脑卒中总流程

1、 卒中中心 2017.03 . “脑卒中”（cerebral stroke） 又称“中风”，是一种急性脑 血管疾病，是指由于急性脑循 环障碍所致的局限或全面性脑 功能缺损综合征，包括缺血性 和出血性卒中。 . 缺血性脑卒中定义： 缺血性脑卒中是指由于 脑的供血动脉（颈动脉 和椎基底动脉）狭窄或 闭塞，脑部血液循环障 碍、缺血、缺氧导致的 局限性脑组织的缺血性 坏死或软化。 3. . 卒中卒中 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 出血性脑卒中出血性脑卒中 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心

2、室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他原因其他原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% . 重视卒中 可防可治 脑卒中时间、溶栓、预后之间的关系脑卒中时间、溶栓、预后之间的关系 发病到溶栓治疗的时间与患者预后 发病到溶栓治疗的时间 每节约1分钟平均1.8天健康生命的时 间 每节约15分钟平均1个月健康生命的 时间 每节约15分钟降低院内死亡率4% . . 图 . 图 . 急性缺血性脑卒

3、中诊断流程有5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒 中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、 脑病变和血管病变等检查资料确定病因。 . 对所有疑似脑卒中患者应进行头 颅平扫CT/MRI检查（级推 荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平 扫CT/MRI检查，排除颅内出血 （级推荐）。 应进行血液学、凝血功能和生化 检查（级推荐）。 . 所有脑卒中患者应进行心电图检查（ 级推荐），有条件时应持续心电监测 （级推荐）。 用

4、神经功能缺损量表评估病情程度（ 级推荐）。 应进行血管病变检查（级推荐），但 在起病早期，应尽量避免因此类检查而 延误溶栓时机。 根据上述规范的诊断流程进行诊断（ 级推荐）。 . . 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄， 及时评估病情和做出诊断至关重要，医 院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能 优先处理和收治脑卒中患者。目前美国 心脏协会美国卒中协会指南倡导从急 诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在 60min内完成。 . 静脉溶栓现状：静脉溶栓现状： 急性缺血性卒中静脉溶栓现状急性缺血性卒中静脉溶栓现状 整体有效率整体有效率 30-45% 国外占所有缺血性卒中的国外占所有缺血性卒中的 3-5% 我

5、国约为我国约为 1.9% 15. 影响溶栓治疗实施的因素影响溶栓治疗实施的因素 院外延误院外延误 v 3 3小时到院比例小时到院比例22-31%22-31% 加强溶栓相关公众教育加强溶栓相关公众教育 改进院前医疗急救系统改进院前医疗急救系统 加强主动宣传加强主动宣传 16. 院内延误院内延误 v 2h2h内到院患者溶栓率：美国内到院患者溶栓率：美国 70%70%，中国，中国 9%9% （18.218.2是由于患者或家属拒绝是由于患者或家属拒绝） v 绿色通道绿色通道 v 团队建设团队建设 v 签字制度签字制度 影响溶栓治疗实施的因素影响溶栓治疗实施的因素 17. 时间就是脑细胞时间就是脑细胞

6、不同时间窗静脉溶栓患者获益比不同时间窗静脉溶栓患者获益比 18. 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用患者到达急诊至使用rt-PArt-PA时间时间 Door to needle time, Door to needle time, DNTDNT v我国我国115min115min, DNT60min, DNT60min为为7%7%（美国（美国27%27%） vDNT60minDNT60min院内病死率及院内病死率及sICHsICH显著降低显著降低 DNT DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准 .

7、 入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间60分钟分钟 到达急诊到达急诊 的疑似卒的疑似卒 中患者中患者 医师初始评估医师初始评估 （包括病史，（包括病史， 实验室检查，实验室检查， NIHSS评分评分） 通知卒中治通知卒中治 疗小组（包疗小组（包 括神经病学括神经病学 专家）专家） CT扫描扫描 完成完成 读读CT及实及实 验室检查验室检查 报告完成报告完成 符合溶栓符合溶栓 指征患者指征患者 给予静脉给予静脉 溶栓溶栓 ”抓紧抓紧“决胜决胜60分分” . 绿色通道绿色通道 v 从医院层面协调各相关学科及部门的关系：从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放急诊科、放 射科、检验科、药剂科

8、、急诊收费处、住院科射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等等 快速反应团队快速反应团队 v 卒中中心病室主任、卒中中心病室主任、主治医师主治医师、急诊内科医师、卒中中、急诊内科医师、卒中中 心护士心护士 减少减少DNT时间需要时间需要 21. 1、急诊医生能迅速识别缺血性卒中,采集病史 （包括症状开始时间、近期患病史、既往史、 近期用药史等）,诊断卒中,排除卒中疑似疾病， 如癫痫、晕厥、偏头痛等；盖绿色通道识别章， 初步评价是否为可能符合溶栓或介入干预者： 病史符合急诊缺血性卒中；年龄18岁；前 循环6h，后循环24h；有可预测的神经功 能缺损并完成NIHSS评分（10分钟内）。 . 2、

9、进入卒中绿色通道，通知卒中中心 （小于10分钟），进行神经系统检查和 NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通 知检验科、影像科。 3、所有患者完善：头部CT、血常规、 快速血糖、肾功能、电解质、心肌酶、 凝血功能、心电图，开放静脉双通道； 选择性患者：加做肝功能、妊娠、血气、 胸片等； . 4、卒中中心医师陪同患者完成急诊CT并阅片， 依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中-停止血管神经病学评价 提示颅内出血-进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中-收住卒中中心病房， 评估溶栓适应症及禁忌症；判断可能的病因: 栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？根据已 知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟

10、），进 行第二次谈话。 . 图 . 1、负责急性卒中病人的确诊、神经 功能缺损评估(NIHSS)、治疗方式的 选择和实施。 2、与病人和家属的谈话告知及其签 字。 3、卒中中心人员参与病人的会诊、 抢救、介入和手术治疗， 4、有困难时报告医疗总监和卒中中 心病室负责人。 . 5、接到急诊或120电话后到达时间： 10分钟内。 6、与CT室医师交接与诊断时间： 10分钟内。 7、转运至科室时间：10分钟内。 8、电话询问化验结果读取微信报告 结果，回复“收到”。 . 脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者 的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独 立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训 练、心理康复、健

11、康教育等组合成一种综 合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒 中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残 疾率。 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建 立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应 尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A 级证据)。 . 备床备床 v保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者2424小时小时 随时收住卒中中心随时收住卒中中心 备药备药 v卒中中心备卒中中心备 rt-PA 50mgrt-PA 50mg至少至少2 2支支 . 启动溶栓程序启动溶栓程序 急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家属 （陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患

12、者及家属入住病房，启动溶 栓治疗谈话、签字并录音（正式） 尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择 . 溶栓溶栓谈话谈话 建立医患信任建立医患信任 传递的信息：传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险 态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈 有有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4. 4. 5 5小时内给予。总体而言，如果在发病小时内给予。总体而言，如果在发病3 3小时内给符合条

13、件的患者用小时内给符合条件的患者用 药，阿替普酶治疗的益处是坏处的药，阿替普酶治疗的益处是坏处的1010倍以上倍以上, ,益处随时间的延长而减益处随时间的延长而减 小，但在发病小，但在发病4.54.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可 能引起严重的脑出血，发生率约为能引起严重的脑出血，发生率约为1/151/15，有时发生出血会导致患者，有时发生出血会导致患者 死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具 体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定体患者来说，是否接受这种治

14、疗需要个人决定Owen B SamuelsOwen B Samuels （UCLA)UCLA) . 溶栓谈话溶栓谈话 . . 1、呼吸与吸氧 2、心脏监测与心脏病变处理 3、体温控制 4、血压、血糖控制 5、营养支持 . （一）、改善脑血循环改善脑血循环 溶栓溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物 . （二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药 . （1 1）静脉溶栓）静脉溶栓 1.对缺血性脑卒中发病3h内(I (I级推荐级推荐, , A A级证据级证据) )，3- 4.5h内(I (I级推荐级推荐, , B B级证据级证据) )的患者，应根据适应证和 禁忌证严

15、格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治 疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注， 其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药 期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）。 . 有神经系统功能缺损诊断为缺血性中风 神经系统体征不能自行消失、减轻或孤立 有明显的功能缺损的病人 起病 3 小时内开始治疗 病前 3 个月内无心肌梗塞史 病前 21 天内没有胃肠道或泌尿道出血 病前 14 天内没有大手术病史 以前无颅内出血的病史 三个月以内无头部外伤或中风史 . 收缩压 185 mmHg舒张压 50 mg/dL (2.7 mm

16、ol/L) 没有遗有神经系统损害的抽搐 头颅CT为非多叶的梗塞 病人或家属知晓治疗带来的益处及潜在危险 . 如果病人在给药过程中出现剧烈头痛、急性高 血压、恶性、呕吐，则立即停止注药，急诊头颅 CT。 如病人收缩压180mmhg或舒张压105mmhg， 增加测血压次数，使用降压药物，使血压保持在 这个水平之下。 推迟下胃管、留置导尿管及动脉内放置测压管。 . 与出血风险增加有关因素 血糖增高，既往有糖尿病史 基线症状严重 老年 治疗时间延迟 既往服用阿司匹林 有充血性心力衰竭史 这些没有抵消rtPA带来的整体益处 . 2.如没有条件使用rtPA，且发病在6h内， 可严格选择患者考虑静脉给予尿激

17、酶。 使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶 于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注 30分钟，用药期间应严密监护患者。 (级推荐级推荐, , B B级证据级证据) ) 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐 . 溶栓前血压管理：溶栓前血压管理： 测量患者测量患者双上肢血压双上肢血压及足背动脉搏动，排除主及足背动脉搏动，排除主A A夹层可能夹层可能 如如2 2次或持续性收缩压次或持续性收缩压185mmHg185mmHg或舒张压或舒张压110mmHg(110mmHg(两次间隔两次间隔 至少至少1010分钟）可以谨慎地降压分钟

18、）可以谨慎地降压 v 拉贝洛尔拉贝洛尔 10-20mg iv10-20mg iv v 尼卡地平尼卡地平 5mg/h5mg/h v 乌拉地尔乌拉地尔 25mg iv(100mg+NS30ml 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入）泵入） v 硝普钠（舒张压硝普钠（舒张压140mmHg)140mmHg) 实实 施施 溶溶 栓栓 43. v2424小时内绝对卧床小时内绝对卧床 v2424小时内避免插小时内避免插胃管胃管、动脉内测压管动脉内测压管 v用药用药3030分钟内尽量避免插分钟内尽量避免插尿管尿管 v避免使用含糖或低张液体避免使用含糖或低张液体 v如有脱水应纠正如有脱水应纠正 . r

19、t-PA 0.9 mg/kg(最大 剂量为90mg)静脉滴注 其中10在最初1min 内静脉推注，其余持 续lh静脉滴注 随配随用，避免剧烈 摇晃 盐水冲管 . 尿激酶尿激酶使用方法使用方法： 尿激酶尿激酶100100万万-150-150万万IU,IU,溶于生理盐水溶于生理盐水100-100- 200ml,200ml,持续静脉滴注持续静脉滴注30min,30min,用药期间应严用药期间应严 密监护患者同密监护患者同rt-PArt-PA 实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（三）栓（三） . 溶栓开始后血压管理：溶栓开始后血压管理： 给予溶栓药物后至少最初给予溶栓药物后至少最初24h24h内维持内维

20、持BPBP180/180/ 105mmHg105mmHg 141-150mmHg141-150mmHg范围的收缩压具有更加良好的预范围的收缩压具有更加良好的预 后后 监测血压：最初监测血压：最初2h2h内内15min 115min 1次，随后次，随后6h6h内内3030 min 1min 1次，以后次，以后1 1次次/h/h，直至，直至24h24h 实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（四）栓（四） . 溶栓神经功能评估：溶栓神经功能评估： v定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估 v第第1h1h内内30min 130min 1次次 v以后以后1 1次次/h/h，直至，直至24h24h v注意神

21、志、瞳孔、肌力、括约肌等注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等 v如出现如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫， 应立即停用溶栓药物并行头颅应立即停用溶栓药物并行头颅CTCT检查检查 实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（五）栓（五） . 实实 施施 静静 脉脉 溶溶 栓（六）栓（六） 49. 3.不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药 物。(I(I级推荐级推荐, , C C级证据级证据) ) 4.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h 后开始(I(I级推荐级推荐, , B B级证据级证据) )。 . （2 2）血管内介入治疗）血管内介入治

22、疗 1、静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推级推 荐，荐，A A级证据）级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都 应可能减少时间延误（级推荐，级推荐，B B级证级证 据）据）。 2、发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒 中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择 后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推级推 荐荐, , B B级证据级证据) )。 中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治 指南指南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐 . 3、由后循环大动脉闭塞导致的严重 卒中且不适合静脉溶栓的患者，经 过严格选择后可在有条件的单位进 行动脉溶栓，虽目前有在发病24h 内使用的经验，但也应尽早进

23、行避 免时间延误(级推荐级推荐, ,C C级证据级证据) )。 中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指 南南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐 . 4、机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药 物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，级推荐，B B 级证据）级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验 验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取 栓可能是合理的（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。 5、对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行 补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是 合理的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）。 6、紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证

24、实， 应限于临床试验的环境下使用（级推荐，级推荐，C C级级 证据）。证据）。 中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指 南南2014-2014-溶栓治疗推荐溶栓治疗推荐 . 口舌血管性水肿：口舌血管性水肿： 临床表现：临床表现：单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿， 严重者可导致气道梗阻严重者可导致气道梗阻 发生率：发生率：约为约为1.3-5%1.3-5% 危险因素：危险因素：使用使用ACEIACEI（14%14%），岛叶及额叶梗），岛叶及额叶梗 死死 处理：处理：停止溶栓治疗，吸氧，应用停止溶栓治疗，吸氧，应用雷尼替丁、雷尼替丁、 苯海拉明、甲强苯海拉

25、明、甲强，必要时气管插管或切开避免窒，必要时气管插管或切开避免窒 息，过敏性休克则应用息，过敏性休克则应用肾上腺素肾上腺素及抗休克治疗及抗休克治疗 溶栓并发症溶栓并发症的的处理（一）处理（一） 54. 症状性颅内出血（症状性颅内出血（sICHsICH）：）： 定义定义: :溶栓溶栓后后36h36h内，相对基线内，相对基线/ /最低最低NIHSSNIHSS增加增加 4 4分，影像显示脑出血分，影像显示脑出血 发生率：发生率：6%6%左右左右 危险因素：危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性超时间窗、术前血压偏高、心源性 脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早

26、期低密 度征、年龄度征、年龄7070岁、脑白质疏松、脑微出血、高岁、脑白质疏松、脑微出血、高 血压、高血糖、应用抗栓药物等血压、高血糖、应用抗栓药物等 溶栓并发症的处理（二）溶栓并发症的处理（二） 55. 56. 应立即停止溶栓，并行头颅应立即停止溶栓，并行头颅CTCT检查检查 复查血常规及凝血功能、合血配血复查血常规及凝血功能、合血配血 输注输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应应 用用EACAEACA止血止血 控制血压控制血压 神经外科会诊、血液科会诊神经外科会诊、血液科会诊 如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特

27、 殊干预殊干预 sICHsICH的处理的处理 57. 溶栓并发症的处理（三）溶栓并发症的处理（三） 胃肠道胃肠道5%5%、泌尿道、泌尿道4%4%、皮下、皮下1%1%、腹膜后、腹膜后、 鼻腔、鼻腔、牙龈牙龈 停药停药 压迫止血压迫止血 补液、输血、抗休克补液、输血、抗休克 氨甲环酸氨甲环酸 1g iv1g iv 必要时冷沉淀及冰冻血浆必要时冷沉淀及冰冻血浆 再灌注脑水肿：再灌注脑水肿：脱水，必要时去骨瓣减压脱水，必要时去骨瓣减压 系统性出血：系统性出血： 58 溶栓并发症的处理（二）溶栓并发症的处理（二） . 溶栓24h后复查头部CT CT显示无出血开始使用抗血小板或 抗凝治疗 静脉溶栓静脉溶栓

28、后处理后处理 59. 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物 . 抗血小板：(1)不符合溶栓适应证且无禁 忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早 给予口服阿司匹林150300 mgd(I级推 荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量 (50325 mgd) 。(2)溶栓治疗者，阿司 匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始 使用(I级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受 阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血 小板治疗(级推荐，c级证据)。 . 抗凝：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不 推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级 证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可

29、在 谨慎评估风险效益比后慎重选择(级推荐， D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗 的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级 证据)。(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭 窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证 实(级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗 急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步 证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根 据具体情况个体化使用(级推荐，B级证据)。 . 降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者， 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推 荐，B级证据)。 扩容： (1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (级推荐，B级证据)。(2)

30、对于低血压或脑血流低 灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治 疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发 症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(级推荐，C 级证据)。 扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血 管治疗(级推荐，B级证据)。 其他改善脑血循环药物：在临床工作中，依据随机 对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原 酶(级推荐，B级证据)。 . 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多 高质量临床试验进一步证实（级推荐，级推荐， B B级证据）级证据）。 缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者， 可继续使用他汀（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据） 上述一些有随机对照试验的药物

31、在临床实 践中应根据具体情况个体化使用（级推级推 荐，荐，B B级证据）。级证据）。 . （三）其他疗法（三）其他疗法 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高 质量的随机对照试验证实。 （四）中医中药（四）中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更 多高质量随机对照试验进一步证实。建议根 据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺 （级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）或中成药治疗（级级 推荐，推荐，C C级证据）级证据） . （一）脑水肿与颅内压增高 （二）梗死后出血（出血转化） （三）癫痫 （四）吞咽困难 （五）肺炎 （六）排尿障碍与尿路感染 （七）深静脉血栓形成和肺栓塞 . 脑水肿与

32、颅内压增高： (1)卧床，床头可抬高至 2045。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头 颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道 不通畅、咳嗽、便秘等(I级推荐，D级证据)。(2)可 使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，c级证据)；必要时也 可用甘油果糖或速尿等(级推荐，B级证据)。(3)对 于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴 严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行 减压术I级推荐，B级证据)。60岁以上患者手术减压 可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著 改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者 家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(级 推荐，c级证据)。(4

33、)对压迫脑干的大面积小脑梗死 患者可请脑外科会诊协助处理(I级推荐，B级证据)。 . 梗死后出血： (1)症状性出血转化：停用抗栓(抗血 小板、抗凝)治疗等致出血药物(I级推荐，C级证据)； 与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南； (2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗 的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 d数 周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风 险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物 代替华法林。 癫痫： (1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(级推荐， D级证据)。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制 后，不建议长期使用抗癫痫药物(级推荐，D级证 据)。(

34、3)卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常 规治疗进行长期药物治疗(I级推荐，D级证据)。(4) 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原 则处理(I级推荐，D级证据)。 . 吞咽困难：(1)建议于患者进食前采用饮水试 验进行吞咽功能评估(级推荐，B级证据)。(2) 吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进 食(1I级推荐，B级证据)，吞咽困难长期不能 恢复者可行胃造口进食(级推荐，C级证据)。 肺炎： (1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问 题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级 推荐，c级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给 予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 (级推荐，B级证据

35、)。 . 排尿障碍与尿路感染：(1)建议对排尿障碍进 行早期评估和康复治疗，记录排尿日记(级 推荐，B级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置 尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h 1次， 晚上每4 h 1次(I级推荐，c级证据)。(3)尿潴留 者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压 加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿 (级推荐，D级证据)。(4)有尿路感染者应给 予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(I 级推荐，D级证据)。 . 深静脉血栓形成和肺栓塞：(1)鼓励患者尽早活 动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧) 静脉输液(I级推荐)。(2)对于发生DVT及肺栓塞 高风险且无禁忌

36、者，可给予低分子肝素或普通 肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(I级推 荐，A级证据)。(3)可联合加压治疗(长筒袜或交 替式压迫装置)和药物预防DVT，不推荐常规单 独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒 中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺 栓塞(I级推荐，A级证据)。(4)对于无抗凝和溶 栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗 凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者 可给予溶栓治疗(级推荐，D级证据)。 . 早期康复早期康复 卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、 走等活动。 早期开始二级预防早期开始二级预防 急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开 始二级预防。 .

37、 总总 结结 准确把握指南精髓准确把握指南精髓 区分好绝对禁忌及相对禁忌区分好绝对禁忌及相对禁忌 统一协调，多跑腿，不忙乱统一协调，多跑腿，不忙乱 注重溶栓谈话技巧注重溶栓谈话技巧 控制风险控制风险 73. . 脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血 性脑卒中，居第位。人群中脑出血的发病 率为万人年。在西方国家 中，脑出血约占所有脑卒中的，占所 有住院卒中患者的，我国的 比例更高，为 。 脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率 高，超过的患者发生早期血肿扩大或 累及脑室，个月内的死亡率为 。 . 院前处理的关键是迅速识别疑似 脑卒中患者并尽快送到医院。 推荐意见：推荐意见：对突然出现脑卒中症

38、状的患者，急救人员应进行简要 评估和急救处理并尽快送往就近 有条件的医院（I级推荐，D级证 据）。 . 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影 像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分 型等。 脑出血诊断流程应包括如下步骤： 第一步，是否为脑卒中？ 第二步，是否为脑出血？行脑或 以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？ 根据、ICH或量表评估。 第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、 实验室检查、影像学检查等确定。 . 从睁眼、运动反应和言语反应从睁眼、运动反应和言语反应3方面进行评价方面进行评价 GCS最高分最高分15分，最低分，最低3分；分； 轻型轻型:GCS 13-15分分, 中型中型:G

39、CS 9-12分分. 重型重型:GCS 3-8分分. 从文献引用的情况看，从文献引用的情况看，GCS应用最多，最广，应用最多，最广， 可能与可能与GCS容易掌握和便于临床操作有关。容易掌握和便于临床操作有关。 . 项目项目评分评分 睁眼睁眼 自己睁眼自己睁眼 大声提问时睁眼大声提问时睁眼 捏患者时睁眼捏患者时睁眼 捏患者时不睁眼捏患者时不睁眼 4 3 2 1 运动运动 反应反应 可以执行简单指令可以执行简单指令 捏痛时能拨开医生的手捏痛时能拨开医生的手 捏痛时能抽出被捏的肢体（逃避）捏痛时能抽出被捏的肢体（逃避） 捏痛时呈去皮质强直（屈曲）捏痛时呈去皮质强直（屈曲） 捏痛时呈去大脑强直（直伸）

40、捏痛时呈去大脑强直（直伸） 毫无反应毫无反应 6 5 4 3 2 1 语言语言 反应反应 能正确会话，有定向力能正确会话，有定向力 言语错乱，定向障碍言语错乱，定向障碍 语言能被理解，但无意义（不适当用语言能被理解，但无意义（不适当用 语）语） 能发声，但不能被理解能发声，但不能被理解 不发声不发声 5 4 3 2 1 . 图 . 侧脑室 1分:出现血迹或轻度出血 2分:一半以下的脑室内充血 3分:一半以上的脑室内充血 4分:全脑室充血膨胀 第三或第四脑室 1分:脑室内出血，但脑室未膨胀 2分:全脑室充血膨胀 Graeb总分=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三 脑室评分+第四脑室评分 (最高12

41、分) . 推荐意见：推荐意见： （1）对疑似脑卒中患者应尽快行 CT或MRI检查以明确诊断（I级推 荐，A级证据）。 影像学检查未见脑出血-进入缺 血性脑卒中流程 影像学检查见蛛网膜下腔出血- 进入蛛网膜下腔出血流程 . （2）尽早对脑出血患者进行 全面评估，包括病史，一般检 查、神经系统检查和有关实验 室检查，特别是血常规、凝血 功能和影像学检查（I级推荐， C级证据）。在病情和条件许 可时，应进行必要检查以明确 病因（I级推荐，C级证据）。 . （3）确诊脑出血患者，在有条件的情 况下尽早收入神经专科病房或神经重 症监护病房（I级推荐，A级证据) （4）脑出血后数小时内常出现血肿扩 大，加

42、重神经功能损伤，应密切监测 （I级推荐，A级证据）。CTA和增强 CT的“点样征”（spot sign）有助于 预测血肿扩大风险，必要时可行有关 评估（级推荐，B级证据） . . （5）如怀疑血管病变（如血管畸 形等）或肿瘤者，可选择行CTA、 CTV、增强CT、增强MRI、MRA、 MRV或DSA检查，以明确诊断 （级推荐，B级证据）。 （6）可应用GCS或NIHSS量表等 评估病情严重程度（级推荐，C 级证据）。 . 脑出血的治疗包括内科治疗和 外科治疗，大多数患者均以内 科治疗为主，如果病情危重或 发现有继发原因，且有手术适 应证者，则应该进行外科治疗。 . 内科治疗内科治疗 （一）血压

43、管理（一）血压管理 推荐意见：推荐意见： （1）应综合管理脑出血患者的血压， 分析血压升高的原因，再根据血压情 况决定是否进行降压治疗（I级推荐， C级证据）。 . . 韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014： 对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时， 收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下 （ Ib级推荐，A级证据）。 欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014：急性脑出 血发病6小时内，行强化降压（降压目标：1小时内收 缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收 缩压控制在低于180mmHg者。 美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南：对于

44、收缩压 在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患 者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级 证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据； 对先前的指南进行修订）。 . （2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时， 应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者 收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物 控制血压，根据患者临床表现调整降压速度， 160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（级 推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的， 其改善患者预后的有效性还有待进一步验证 （级推荐，B级证据） （3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变 化，每隔515分钟

45、进行1次血压监测（I级推 荐，C级证据）。 . 推荐推荐意见意见：血糖值可控制在7.7 10.0 mmol/L的范围内。应加强血 糖监测并相应处理： （1）血糖超过10 mmol/L时可给 予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可 给予10一20葡萄糖口服或注 射治疗。目标是达到正常血糖水 平。 . 推荐意见：推荐意见：由于止血药物治疗脑出 血临床疗效尚不确定，且可能增加 血栓栓塞的风险，不推荐常规使用 （I级推荐，A级证据）。神经保护 剂、中药制剂的疗效与安全性尚需 开展更多高质量临床试验进一步证 实（级推荐，C级证据）。 . 推荐意见：推荐意见： （1）使用抗栓药物发生脑出

46、血时，应立即 停药（I级推荐，B级证据）。 （2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出 血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证 据）、新鲜冻干血浆和凝血酶原复合物 (PCC) （级推荐，B级证据）各有优势， 可根据条件选用。对新型口服抗凝药物 （达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关 脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。 . （3）不推荐重组活化凝血因子VII （rFVIIa）单药治疗口服抗凝药相关脑 出血（IV级推荐，D级证据) （4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用 硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证 据 . （5）对溶栓药物相关脑出血，可选择 输注凝血因子和血小板治疗（级推 荐，B级证据）。目前尚无有效药物治 疗抗血小板相关的脑出血 （6）对于使用抗栓药物发生脑出血的 患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要 进行评估，权衡利弊，结合患者具体 情况决定（级推荐，C级证据）。 . 推荐意见：推荐意见： 针刺治疗的疗效与安全性尚需 开展更多高质量临床试验进一 步证实（级推荐，C级证 据）。 . 1.颅内压增高的处理 推