病人营养状况评价

1、2021/2/61 临床营养科临床营养科 病人营养风险筛查病人营养风险筛查 与营养状况评价与营养状况评价 2021/2/62 完整的医疗模式完整的医疗模式 临床医生营养医生 护士 住院病人 营养治疗营养治疗 了解病人情况（反馈）了解病人情况（反馈） 实现治疗方案实现治疗方案 疾病治疗疾病治疗 2021/2/63 如何判断患者的营养状况如何判断患者的营养状况? 2021/2/64 有时判断营养不良很简单有时判断营养不良很简单! 2021/2/65 但有时只是眼见而无法判断但有时只是眼见而无法判断! 肥胖与体重测量 缺铁性贫血 便秘 膳食习惯与健康 2021/2/66 营养风险筛查与营养评价营养风

2、险筛查与营养评价 营养风险筛查（NRS）是指由医护人员、 营养医生等实施的快速、简便方法,已决定是 否需要制定和实施营养支持计划。 营养评价营养评价(nutritional assessment)是 通过人体测量、生化检查、临床检验及多项 综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况, 确定营养不良的类型及程度,估计营养不良所 致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。 2021/2/67 一、膳食调查与评价一、膳食调查与评价 二、人体测量二、人体测量 三、实验室检查三、实验室检查 四、综合评定四、综合评定 2021/2/68 第一步第一步:膳食调查与评价膳食调查与评价 饮食习惯:餐次、对食物的喜恶、

3、口味等 食物摄入量调查:回忆法、记录法,至少记录3天 （饮食日记） 患病前后食物摄入种类的变化 有无食物禁忌、胃肠道症状、食欲、咀嚼及吞咽能 力、胃容量的改变以及药物和治疗手段的影响。 2021/2/69 吃什么 吃最多 吃多些 吃最少 吃适量 2021/2/610 食物模型 2021/2/611 吃多少 2021/2/612 有没有更简单的方法? 2021/2/613 手掌法则 2021/2/614 碳水化合物 l碳水化合物:一个拳头。 l根据自己的拳头大小选择一顿的主食量。 l水果一天需要量相当于1个拳头大小。 2021/2/615 蛋白质 l蛋白质:一个掌心。 l50克蛋白质相当于掌心大

4、小、约为小指厚的一块。 l每天吃50-100克的蛋白质。 2021/2/616 瘦肉 l瘦肉量:一指厚两指宽。 l相当于50克的瘦肉。 2021/2/617 蔬菜 l蔬菜:两手抓。 l两只手能够抓住的菜量（一把）相当于500克的量。 l每天进食500-1000克蔬菜。 l包括黄红色蔬菜及深绿色蔬菜。 2021/2/618 脂肪 l脂肪:一个拇指尖。 l每天仅取拇指的尖端。 2021/2/619 手掌测肉法: 一两肉:男性手掌1/5; 女 性手掌1/3。 一把青菜:500g; 2021/2/620 2021/2/621 膳食调查和评价膳食调查和评价:初步了解病人营初步了解病人营 养状况养状况,为

5、制定营养方案提供初步依据。为制定营养方案提供初步依据。 2021/2/622 第二步第二步:人体测量人体测量 体重 体重指数 腰围 臀围 皮褶厚度 上臂围和上臂肌围 人体成分测定 2021/2/623 一、体重一、体重: l理想体重=身高-105 l(实际体重/理想体重)100（%） l90% 正常;80-90% 轻度营养不良;60-80%中 度营养不良;60% 严重营养不良 l优势?局限?应结合内脏蛋白 2021/2/624 二、体重指数（二、体重指数（BMI,body mass index） 计算方法:BMI（kg/）=体重（kg）/身高（） BMI28肥胖肥胖 24 BMI27.9超重

6、18.5 BMI23.9营养正常 BMI18.5营养不良营养不良 局限性? 肌肉发达/水肿病人? 老年人? 体型? 2021/2/625 表表 体重变化评定体重变化评定 时间中度体重丧失重度体重丧失 1周l22 1月55 3月7.57.5 6月1010 2021/2/626 三、腰围（三、腰围（waist circumference,WC） l衡量脂肪在腹部积蓄（即中心性肥胖）程度的最 简单、实用的指标。 l中心性肥胖对健康相对于周围脂肪过多有更大的 危害。 2021/2/627 l测量方法: l受试者直立,两脚分开30- 40cm,用一根没有弹性,最小刻 度为1mm的软尺放在右侧腋 中线胯骨

7、上缘与第十二肋骨下 缘连线的中点（通常是腰部的 天然最窄部位）,沿水平方向 围绕腹部一周,紧贴而不压迫 皮肤,在正常呼吸末测量,读数 准确至1mm。 l正常值:男90cm,女80cm。 2021/2/628 四、臀围（四、臀围（hip circumference,HC） l腰围/臀围（腰臀比）可提示脂肪区域性分布。 l测量方法: l被测者自然站立,臀部放松,平视前方,将卷尺置于 臀部向后最突出部位,以水平围绕臀一周测量。 l理想值:男性1,女性0.85;否则则属于腹型肥胖。 2021/2/629 l皮褶厚度测量皮褶厚度测量皮下脂肪含量皮下脂肪含量 三头肌皮褶厚度（TSF） l肩峰、尺骨鹰嘴连线

8、中点 l提起部分皮肤和皮下组织 l连测三次、取平均值 参考值: 男 性:12.5m m 女 性:16.5m m 2021/2/630 l上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围肌蛋白量肌蛋白量 l上臂围:上臂中部周长 l上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-0.314三头肌 皮褶厚度（mm） l参考值（日本）: l男性24.8cm l女性21cm 2021/2/631 l体成分测定 2021/2/632 2021/2/633 第三步第三步:实验室检查实验室检查 各种营养成分的血液浓度 血清蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白 氮平衡 肌酐身高指数 2021/2/634 血清蛋白血清蛋白 1.血清白蛋白（血清白蛋

9、白（ALB） l半衰期:14-20天 l白蛋白降低说明蛋白质摄入不足时间已长 l急性丢失时白蛋白水平可正常 l不适于用于评价短期营养治疗效果 l明显降低一般伴随水肿。 2021/2/635 评价标准评价标准: l应用意义:长期机体营养状况指标 l影响因素 l甲功低下、血浆皮质醇水平过高、肝实质病变、应激状况 l液体潴留 l出血、肿瘤、肾病 35-55g/L正常正常 28-34g/L轻度营养不良 21-28g/L中度营养不良 21g/L重度营养不良 2021/2/636 2、血清前白蛋白（、血清前白蛋白（PA） l半衰期:1.9天 l对蛋白质急性改变较敏感 l早期内脏蛋白合成指标 l影响因素多

10、l:脱水、慢性肾功衰竭 l:水肿、急性分解状态、外科手术后、能量和氮平 衡改变、感染、透析等 2021/2/637 氮平衡（氮平衡（nitrogen balance,NB） l评价机体蛋白质营养状况的中长期指标（1周） l试验时间:7天 l计算公式=蛋白质摄入量(g)/6.25-24h尿素氮（g） +3.5 l3.5为其他氮排出途径。（粪氮、非蛋白氮、体 液丢失氮） l评价标准: 1g正常正常 -5-10g轻度营养不良 -10-15g中度营养不良 -15g重度营养不良 2021/2/638 肌酐身高指数肌酐身高指数 l测定方法:收集24h尿,连续3天,测定其肌酐排出量。 取平均值与相同性别、相

11、同身高健康人24h尿肌 酐的比值。 l测定肌蛋白消耗的指标,也是衡量机体蛋白质水 平的一项灵敏指标。 l评价标准: 90%正常正常 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良（瘦体组织亏损） 60%重度营养不良（严重亏损） 2021/2/639 免疫功能指标免疫功能指标 l迟发性超敏皮肤试验（SDH）:在前臂表面不同部位 皮内注射0.1ml的抗原,待2448小时后测量接种处硬 结直径,正常5。 l淋巴细胞总数（TLC） 反应细胞免疫状态的简易参数 2021/2/640 实验室指实验室指 标标 正常正常轻度轻度中度中度重度重度意义意义 血清白蛋血清白蛋 白（白（g/Lg/L） 35-

12、5535-5528-3428-3421-2821-282121长期长期机体营养状机体营养状 况指标况指标 前白蛋白前白蛋白 （mg/L mg/L ） 167167 296296 100100 150150 5050 100100 5050 机体蛋白质急性机体蛋白质急性 改变改变 氮平衡氮平衡(g)(g) 1 1-5-10-5-10-10-15-10-15 -15-15机体机体蛋白质营养蛋白质营养 状况状况的的中长期中长期指指 标标 肌酐身高肌酐身高 指数指数 90%90%80-90%80-90%60-80%60-80% 60%60%机体瘦体组织亏机体瘦体组织亏 损情况损情况 2021/2/64

13、1 临床检查临床检查 营养素缺乏表现及原因营养素缺乏表现及原因 临床表现可能的营养素缺乏 头发:干燥、变细、易断、脱发、 失去光泽 蛋白质-能量、必需脂肪酸、锌 鼻部:皮脂溢烟酸、维生素B2、维生素B6 眼:干燥症、夜盲症、Bitot斑 睑角炎 维生素A 维生素 B2、B6 舌:舌炎、舌裂、舌水肿维生素B2、B12,B6,叶酸,烟酸 牙:龋齿 齿龋出血、肿大 氟 维生素C 口腔:口味减退或改变、口角炎、 干裂 锌、维生素B2、烟酸 2021/2/642 营养素缺乏表现及原因营养素缺乏表现及原因(续）续） 甲状腺:肿大碘 指甲:舟状指、指甲变薄铁 皮肤:干燥、粗糙、过度角化维生素A、必需脂肪酸

14、瘀斑维生素C、K 伤口不愈合锌、蛋白质、维生素C 阴囊及外阴湿疹维生素B2、锌 癫皮病皮疹烟酸 骨骼:佝偻病体征、骨质疏松、维生素D、钙 维生素C缺乏病（长骨停止生长）维生素C 神经:肢体感觉异常或丧失、运动无力维生素B1、B12 腓肠肌触痛维生素B12 肌肉:萎缩蛋白质-能量 心血管;维生素地缺乏病心脏体征维生素B1 心肌病体征硒 生长发育:营养性矮小蛋白质-能量 性腺功能减退锌 2021/2/643 小结小结 l目前尚无评定营养不良的最佳的、普遍可接受的 标准指标 l体重体重及血浆白蛋白血浆白蛋白仍是目前普遍采用的营养评定 指标 2021/2/644 第四步:综合评定 全面主观评定（SGA

15、） 营养风险筛查（NRS2002） 2021/2/645 主观全面评定（主观全面评定（subjective global assessment,SGA） l主要指标:体重改变、饮食状况、胃肠道症状、 活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头皮褶 肌厚度及有无水肿等 l预后指标 l美国肠内营养协会（ASPEN）推荐使用 2021/2/646 指标A级B级C级 近期（2周) 体重改变无升高减少5%减少5% 饮食改变无减少不进食低热量 流食 胃肠道症状（持续2周）无食欲不振轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐 活动能力改变无减退能下床走动卧床 应激反应无低度中度高度 肌肉消耗无轻度重度 三头肌皮褶厚度正常轻度

16、减少重度减少 踝部水肿无轻度重度 2021/2/647 不足之处不足之处 l不能评价表面肥胖但内脏蛋白缺乏者 l缺少客观指标,准确性差 2021/2/648 营养风险筛查（NRS 2002） l循证医学证据充分,主观性小,客观性强 l简便易行,可在3分钟内迅速完成 l在中国住院患者适用性99% l欧洲肠内营养学会（ESPEN）及中华医学会推 荐使用 2021/2/649 第一步第一步: 营养风险初筛营养风险初筛:（初筛结果其中一项为（初筛结果其中一项为“是是”,则则 需要进行需要进行NRS2002营养风险筛查）营养风险筛查） lBMI18.5? l过去过去3个月内体重减轻个月内体重减轻? l过

17、去过去1周进食减少周进食减少? l病人是否病重病人是否病重? l任意一问题回答“是”,则直接进入第二部分 l如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次 2021/2/650 第二步第二步 NRS2002营养风险筛查 1.营养受损评分营养受损评分 l人体测量人体测量:BMI 5%? （是（是,否否0分）分） 如果下降如果下降,是在是在: 3个月内（个月内（1分）分） 2个月内（个月内（2分）分） 1个月内（个月内（3分）分） l一周内进食量是否减少一周内进食量是否减少?（是（是,否否0分）分） 如果减少如果减少,较从前减少较从前减少: 25-50%（1分）分） 51-75%（2分）分） 76-100（3分）分） 注注:上述上述3个评分中取个评分中取1个最高值个最高值 2021/2/651 2.疾病严重程度（营养需要量增加）评分疾病严重程度（营养需要量增加）评分 无（无（0分）分）:正常营养需要量正常营养需要量 轻度（轻度（1分）分）:髋骨折;慢性疾病急性发作或有并发症 者;COPD;血液透析;肝硬化;一般恶性肿瘤患者 中度（中度（2分）分）:腹部大手术;脑卒中;重度肺炎;血液恶性 肿瘤 重度（重度（3分）分）:颅脑损伤;骨髓移