停患者多表现为 VF/VT； 晚期心衰，心脏破裂、心脏压塞、晚期心衰，心脏破裂、心脏压塞、 流入流入/流出道梗阻、呼

6、吸衰竭、流出道梗阻、呼吸衰竭、 肺栓塞、终末期疾病患者多表现肺栓塞、终末期疾病患者多表现 为为PEA或或心室停搏心室停搏。 各脏器对缺血缺氧的耐受力各脏器对缺血缺氧的耐受力 脑脑:大脑大脑46分；小脑分；小脑1015分；分； 延髓延髓2030分；交感神经节分；交感神经节60分。分。 心脏、肾小管心脏、肾小管:30分。分。 肝细胞肝细胞:12小时。小时。 识别心脏骤停识别心脏骤停 旧指南旧指南 新指南新指南 看、听、感觉、触看、听、感觉、触 诊程序：诊程序： u 看：看：意识状况及有意识状况及有 无呼吸；无呼吸； u 听：听：心音心音 u 感觉：感觉：面颊感觉有面颊感觉有 无呼吸；无呼吸； u

7、触诊：触诊：颈动脉搏动颈动脉搏动 删除这些程序；删除这些程序； 强调：强调：对无意识、无对无意识、无 呼吸或无正常呼吸呼吸或无正常呼吸 （如仅有叹气样呼（如仅有叹气样呼 吸）的成人患者快吸）的成人患者快 速激活急救反应系速激活急救反应系 统，即刻开始胸外统，即刻开始胸外 按压。按压。 旧指南识别心脏骤停方法旧指南识别心脏骤停方法 感觉呼吸感觉呼吸 触诊颈动脉搏动触诊颈动脉搏动 2010 2010 美国心脏学会心肺复苏（美国心脏学会心肺复苏（CPRCPR） 与心血管急救（与心血管急救（ECCECC）指南强调重点）指南强调重点 早期识别成人心脏骤停的关键是评估患早期识别成人心脏骤停的关键是评估患

8、者的反应及有无正常呼吸；者的反应及有无正常呼吸； 心脏骤停患者初始可能有叹息样呼吸或心脏骤停患者初始可能有叹息样呼吸或 表现为癫痫样发作，施救者须高度警觉表现为癫痫样发作，施救者须高度警觉 这种特殊表现；这种特殊表现； 检查脉搏不再重要，因心跳骤停时血压检查脉搏不再重要，因心跳骤停时血压 很低或测不出，即使受过良好训练的医很低或测不出，即使受过良好训练的医 务人员也常常错误的判断有无脉搏。务人员也常常错误的判断有无脉搏。 如果一位成年患者突然倒下，没有如果一位成年患者突然倒下，没有 意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气 样呼吸），施救者不要尝试检查脉样呼吸），施救者不要

9、尝试检查脉 搏，而必须假定是心脏骤停，并立搏，而必须假定是心脏骤停，并立 即开始胸外心脏按压；即开始胸外心脏按压； 对患者实施胸外按压，随后发现患对患者实施胸外按压，随后发现患 者不是心脏骤停，也很少能导致严者不是心脏骤停，也很少能导致严 重的损害。重的损害。 心肺复苏程序：心肺复苏程序： 基础生命支持（基础生命支持（basic life support, BLS） 进一步生命支持（进一步生命支持（advanced life support, ALS） 长程生命支持（长程生命支持（prolonged life support, PLS） BLS：旧指南旧指南ABC三步骤三步骤 新指南新指南CA

10、B顺序顺序 A: airway开通气道开通气道 B: breathing人工呼吸人工呼吸 C: circulation胸外按压胸外按压 A 开通气道开通气道 仰头抬颏法仰头抬颏法 B 人工呼吸人工呼吸 口对口人口对口人 工呼吸法工呼吸法 C 胸外按压胸外按压 部位、部位、 方法、方法、 频率频率 新指南推荐新指南推荐ABCABC顺序改为顺序改为CABCAB的原因：的原因： 绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初 始心律多为心室颤动（始心律多为心室颤动（VFVF）或无脉性室）或无脉性室 速（速（VTVT），在这些患者中，心肺复苏），在这些患者中，心肺复苏 （CPRC

11、PR）关键的初始部分是胸外按压和早）关键的初始部分是胸外按压和早 期除颤。期除颤。 在在 A-B-C A-B-C 顺序中，当施救者开放气道进顺序中，当施救者开放气道进 行口对口人工呼吸、或者收集并装配通行口对口人工呼吸、或者收集并装配通 气设备的过程中，胸外按压往往被延误。气设备的过程中，胸外按压往往被延误。 而而C-A-B C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压，顺序可以尽快开始胸外按压， 通气延误时间能尽量缩短（通气延误时间能尽量缩短（30 30 次胸外按次胸外按 压大约在压大约在18 18 秒内完成）。秒内完成）。 医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急医务人员根据心脏骤停最可能的原因而

12、改变急 救程序是合理的。救程序是合理的。 如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个 医务人员时，该医务人员应高度警惕患者为突医务人员时，该医务人员应高度警惕患者为突 发发VFVF型心脏骤停；必须立即激活急救反应系统，型心脏骤停；必须立即激活急救反应系统， 然后实施然后实施CPRCPR操作。操作。 但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性 心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先 给予大约给予大约5 5个循环（约个循环（约2 2分钟）的传统分钟）的传统CPRCPR（包（包 括人

13、工呼吸）。括人工呼吸）。 对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因 素导致的，复苏程序应当为素导致的，复苏程序应当为A-B-CA-B-C顺序，除非顺序，除非 已知是心脏原因所致。已知是心脏原因所致。 高质量胸外按压要点：高质量胸外按压要点： 按压部位：胸骨中下按压部位：胸骨中下1/31/3交界处；交界处； 按压频率至少按压频率至少100100次次/ /分；分； 胸骨下陷深度至少胸骨下陷深度至少5 5 ； 按压后保证胸骨完全回弹；按压后保证胸骨完全回弹； 最大限度避免按压中断。最大限度避免按压中断。 进一步生命支持（进一步生命支持（ALS） 电除颤电除颤

14、气管内插管机械通气、供氧气管内插管机械通气、供氧 建立静脉通道及复苏用药建立静脉通道及复苏用药 ALSALS应尽可能早期开始，如人力足够，应尽可能早期开始，如人力足够，BLSBLS与与ALSALS 应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自 主呼吸，在采取主呼吸，在采取ALSALS时，应持续进行时，应持续进行CPRCPR。如须如须 插管及除颤，插管及除颤，CPRCPR中断时间也应中断时间也应3030s s。 电除颤要点电除颤要点 电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、 左第五肋间腋中线上；左第五肋间腋中线上； 电除颤仅适用

15、于电除颤仅适用于VF/VF/无脉搏性无脉搏性VTVT，均采用均采用 非同步模式，非同步模式，PEA/PEA/心室停搏禁忌电击；心室停搏禁忌电击； 能量选择：单相：能量选择：单相：300J300J、360J360J；双相：双相： 150J150J、200J200J。 一次除颤后立即一次除颤后立即CPRCPR，而非连续多次除颤。而非连续多次除颤。 电除颤与电复律电除颤与电复律 电除颤电除颤只在只在CPR时使用，非同步模时使用，非同步模 式；式； 电复律电复律使用同步模式，电流落在使用同步模式，电流落在R波波 下降支，用于房扑、房颤、单形性下降支，用于房扑、房颤、单形性 室速的转复。室速的转复。 电

16、除颤电除颤心电图类型：心电图类型： 室扑室扑 室颤室颤 无脉搏室速无脉搏室速 电复律电复律心电图类型：心电图类型： 房扑房扑 房颤房颤 单形性（有脉搏）室速单形性（有脉搏）室速 关于关于“拳击除颤拳击除颤” 电触颤是心肺复苏的标准措施，电触颤是心肺复苏的标准措施，20002000、 20052005心肺复苏指南中均未提到心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤拳击除颤” 20102010新指南：胸前捶击不应该用于院外心新指南：胸前捶击不应该用于院外心 脏骤停者，如监护下显示为脏骤停者，如监护下显示为VFVF或无脉搏或无脉搏VTVT 而除颤仪又不能立即可得时，可进行一次而除颤仪又不能立即可得时，可进行一

17、次 捶击，随后立即进行按压及电除颤。捶击，随后立即进行按压及电除颤。 病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室 停搏、停搏、PEAPEA等，均不能拳击。等，均不能拳击。 心肺复苏时应用的药物心肺复苏时应用的药物 1. 肾上腺素肾上腺素 2. 血管加压素血管加压素 3. 胺碘酮胺碘酮 4. 利多卡因利多卡因 5. 多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺 6. 去甲去甲/异丙肾上腺素异丙肾上腺素 7. 碳酸氢钠碳酸氢钠 8. 纳洛酮纳洛酮 药物应用注意事项药物应用注意事项 有效有效胸外按压胸外按压、人工通气人工通气、电除颤电除颤 是是CPR的核心措施，只有在这些措的核心

18、措施，只有在这些措 施实施的同时才考虑用药，而非先施实施的同时才考虑用药，而非先 用药然后才实施用药然后才实施CPR。只静脉用药，只静脉用药， 不心内注射。不心内注射。 肾上腺素肾上腺素 心脏骤停患者无论表现为何种心电图（心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/ 无脉搏无脉搏VT、心室停搏、心室停搏、PEA），），肾上腺素肾上腺素 都是第一个经静脉应用的药物。都是第一个经静脉应用的药物。 主要依赖其主要依赖其 受体兴奋作用提升血压，增加受体兴奋作用提升血压，增加 心、脑供血；心、脑供血； 受体作用可提高窦房结兴奋受体作用可提高窦房结兴奋 性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；性、使细颤变为粗颤，

19、有利于心跳恢复； 用法：用法：标准剂量法标准剂量法：每次：每次1mg，每每35min 重复一次；重复一次；大剂量法大剂量法未被常规推荐，也可未被常规推荐，也可 应用应用递增剂量法递增剂量法（1、3、5mg） 阿托品阿托品 旧指南建议阿托品可用于非旧指南建议阿托品可用于非VF所致的心所致的心 脏骤停患者，如心室停搏、脏骤停患者，如心室停搏、PEA； 用量：用量：每次每次1mg，每每35min重复一次至重复一次至 总量总量3mg或或0.04mg/kg。 新指南已不建议常规使用阿托品，而是新指南已不建议常规使用阿托品，而是 首选肾上腺素，如肾上腺素无效，阿托首选肾上腺素，如肾上腺素无效，阿托 品也不

20、可能起效。品也不可能起效。 血管加压素血管加压素 直接兴奋血管平滑肌直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半受体收缩血管，半 衰期长（衰期长（1020min）；）； 对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强， 而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对 较轻，对脑血管尚有扩张作用；较轻，对脑血管尚有扩张作用； 推荐用于推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、所致心脏骤停者，经肾上腺素、 除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非 VF所致的心脏骤停；所致的心脏骤停； 用法：用法：40U静脉注射，仅用一次

21、静脉注射，仅用一次。 胺碘酮胺碘酮/利多卡因利多卡因 二者均用于二者均用于VF/无脉搏无脉搏VT所致心脏骤停患者，所致心脏骤停患者， 在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍 为为VF/VT者使用；者使用； 胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只 用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时； 用法：胺碘酮用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速盐水快速iv，无效无效 时时150mg重复重复iv，然后然后1mg/min静点静点6h， 0.5mg/min维持静点，维持静点，24h总量总量2g以内；利多

22、以内；利多 卡因每次卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重复一次，重复一次， 1h内累积剂量不超过内累积剂量不超过3mg/kg。 多巴胺多巴胺/ /多巴酚丁胺多巴酚丁胺 二者均非二者均非CPR的一线用药；的一线用药； 在复苏成功、自主循环恢复后血压在复苏成功、自主循环恢复后血压 仍低或心动过缓者使用；仍低或心动过缓者使用； 二者可以合用，剂量范围均为二者可以合用，剂量范围均为 510 g/kg/min； 如果为已建立静脉通路的院内患者，如果为已建立静脉通路的院内患者， 可以在进行可以在进行CPR的同时使用。的同时使用。 去甲去甲/异丙肾上腺素异丙肾上腺素 二者目前均已从二者目前均已从

23、CPR一线用药中退出；一线用药中退出； 去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上 述用药仍存在低血压者；述用药仍存在低血压者； 异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非 血压降低的心动过缓者，以及尖端扭血压降低的心动过缓者，以及尖端扭 转性室速患者。转性室速患者。 二者用量均为二者用量均为0.52 g/min 碳酸氢钠碳酸氢钠 心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流 的恢复是控制酸碱平衡的基础的恢复是控制酸碱平衡的基础 ； CPR永远是第一时间要采取的措施，只有永远是第一时间要采取的措施，只有 在胸外心脏按压、除

24、颤、气管插管、机械在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械 通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应 用该药用该药 存在下列情况时，可在存在下列情况时，可在CPR开始之后即使开始之后即使 用碳酸氢钠：患者用碳酸氢钠：患者原有代谢性酸中毒原有代谢性酸中毒、高高 钾血症钾血症或或三环类或苯巴比妥类药物三环类或苯巴比妥类药物 中毒中毒。 纳洛酮纳洛酮 吗啡受体拮抗剂，可直接作用于中吗啡受体拮抗剂，可直接作用于中 枢神经系统，兴奋呼吸中枢，早期枢神经系统，兴奋呼吸中枢，早期 使用可提高心肺脑复苏的成功率。使用可提高心肺脑复苏的成功率。 用法：用法：0.40.8mg静注，静注

25、，1530分钟分钟 可重复可重复1次，然后以次，然后以0.40.8mg/h速度速度 持续静滴。持续静滴。 长程生命支持（长程生命支持（PLS） 使自主循环恢复后的心肺功能和其他重使自主循环恢复后的心肺功能和其他重 要器官的灌注最优化。要器官的灌注最优化。 转运到具有综合系统治疗能力的医院或转运到具有综合系统治疗能力的医院或 重症监护中心。重症监护中心。 识别和治疗急性冠脉综合征（识别和治疗急性冠脉综合征（ACSACS）。）。 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。 预测、治疗和防止多器官功能不全。预测、治疗和防止多器官功能不全。 心肺复苏要点心肺复苏要点 一旦发现

26、意识丧失、抽搐、叹息样一旦发现意识丧失、抽搐、叹息样 呼吸，无论心电监护是何种形式，呼吸，无论心电监护是何种形式， 立即开始胸外心脏按压；立即开始胸外心脏按压； 如心电图表现为室扑、室颤、无脉如心电图表现为室扑、室颤、无脉 搏室速，立即开始电除颤；搏室速，立即开始电除颤； 非同步模式，双相非同步模式，双相150J200J、单相、单相 300J360J。 BLS-ALS-PLS总结：总结：新新“生存链生存链”五个环五个环 节节 早期识别求救：早期识别求救： 意识丧失、抽搐、叹息意识丧失、抽搐、叹息 样呼吸；样呼吸； 早期早期CPR CPR ：首先作首先作3030次单纯胸外按压；次单纯胸外按压；

27、早期电除颤：早期电除颤：取来除颤器，立即分析心律取来除颤器，立即分析心律 如需要电除颤，即给电击次（双相波如需要电除颤，即给电击次（双相波 200J200J，单相波，单相波360J360J），随后作），随后作CPR 2min CPR 2min ； 早期救治：早期救治：人工气道、液体通道、使用复人工气道、液体通道、使用复 苏及抗心律失常药物；苏及抗心律失常药物； 复苏后救治：复苏后救治：各脏器保护。各脏器保护。 常见心律失常的处理方法常见心律失常的处理方法 室性早搏室性早搏 房颤房颤/房扑房扑 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏室性早搏 非器质性心脏病非器质性心脏病 -阻断剂 美

28、西律 心律平 -阻断剂+美西律 美西律+心律平 器质性心脏病器质性心脏病 -阻断剂阻断剂 胺碘酮胺碘酮 无论有无基础心脏病，在使用抗心律失常药物无论有无基础心脏病，在使用抗心律失常药物 控制室早之前，强调病因治疗控制室早之前，强调病因治疗 房颤治疗原则：房颤治疗原则： 1. 病因治疗病因治疗 2. 节律控制（复律）节律控制（复律） 3. 室率控制（心率）室率控制（心率） 4. 抗凝抗凝 房颤分类房颤分类 1. 阵发性房颤：阵发性房颤：每次发作持续时间每次发作持续时间24h， 总的持续时间总的持续时间7d，一般，一般 不能自行转复，药物转复效果差；不能自行转复，药物转复效果差； 3. 永久性房颤

29、：永久性房颤：指复律失败或复律成指复律失败或复律成 功后短时间内又转为房颤；无复律功后短时间内又转为房颤；无复律 适应征者。适应征者。 房颤：复律房颤：复律or心率控制？心率控制？ 1. 药物复律：药物复律：成功率和维持率均低且各成功率和维持率均低且各 类药物均有副作用；类药物均有副作用； 2. 电复律：电复律：患者惧怕，短时成功率高但患者惧怕，短时成功率高但 此后仍须药物维持；此后仍须药物维持； 3. 导管消融：导管消融：目前仍属于二线治疗，并目前仍属于二线治疗，并 有一定风险，费用高；有一定风险，费用高； 4. 外科手术：外科手术：行换瓣、搭桥等外科手术行换瓣、搭桥等外科手术 时，直视下射

30、频消融。时，直视下射频消融。 下列患者尝试复律：下列患者尝试复律： 无基础心脏病或基础病较轻；无基础心脏病或基础病较轻； 年龄年龄65岁且症状明显；岁且症状明显； 房颤持续时间房颤持续时间1年；年； 左房内径左房内径65岁且无明显症状；岁且无明显症状； 房颤持续时间房颤持续时间1年且左房内径年且左房内径 55mm； 基础病因为冠心病或基础病因为冠心病或MS未纠正；未纠正； 复律药物维持应用的风险大于房颤复律药物维持应用的风险大于房颤 本身。本身。 房颤复律方案（房颤复律方案（中国指南中国指南） 无心脏病或轻度异常无心脏病或轻度异常 1. 普罗帕酮普罗帕酮 2. 莫雷西嗪莫雷西嗪 3. 索他洛尔

31、索他洛尔 4. 胺碘酮胺碘酮 5. 多菲利特多菲利特 6. 射频消融射频消融 高血压但无明显高血压但无明显LV肥厚肥厚 1. 普罗帕酮普罗帕酮 2. 索他洛尔索他洛尔 3. 胺碘酮胺碘酮 4. 多菲利特多菲利特 5. 射频消融射频消融 房颤复律方案（房颤复律方案（中国指南中国指南） 高血压LV肥厚 胺碘酮胺碘酮 射频消融射频消融 冠心病冠心病 多菲利特多菲利特 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮 射频消融射频消融 心力衰竭心力衰竭 胺碘酮胺碘酮 多菲利特多菲利特 射频消融射频消融 房颤复律方案（房颤复律方案（欧美指南欧美指南） 胺碘酮胺碘酮 氟卡尼氟卡尼 伊布利特伊布利特 普罗帕酮普罗帕酮 结构性

32、心脏病首选胺碘酮，结构性心脏病首选胺碘酮， 非结构性心脏病首选氟卡非结构性心脏病首选氟卡 尼或普罗帕酮，伊布利特尼或普罗帕酮，伊布利特 转复效果好但有致心律失转复效果好但有致心律失 常作用。常作用。 药物转复不成功可在药物药物转复不成功可在药物 易化情况下直流电复律易化情况下直流电复律 使用使用普罗帕酮普罗帕酮时须排除下列情况：时须排除下列情况： 1.无窦房结或房室结功能不全；无窦房结或房室结功能不全； 2.无束支传导阻滞、无束支传导阻滞、QRS不宽；不宽； 3.无无QT间期延长；间期延长； 4.EF值正常；值正常； 5.无心室肥厚无心室肥厚/心腔扩大；心腔扩大； 6.无严重瓣膜疾病；无严重瓣

33、膜疾病； 7.非非Brugada综合征。综合征。 8.非非COPD或支气管痉挛患者。或支气管痉挛患者。 普罗帕酮普罗帕酮 属属IC类抗心律失常药，影响除极，可导类抗心律失常药，影响除极，可导 致致QRS时限延长；时限延长； 有明显的负性肌力作用和束支传导延缓有明显的负性肌力作用和束支传导延缓 作用；作用； 严重器质性心脏病者可导致心衰加重、严重器质性心脏病者可导致心衰加重、 心源性休克，甚至猝死；心源性休克，甚至猝死； 哮喘患者可明显加重喘息。哮喘患者可明显加重喘息。 典型病例：典型病例：房颤转复前心电图房颤转复前心电图 服胺碘酮达负荷量后心电图服胺碘酮达负荷量后心电图 电转复后心电图电转复后

34、心电图 电复律后次日转为缓慢房扑电复律后次日转为缓慢房扑 口服莫雷西嗪口服莫雷西嗪200mg并心律平并心律平800mg后后4小时小时 房颤心室率控制房颤心室率控制 无心力衰竭无心力衰竭 1. -阻断剂阻断剂 2. 钙拮抗剂钙拮抗剂 心力衰竭心力衰竭 1. 洋地黄洋地黄 2. -阻断剂阻断剂 如心室率控制不佳可三药联用如心室率控制不佳可三药联用 慢阻肺发生房颤时注意事项：慢阻肺发生房颤时注意事项： 1. 控制心室率时控制心室率时首选地尔硫卓或维拉首选地尔硫卓或维拉 帕米，洋地黄用量要小，不使用帕米，洋地黄用量要小，不使用 - 阻断剂；阻断剂； 2. 治疗支气管痉挛时治疗支气管痉挛时尽可能不用茶碱

35、尽可能不用茶碱 或或 受体激动剂；受体激动剂； 3. 转复房颤时转复房颤时不能使用索他洛尔、普不能使用索他洛尔、普 罗帕酮。罗帕酮。 终止终止PSVT 1. 迷走刺激迷走刺激 2. 腺苷（腺苷（有慢阻肺者禁用有慢阻肺者禁用） 3. 维拉帕米维拉帕米 or 地尔硫卓地尔硫卓 4. 西地兰西地兰 5. 倍他乐克倍他乐克 6. 普罗帕酮普罗帕酮 7. 超速抑制超速抑制 8. 电复律电复律 终止终止PSVT（美国指南）（美国指南） 1. 迷走刺激、迷走刺激、2. 腺苷腺苷 心功能正心功能正 常常 3. 维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓地尔硫卓 4. 西地兰西地兰 5. 倍他乐克倍他乐克 6. 电复律电复律

36、7. 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 8. 胺碘酮胺碘酮 9. 索他洛尔索他洛尔 EF40% 3. 电复律电复律 4. 西地兰西地兰 5. 胺碘酮胺碘酮 6. 地尔硫卓地尔硫卓 致命性心律致命性心律 失常的急诊处理失常的急诊处理 严重心动过缓严重心动过缓 宽宽QRS波心动过速波心动过速 严重心动过缓都有相应的症状：头严重心动过缓都有相应的症状：头 晕、黑朦、晕厥、阿晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；斯发作； 心电图表现为窦缓、窦性静止、二心电图表现为窦缓、窦性静止、二 度以上度以上AVB而无有效的逸搏心律；而无有效的逸搏心律； 在安置起搏器之前的药物处理顺序：在安置起搏器之前的药物处理顺序： 1. 阿托品

37、阿托品1mg iv，每每35min重复至总量重复至总量 3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎者慎 用，二度用，二度II型以上型以上AVB无效）；无效）； 2. 血压偏低者：血压偏低者：肾上腺素肾上腺素0.52 g/min； 3. 血压正常或偏高者血压正常或偏高者，异丙肾上腺素，异丙肾上腺素 0.52 g/min 宽宽QRS波心动过速波心动过速 遇到一个患者出现了宽遇到一个患者出现了宽QRS波心动过波心动过 速，首先判断其临床情况是否稳定；速，首先判断其临床情况是否稳定； 临床情况不稳定是指出现或伴随以下临床情况不稳定是指出现或伴随以下 症状和体征：症状和体征：胸痛

38、、气短、意识障碍、胸痛、气短、意识障碍、 血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、 心肌梗死心肌梗死 此时不须鉴别心律失常的性质，立即此时不须鉴别心律失常的性质，立即 同步电复律同步电复律 临床情况稳定，进一步判断心律失常临床情况稳定，进一步判断心律失常 的性质；的性质； 在所有在所有宽宽QRS波心动过速波心动过速中，室速占中，室速占 80%、室上速伴差传或束支阻滞占、室上速伴差传或束支阻滞占 1520%、室上速旁道前传占、室上速旁道前传占15%、 预激伴房颤预激伴房颤/房扑占房扑占15%； 有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、 扩大、心

39、力衰竭者，室速可能性大；扩大、心力衰竭者，室速可能性大； 鉴别困难时，宁可按室速处理鉴别困难时，宁可按室速处理 已确定为室速已确定为室速 单形性单形性VT？ 多形性多形性VT？ 胺碘酮胺碘酮 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 索他洛尔索他洛尔 利多卡因利多卡因 电复律电复律 也可首选电复律，再用药，如为急性心肌缺血所致，也可首选电复律，再用药，如为急性心肌缺血所致， 可首选利多卡因）可首选利多卡因） QT间期间期 正常？正常？ QT间期间期 延长？延长？ 单形性单形性VT 多形性多形性VT QT间间 期正常期正常 QT间间 期延长期延长 QT间期正常的多形性间期正常的多形性VT 抗缺血治疗抗缺血治疗 纠正

40、电解质紊乱纠正电解质紊乱 受体阻滞剂受体阻滞剂 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 电复律（电复律（也可首选也可首选） QT间期延长的多形性间期延长的多形性VT 无论无论QRS尖端是否扭转就是尖端是否扭转就是TdP； 禁用所有延长禁用所有延长QT间期的药物，包括胺间期的药物，包括胺 碘酮；碘酮； 硫酸镁硫酸镁12g快速静点；快速静点； 超速起搏超速起搏 异丙肾静点；异丙肾静点； 持续室速用利多卡因；持续室速用利多卡因； 除非发生了室颤，除非发生了室颤，否则不主张电复律！否则不主张电复律！ 宽宽QRS心动过速且心动过速且QRS间期显间期显 著不等者要考虑到是否为预著不等者要考虑到是否为预 激合并房颤

41、激合并房颤 预激合并房颤：预激合并房颤：易蜕变成室颤，首选电复律，易蜕变成室颤，首选电复律， 药物选择须警惕！药物选择须警惕！ 由预激综合征合并房颤蜕变到室扑、由预激综合征合并房颤蜕变到室扑、 室颤、全心停搏室颤、全心停搏 室速时胺碘酮用法室速时胺碘酮用法 VT时用法与时用法与CPR略有不同，后者强调略有不同，后者强调 首次首次300mg快速快速iv，而而VT时首次时首次150mg 稀释后缓慢稀释后缓慢iv(1520min)，无效时等量无效时等量 重复一次；重复一次； 静点：静点：1mg/min 6h，然后然后0.5mg/min 18h，24h总量总量2g，此后以此后以0.5mg/min 速度维持速度维持34d，可同时与口服胺碘酮重可同时与口服胺碘酮重 叠叠。 总结总结 宽宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况；波心动过速患者应先评估临床情况； 无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可无论临床情况稳定与否，