患者卧位及压疮的

1、患者卧位及压疮的护理 一、卧位护理 1、概述 卧位是指患者休息和适应医疗护理的需要时所 采取的卧床姿势。正确的卧位对减少疲劳、增 进患者舒适、治疗疾病、减轻症状、预防并发 症及进行各种检查等都能起到良好的作用。 护理人员在临床护理工作中应熟悉各种卧位的 基本要求，协助或指导患者采取舒适、安全、 正确的卧位。 2、卧位的分类 根据卧位的自主性分为 -主动卧位: -被动卧位 -被迫卧位 根据卧位的平衡性分为 -稳定性卧位 -不稳定性卧位 卧位的分类（续） 主动卧位：患者根据自己的意愿和习惯采取最 舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势， 称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复 期患者。 被动卧

2、位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他 人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、 极度衰弱的患者。 被迫卧位：患者意识清晰，也有变换卧位的能 力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要 而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。如肺心 病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位。 卧位的分类（续） 稳定性卧位： -支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适。 不稳定性卧位： -支撑面小，重心较高，难以平衡。为了保持一 定的卧位，患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不 适。 3、常用卧位 仰卧位 侧卧位 半坐卧位 端坐位 俯卧位 头低足高位 头高足低位 膝胸卧位 截石位 常用卧位 仰卧位：也称作平卧位。仰卧位的基本姿势为

3、患者仰卧，头下置一枕，两臂放于身体两侧， 根据病情或检查、治疗的需要可分为 仰卧位 去枕卧位 中凹卧位 屈膝仰卧位 仰卧位（续） 去枕仰卧位 姿势：去枕卧位，头偏向一侧，两臂放于身体 两侧，两腿伸直，自然放置。将枕横立于床头。 适用范围： -昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧 位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引 起窒息或肺部并发症。 -椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种 卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。 仰卧位（续） 中凹卧位 姿势：抬高头胸部1020 ，抬高下肢20 30。 适用范围： -休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅， 改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下

4、肢， 有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症 状得到缓解。 仰卧位（续） 屈膝仰卧位 姿势：患者仰卧，头下垫枕，两臂放于身体两 侧，两膝屈起，并稍向外分开。检查或操作时 注意保暖及保护患者隐私。 适用范围： -腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。 侧卧位 姿势：患者侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁， 一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。必要时 两膝之间、胸腹部、后背部放置软枕，以 扩大 支撑面，增加稳定性，使患者感到舒适与安全。 适用范围： -灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等。 -预防压疮 -臂部肌内注射 半坐卧位 姿势： -摇床法:患者卧于床上，以髋关节为轴心，先摇起床头支架使上半 身抬高，与床

5、成3050，再摇起膝下，以防患者下滑。必要时， 床尾可置一软枕，垫于患者足底。平放时，先摇平膝下支架，再 摇平床头支架。 -靠背架法：如不摇床，可在床头垫褥下放一靠背架。将患者上半 身抬高，下支屈膝，用中单包裹膝枕垫于膝下，中单两端的带 子固定于床缘，以防患者下滑。床尾足底垫软枕。其余同摇床法。 适用范围： -某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可以减少局部出血。 -心肺疾病引起呼吸困难的患者。 -腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。 -疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体 位改变，有利于向站、立位过度。 心肺疾病引起呼吸困难者采取半 坐卧位的机理 采取半坐卧位，由于重力作用

6、，部分血液滞留 于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺 淤血和心脏负担。 同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻 腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利 于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。 腹腔、盆腔术后或有炎症者采取 半坐卧位的机理 采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促 使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而 吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减 轻中毒反应。同时还可防止感染向上蔓延引起 膈下脓。 腹部手术后患者，取半坐卧位，还可以减轻腹 部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适， 并有利于切口愈合。 端坐位 姿势：扶患者坐起。身体稍向前倾，床上放一 跨床小桌，桌上放软枕，

7、患者可以伏桌休息。 并用床头支架或靠背架将床头抬高7080， 使患者同时能向后倚靠；膝下支架抬高15 20。必要时加床档，以保证患者安全。 适用范围： -心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者， 患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。 俯卧位 姿势：患者俯卧，两臂屈曲放于头的两侧，两 腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏 向一侧。 适用范围： -腰背部检查或配合胰。胆管造影检查时。 -脊椎手术后或腰、背、臂部有伤口，不能平卧 或侧卧的患者。 -胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容 积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。 头低足高位 姿势：患者仰卧，将一软枕横立于床头，以防碰伤头部。 床尾用

8、支托物垫高1530CM。处于这种体位的患者会 感到不适，因而不宜过长时间使用。颅内高压 者禁用。 .适用范围： -肺部分泌物引流，使痰易于咳出。 -十二指肠引流术，有利于胆汁引流。 -妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂 。 -跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。 头高足低位 .姿势：患者仰卧，床头用支托物垫高1530cm 或根据病情而定，床尾横立一枕。如为电动床 可使整个床面向床尾倾斜。 .适用范围： -颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。 -减轻颅内压，预防脑水肿。 -颅脑手术后的患者。 膝胸卧位 .姿势：患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开； 大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀

9、部 抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。 .适用范围： -肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。 -矫正胎位不正或子宫后倾。 -促进产后子宫复原。 截石位 .姿势：患者仰卧于检查台上，两腿分开，放于支 腿架上（支腿架上放软垫），臀部齐台边，两 手放在身体两侧或胸前。注意遮档患者及保暖。 .适用范围： -会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱 镜、妇产科检查、阴道灌洗等。 -产妇分娩。 4、变换卧位法 患者若长期卧床，局部组织持续受压，血液循 环阻碍，易发生压疮；呼吸道分泌物不宜咳出， 易发生坠积性肺炎。此外，长期卧床还易出现 消化不良、便秘、肌肉萎缩等。因此，护士应 定时为患者变换体位，以

10、预防并发症的发生。 变换卧位法（续） 目的 .协助患者移向床头 一人协助法 方法 二人协助法 目的 .协助患者翻身侧卧 一人协助法 方法 二人协助法 变换卧位法（续） 协助患者移向床头的目的： -协助滑向床尾而不能自行移动的患者移向床头， 使之恢复正常而舒适的体位。 -满足患者的身心需要。 变换卧位法（续） 一人协助法：适用于轻症或疾病恢复期患者。 -向患者及家属解释操作的目的、过程及配合注意事项，取得合作； -固定床轮，松开盖被（必要时将盖被折叠至床尾或一侧），各种导 管及输液装置安置妥当； -视病情放平床头支架或靠背架，将一软枕横立于床头，避免移动患 者时撞伤； -患者仰卧屈膝，双手握住床

11、头栏杆，也可搭在护士肩部或抓住床沿； -护士一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同时让患者两臂用力， 脚蹬床面，托住患者重心顺势向床头移动； -放回软枕，根据病情支起床头支架或靠背架，整理床单位。 变换卧位法（续） 二人协助法：适用于重症或体重较重的患者。 -同一人协助法的1-3； -患者仰卧屈膝； -两位护士分别站在床的两侧，交叉托住患者颈 肩部和臀部，或一人托住肩及腰部，另一人托 住臀部及腘窝部，两人同时抬起患者移向床头； -放回软枕，协助患者取舒适卧位，整理床单位。 变换卧位法（续） 协助患者翻身侧卧的目的： -协助不能起床的患者更换卧位，使患者感觉舒 适； -满足治疗与护理的需要，如背部

12、皮肤护理、更 换床单或整理床单位等； -预防并发症，如压疮等。 变换卧位法（续） 一人协助法：适用于体重较轻的患者。 -向患者及家属解释操作的目的、过程及配合注意事项，取得合作； -将各种导管及输液装置等安置妥当，以防翻身引起导管连接处脱落 或扭曲 受压，必要时将盖被折叠至床尾或一侧； -患者仰卧，两手放于腹部； -将患者肩部、臀部移向护士侧床缘，护士两腿分开11-15，以保持 平衡，使重心稳定； -移上身（上身重心位于肩背部）：护士将患者近侧肩部稍托起，一 手伸入肩部，并用手臂扶托颈项部；另一手移至对侧肩背部，用 合力抬起患者上身至近侧，再将患者臀部、双下肢移近并屈膝， 使患者尽量靠近护士；

13、 -护士一手托肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，背向护士； -按侧卧位要求，在患者背部、胸前及两膝间垫上软枕； -记录翻身时间和皮肤情况，做好交班。 变换卧位法（续） 二人协助法：适用于重症或体重较重的患者。 -同一人协助法的1-3； -护士二人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩 部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窝部，两 人同时抬起患者移向近侧； -分别托住患者的肩、腰、臀和膝部，轻轻将患 者翻向对侧； -同一人协助法的7-8. 变换卧位法（续） 协助病人 更换卧位 变换卧位法（续） 注意事项： -协助患者更换卧位时，应注意节力原则； -协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻 身，切忌拖、拉、

14、推等动作，以免擦 伤皮肤； -协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压 部位情况； -为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。 变换卧位法（续） 注意事项： -对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检 查，保持导管通畅； -颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持 在同一水平位翻动，翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否 正确； -颅脑手术者，应取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧 烈翻动，以免引起脑讪，压迫脑干，导致患者突然死亡； -石膏固定者，应注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止 受压； -一般手术者，翻身时应先检查敷料是否干燥、有无

15、脱落，如分泌物 浸湿敷料，应注意更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意 伤口不可受压。 变换卧位法（续） 健康教育： -向患者及家属说明协助翻身的目的，鼓励患者 与家属积极、主动地参与。 -向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧势可 避免并发症的发生，如协助活动受限的患者更 换卧位，可使局部皮肤受压情况得到改善，预 防压疮发生； -教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事 项，同时教会患者如何配合。 二、压疮的预防及护理 1、概述 长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题是发生 压疮。 压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，导 致皮肤失去正常功能，而引起的组

16、织破损和坏 死。 2、压疮发生的原因 压力因素 -当持续性垂直压力超过毛细血管压力（正常为 1632mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。 -压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦 力和剪切力引起，通常是23种力联合作用引 起。 压疮发生的原因（续） 压力因素垂直压力 -对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最 重要原因。 -压疮的形成与压力的大小持续时间的长短有密 切关系。 压力因素摩擦力 -由两层相互接触的表面发生相互移动时产生的。 -摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角色层。 压疮发生的原因（续） 压力因素剪切力 -由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行而皮 肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停

17、留在原位， 使两层组织产生相对性移动而引起的。 -两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、 斯裂而发生深层组织坏死。 -剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有 密切关系。 压疮发生的原因（续） 皮肤受潮湿或排泄物的刺激 -表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃， 且很容易继发感染。 营养状况 -营养状况是影响压疮形成的一个重要因素 年龄 -老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪 萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 压疮发生的原因（续） 体温升高 -体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细 胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压， 使已有的组织缺氧更加严重。 矫形器械使用不当 -应用石膏固定和牵

18、引时，限制了患者身体或肢 体的运动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏 内部平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体 有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致 压疮发生。 3、压疮的预防 绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理 可将压疮的发生率降到最低程度。综合评估压 疮的高危患者、危险因素及易患部位对压疮的 预防非常重要。评估应经常进行，以确保患者 得到及时护理，这就要求护士在工作中应做到 “六勤” 勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理， 勤更换。交接班时，应严格细致地交接局部皮 肤情况及护理措施执行情况。 压疮的预防（续） 评估 -高危患者 -神经系统疾病患者 -老年患者 -肥胖患者 -身体虚

19、弱、营养不良患者 -水肿患者 -疼痛患者 -石膏固定患者 -大、小便失禁患者 -发热患者 -使用镇静药患者 压疮的预防（续） 评估 -危险因素 -可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行 评估： 评分14分时，易发生压疮，分数越低，发生压 疮的危险性越高 特别适用于评估老年患者 压疮的预防（续） 表5-2 压疮危险因素评估表： 项目分值 4 3 2 1 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状态 好 一般 差极 差 运动 运动自如 轻度受限 重度受限 运动障碍 活动 活动自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循环 毛细管在 毛细管在 轻度水肿 中度至

20、重 灌注迅速 灌注减慢 度水肿 体温 36.6 37.7 37.7 38.3 37.2 37.7 38.3 药物使用 未使用镇静剂 使用镇静剂 使用类固 使用镇静剂和 和类固醇药物 醇药物 类固醇药物 压疮的预防（续） 评估 -易患部位 -压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌 肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。 -卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同。 压疮的预防（续） 评估 -仰卧位：好发于枕骨粗隆、背甲部、肘部、脊 椎体隆突处、骶尾部、足跟部； -侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝 关节内外侧、内外踝处； -俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳 房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处；

21、 -坐位：好发于坐骨结节处。 压疮的预防（续） 预防压疮的关键在于消除诱发因素： 避免局部组织长期受压 -定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力； -保持骨隆突处和支持身体空隙处； -正确使用石膏、绷带及夹板固定。 压疮的预防（续） 避免摩擦力剪切力的作用 -患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于 30； -协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将 患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作， 以免形成摩擦力而损伤皮肤； -使用便盆时，如使用搪瓷便盆，便盆不易有损 坏。使用时，应协助患者抬高臂部，不可硬塞、 硬拉必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑 石粉，防止擦伤皮肤。 压疮的预防（续） 保护

22、患者皮肤 -保护患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的 重要措施。 促进皮肤血液循环 -对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的 全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和 肌肉张力，促进机体的血液循环，减少压疮发 生。 压疮的预防（续） 增进全身营养 -合理的膳食是改变患者营养状况、促进创面愈 合的重要条件。 -对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、 高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈 合。 健康教育 -使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压 疮的措施，使其了解压疮发生、发展及预防和 护理知识。 4、压疮分期 期：淤血红润期 -此期为压疮初期 -身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现

23、 红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后， 皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未 破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因， 则可阻止压疮的进一步发展。 压疮分期（续） 期：炎性浸润期 -红肿部位继续受压，血液循环任得不到改善； -静脉回流受阻，局部静脉淤血； -皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死； -受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡 形成，极易破溃。患者有疼痛感。 压疮分期（续） 期：浅度溃疡期 -全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织； -表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组 织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。 压疮分期（续） 期：坏死溃疡期 -为压疮严重期 -坏死组织侵入真皮组织和肌肉层； -感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液 较多，