孕期非产科手术的麻醉半小时

1、世界首例中孕期腹腔镜世界首例中孕期腹腔镜 保留子宫宫颈广泛切除术保留子宫宫颈广泛切除术 2013-3-21 我院世界首我院世界首 例例中孕期腹腔镜保留中孕期腹腔镜保留子子 宫宫颈广泛切除术宫宫颈广泛切除术 (7h) 术后四次化疗术后四次化疗 2013-7-14 孕孕34周产一周产一 健康女婴（健康女婴（1750g） 孕期非产科手术孕期非产科手术 0.75%2%的孕妇于妊娠期接受非产科手的孕妇于妊娠期接受非产科手 术术 与妊娠直接相关：宫颈环扎与妊娠直接相关：宫颈环扎 与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除与妊娠间接相关：卵巢囊肿剥除 与妊娠不相关：阑尾切除与妊娠不相关：阑尾切除 手术时机手术时机 妊娠早

2、期：流产、致畸风险妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险妊娠晚期：早产风险 当孕妇病情危重时当孕妇病情危重时 首要问题：保护孕妇的生命首要问题：保护孕妇的生命 次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险 孕妇方面：孕妇方面： 孕期生理改变对麻醉孕期生理改变对麻醉 的影响的影响 胎儿方面：胎儿方面： 药物致畸作用？药物致畸作用？ 如何避免宫内窘迫？如何避免宫内窘迫？ 预防早产？预防早产？ 麻醉需考虑的内容麻醉需考虑的内容 孕期生理改变孕期生理改变 机制：机制： 孕激素水平明显升高孕激素水平明显升高 妊娠

3、子宫增大后的机械效应妊娠子宫增大后的机械效应 新陈代谢需求增加新陈代谢需求增加 呼吸系统呼吸系统 肺泡通气量逐渐增加肺泡通气量逐渐增加 比非孕时多比非孕时多5070，可能导致低碳酸血症，可能导致低碳酸血症 FRC减少，氧耗增加减少，氧耗增加 氧储备降低氧储备降低 困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）困难气道增加（面罩通气困难和插管失败） 妊娠期间的解剖变化妊娠期间的解剖变化 呼吸道黏膜充血水肿呼吸道黏膜充血水肿 循环系统循环系统 心输出量逐渐增加心输出量逐渐增加 孕孕2832周时，可较基础值增加周时，可较基础值增加3050 黄体酮引起血管扩张以及胎盘血管床的低阻力黄体酮引起血管扩张以及胎盘血

4、管床的低阻力 妊娠期血压通常会降低妊娠期血压通常会降低 舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大舒张压降低幅度较收缩压大，脉压增大 增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉增大的子宫会压迫主动脉、腔静脉 孕孕20w后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位后无论行何手术，都建议将子宫置于侧位 Br J Anaesth 1997; 78: 3179 血液系统血液系统 血浆容量增加血浆容量增加4050 超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血 生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性生理性低白蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性 白细胞增多白细胞增多 白细胞计数不能作为感染的可靠指标白

5、细胞计数不能作为感染的可靠指标 凝血因子增加凝血因子增加（纤维蛋白原、凝血因子（纤维蛋白原、凝血因子、） 栓塞的风险增高栓塞的风险增高 消化系统消化系统 孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女孕妇反流误吸的风险高于非妊娠妇女 食道下段括约肌松弛食道下段括约肌松弛 胃酸分泌增多胃酸分泌增多 增大的子宫造成胃内压增加增大的子宫造成胃内压增加 孕孕1620w后必须注意预防胃内容物误吸后必须注意预防胃内容物误吸 药物致畸作用药物致畸作用 没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸没有麻醉药被确证能使人类胎儿致畸 不同时期器官的敏感性和易损性也不相同不同时期器官的敏感性和易损性也不相同 器官形成期（约为受孕后器官形成期

6、（约为受孕后1570天）应尽可能避免药物天）应尽可能避免药物 暴露暴露 围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药 物的致畸作用物的致畸作用 缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射缺氧，高碳酸血症，应激，电离辐射 已知致畸的药物已知致畸的药物 酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲状腺药物 ACEI 反应停 化疗药物 华法林 链霉素 四环素 锂盐 苯妥英钠 卡马西平 三甲双酮 丙戊酸 Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72i78 妊娠用药分级（妊娠用药分级（FDAFDA） A：对胎儿无任何危险：对胎儿无任何危险 已得到完整的人体研究证

7、实已得到完整的人体研究证实 B：无明显证据显示有危险：无明显证据显示有危险 已证明对动物有危险但对人类无已证明对动物有危险但对人类无 或对动物无不良影响，但人体实验数据或对动物无不良影响，但人体实验数据 不足不足 C：不排除有潜在危险：不排除有潜在危险 人体实验数据不足，动物实验发现有不人体实验数据不足，动物实验发现有不 良影响或未确定良影响或未确定 D：有证据：有证据 显示其危险显示其危险 性性 已证明对人类有已证明对人类有 潜在风险潜在风险 X：严禁使：严禁使 用用 对动物与人类都对动物与人类都 有致命影响有致命影响 围术期常用药物妊娠用药分级（围术期常用药物妊娠用药分级（FDAFDA）

8、药名分级药名分级 七氟烷B右美托咪定C 丙泊酚B曲马多C 氟哌利多C恩丹西酮B 新斯的明C雷莫斯琼C 阿托品C格拉斯琼C 羟乙基淀粉C艾司洛尔C 琥珀胆碱C拉贝洛尔A 罗库溴胺C苯二氮卓类D 顺式阿曲库胺B尼卡地平C 瑞芬太尼A硝酸甘油C 舒芬太尼C甲强龙C 布托菲诺C氢化可的松D 对乙酰氨基酚A地塞米松D 不确定 氧化亚氮氧化亚氮 对啮齿类动物有致畸作用对啮齿类动物有致畸作用 高浓度长时间使用：浓度高浓度长时间使用：浓度50%、时间、时间24h 抑制蛋氨酸合酶，影响抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成合成 人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加 临床应用建议临

9、床应用建议 并不禁用于妊娠期，但使用浓度并不禁用于妊娠期，但使用浓度12Cardiac arrest 使用镁剂注意事项使用镁剂注意事项 镁抑制钙离子内流镁抑制钙离子内流 扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低扩张血管，引起剂量依赖性血压和心率降低 应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定应注意调整全麻药剂量以维持循环稳定 减少神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放，减少神经肌肉接头前膜乙酰胆碱释放，增强和延增强和延 长非去极化肌松药作用长非去极化肌松药作用 苏醒时应充分判断肌松恢复情况苏醒时应充分判断肌松恢复情况 镁的使用剂量镁的使用剂量 术中：术中： 负荷剂量：负荷剂量：2.5g2.5g稀释至稀释至20ml

10、20ml，2020分钟输注完分钟输注完 维持剂量：维持剂量：1-2g / h1-2g / h。手术结束前半小时停药。手术结束前半小时停药 术后两天：术后两天： 每天：每天：15g / 515g / 5GS 1000 mlGS 1000 ml 滴速：滴速：1-2g / h1-2g / h 右美托咪定右美托咪定 动物实验显示孕期使用无致畸性、对神经行为学动物实验显示孕期使用无致畸性、对神经行为学 无影响无影响 减轻缺血缺氧性脑损伤减轻缺血缺氧性脑损伤 对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性对于发育中大脑可以减轻麻醉药神经毒性 Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2008,10

11、3:180-5 Anesthesiology 2002; 96:13441 Anesthesiology 2010; 112:373 83 Anesthesiology 2009; 110:107785 减轻异氟醚神经毒性减轻异氟醚神经毒性 Fig. Dex inhibits isoflurane- induced neuroapoptosis in vivo. P7 rats were exposed to air or isoflurane (0.75%) for 6 h with intraperitoneal injections of saline or Dex given thre

12、e times at 0, 2, and 4 h. (D) the number of caspase- 3positive cortical neurons against intervention. (E) the number of caspase- 3positive hippocampal neurons (F) the number of caspase- 3positive thalamic neurons Iso+Dex25ug/kg+Atipamezole 500ug/kg (Iso/Dex25/Atp); Anesthesiology 2009; 110:107785 改善

13、异氟醚所致认知功能损害改善异氟醚所致认知功能损害 Fig. Cognitive function assessed by trace fear conditioning. P7 rats were exposed with air or 0.75% Iso in O2 with or without saline or Dex treatment for 6 h. They were allowed to live up to 40 days and then tested for hippocampal-dependent memory and learning function. (A)

14、The plot of the mean percentage of freezing time of acquisition against six test trials of trace fear conditioning (day 1). (B) The mean of the percentage of freezing time (context results) obtained from trace fear conditioning (day 2). Anesthesiology 2009; 110:107785 促进子宫平滑肌收缩促进子宫平滑肌收缩 Adv Ther 200

15、6, 23:238-43 Amplitude and Frequency of Myometrial Contractions at 3 Doses of Dexmedetomidine 47 手术时机手术时机 妊娠早期：流产、致畸风险妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险妊娠晚期：早产风险 当孕妇病情危重时当孕妇病情危重时 首要问题：保护孕妇的生命首要问题：保护孕妇的生命 次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险次要问题：考虑因麻醉和手术给胎儿带来的风险 呼吸系统呼吸系统 肺泡通气量逐渐增加肺泡通气量逐渐增加 比非孕时多比非孕时多5070

16、，可能导致低碳酸血症，可能导致低碳酸血症 FRC减少，氧耗增加减少，氧耗增加 氧储备降低氧储备降低 困难气道增加（面罩通气困难和插管失败）困难气道增加（面罩通气困难和插管失败） 妊娠期间的解剖变化妊娠期间的解剖变化 呼吸道黏膜充血水肿呼吸道黏膜充血水肿 已知致畸的药物已知致畸的药物 酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲状腺药物 ACEI 反应停 化疗药物 华法林 链霉素 四环素 锂盐 苯妥英钠 卡马西平 三甲双酮 丙戊酸 Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72i78 妊娠用药分级（妊娠用药分级（FDAFDA） A：对胎儿无任何危险：对胎儿无任何危险 已得到完整的人体研

17、究证实已得到完整的人体研究证实 B：无明显证据显示有危险：无明显证据显示有危险 已证明对动物有危险但对人类无已证明对动物有危险但对人类无 或对动物无不良影响，但人体实验数据或对动物无不良影响，但人体实验数据 不足不足 C：不排除有潜在危险：不排除有潜在危险 人体实验数据不足，动物实验发现有不人体实验数据不足，动物实验发现有不 良影响或未确定良影响或未确定 D：有证据：有证据 显示其危险显示其危险 性性 已证明对人类有已证明对人类有 潜在风险潜在风险 X：严禁使：严禁使 用用 对动物与人类都对动物与人类都 有致命影响有致命影响 子宫胎盘灌注子宫胎盘灌注 子宫动脉压静脉压子宫动脉压静脉压 子宫血流

18、子宫血流 = 子宫血管阻子宫血管阻力力 母体低血压、母体低血压、 心输出量降低心输出量降低 儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌 (疼痛，应疼痛，应 激激)、缩血管药、子宫收缩、缩血管药、子宫收缩 胎儿监测胎儿监测 ACOG Committee Opinion No. 474： 1.A qualified individual should be readily available to interpret the FHR 2.If the fetus is below a viable gestation it is generally sufficient to ascertain the FHR before and after the procedure 3.If the fetus is viable simult