肌电图基础知识总结和入门

1、肌电图基础知识总结和入门 肌电图 electromyography 河南科技大学第一附属医院神经内科 参考肌电图规范化检测和临床应用共识综合整理，总结并辑录为四部分：概论、检测和意义、常见疾病检测方法和报告书写。 第一部 概论 电生理诊断目的 一.补充临床的定位诊断：当根据临床的症状和体征进行定位诊断存在困难是更具有价值。 （1）辅助临床明确病变的部位 （2）提高早期诊断的阳性率和发现临床下病变 （3） 辅助发现临床不易识别的病变 （4）鉴别中枢和周围神经病变，判断病变累及的范围 二.为临床定性诊断提供线索 （1）NCV的测定提示病变部位是轴索损害为主，还是脱髓鞘为主，或二者并重。 （2）某些

2、电生理的特异性所见有助于缩小疾病诊断的范围，甚至是唯一确诊的方法。 （3） 有助于判断病变处于急性期、恢复期或稳定期。 三.有助于判断病变的严重程度，客观评价治疗的效果和判断预后。 肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门技术。导电极有表面电极和针电极两种。表面电极可以导出深处全体肌肉活动的合成电位，但不能分辨单块肌肉的电位。将针电极插入欲检查的肌肉可以导出个别肌肉的动作电位。肌电诊断检查基本上包括三大部份: 1.神经传导检查 (nerve conduction studies，NCS) ；2.针极肌电图检查(needle electromyography) ；3.诱发

3、电位检查(evoked potentials)。 神经传导检查：以电极刺激受测神经，而于其支配的感觉神经或肌肉上记录电位，以得到感觉神经电位波(sensory nerve action potential)、复合肌肉动作电位波(compound muscle action potential)，及特殊反射的电位波(H-reflex及F-response)之检查。检查方法是以超大电量刺激(supramaximal stimulation)来刺激受测神经(H反射例外)，以使该神经所有轴突均同时兴奋，而得到一最大反应波，根据此最大反应波之传导潜期 (latency)，振幅(amplitude)，表面

4、积(surface area)，及传导速度(nerve conduction velocity)，再与正常值作比较，可以帮助区别神经的轴突病变(axonopathy)或髓鞘病变(demyelination)。例如在髓鞘病变可见潜期延长或传导速度变慢，而轴突病变或有肌纤维丧失则可导致振幅或表面积减小。 F反应及H反射:F反应是利用超大电量刺激神经，使去极波沿运动神经轴突逆向传到脊髓，再经同一运动神经元或数个中间神经元后传回下运动神经元，引发其支配的肌肉收缩所产生之反应波，这一电位多出现在手、足部小肌肉，不随刺激强度增加而减小。经由一定次数之刺激(20-100次)可计算其出现频率及传导潜期，当出现

5、频率变少或传导潜期延长则表该运动神经至脊髓的近端传导径路有问题。 F波潜伏期是指从刺激伪差到F波起始部的时间。一般应计算最短潜伏期、最长潜伏期、平均潜伏期、F波离散度。引出H波的阈强度低于引出M波的阈强度， H波出现在M波之前。H反射则是利用较小电量刺激神经，经感觉神经纤维向上传导至脊髓，再经单一突触联结(monosynape)传入下运动神经元而引发肌肉收缩所记录到之反应波，同时随着电量加大、复合肌肉动作电位波（M波）逐渐变大，H反射波会逐渐被抑制变小乃至消失（如下图）。H反射不同于F反应，后者可见于所有运动神经，而H反射在正常成人只在于第一荐椎神经根所支配的肌肉为必定出现，其它部位则较少见。

6、若H反射消失则表该神经根有病变或是传导径路的其它部 位有问题，相反的若H 反射大量出现于其它部位则代表中枢神经病变。 重复电刺激检查(repetitive nerve stimulation)：主要用于诊断神经肌肉接点之异常。检查方法是利用低频(2-3Hz)或高频(10-20Hz)的电刺激连续刺激神经，记录复合肌肉动作电位波，若于低频电刺激下出现递减反应，即前五个连续电位波中，最小的波与第一个最大波间振幅减小达10%以上，则可诊断重症肌无力;反之若于高频电刺激下，连续电位波显示递增反应则为肌无力症候群。 针极肌电图检查 利用针极刺入肌肉，记录其各种状态下的电位活动，再经由多条肌肉的检查来判定神

7、经、肌肉病变的特性，部位及范围和严重度。一般常用针极为同轴针极 (较耐用，干扰少，但较痛)及单极针极 (记录面积大、较不痛，但干扰大、易损坏)两种。常规之针极检查包括四个步骤，依序观察下列活动电位： 1.针极刺入活动电位(insertional activity) ；2.自发性活动电位(spontaneous activity) ；3.轻微/小力收缩时运动单元电位波(MUAP)之型态；4.最大力量收缩下，运动单元电位之征召/募集(recruitment)波及干扰型态(interference pattern)。在正常情况下，针极利入肌肉会引起短暂的刺入活动电位，但正常应于300ms内恢复静止状

8、态，如针刺活动电位延长，代表肌纤维细胞膜之不稳定，如去神经现象，肌强直异常，或肌肉病变等;反之针刺活动电位减少或消失，常代表肌肉明显萎缩或纤维化。若针极静止不动，肌肉亦处于完全放松状态，此时应记录不到任何活动电位，除非针极正好位于运动终板区，则可见到运动终板电位(endplate potential)或微运动终板电位(miniatual end plate potential)，除此之外，若出现下列自发性运动电位均属异常： 1.颤波(fibrillation)或正相尖波(positive sharp wave)：均为单一肌纤维放电形成之自发性活动电位，通常代表肌肉去神经现象，但须在神经受伤后2

9、-3周才会出现，亦见于肌肉病变，某些上运动神经元病变，及失用性肌萎缩症。 2.肌束波(fasciculation)及肌束阵弯(myokymia)：肌束波是由一群肌纤维同时不自主的放电而造成之运动单元电位波，常见于下运动神经元疾病，但也可于上运动神经元病变，特定代谢疾病、及偶尔在正常肌肉见到。而肌束阵弯则指一群运动单元连续反复的放电引起肌肉收缩，临床上可见该肌肉上的皮肤蠕动现象，见于慢性神经病变。 3复杂重复放电波(complex repetitive discharge, C.R.D.):一组肌纤维以相同频率重复放电所形成的复杂电位、声音有如机关枪，见于肌肉病变及慢性神经病变。 4.肌强直放电

10、波(myotonic discharge)：肌纤维周期性振幅由小而大再由大而小的放电，造成如飞机俯冲般之声音，见于先天性肌强直症及肌强直性肌肉失养症。 个别运动单元电位波之型态则于轻微肌肉收缩时观察。运动单元是肌肉收缩的功能单位，每一运动单元包括一个运动神经元、其轴突及所支配的肌纤维，当一运动神经元之神经冲动传至其所支配之肌纤维时，引起所有肌纤维收缩，经整合而得一运动单元电位波，其判读参数主要包括： 1.振幅(amplitude)：最高正相波与负相波间之电位差，正常在200v5000v之间，过高或过低均为异常。2.间期(duration)：电位波初离开基线至最后回到基线之时间，与记录范围内之肌

11、纤维数有关，正常约2-15ms之间 。3.表面积(surface area)：指电位波内所含之面积。4. 相数(phase)：波形穿过基线之次 数，代表肌纤维密度与放电整合情形，正常不超过4个相数，否则称为多相波，每条肌肉之多相波约占5-15。5. 转折(turn)：波形极化方向转变之次数。6. 升起期(rise time)：针极接近肌纤维之程度。7. 电频率(firing rate)：在不同疾病及疾病不同阶段所出现之运动单元电位异常均不相同，例如在神经病变急性期可见到残余之正常运动单元电位波及一些正常间期之多相波;当神经末梢再生时可见微小多相波;如有侧枝再生则出现后电位(late compo

12、nent);至于慢性神经再生则呈现长间期、高振幅之多相波。至于肌肉病变之典型异常则为放电频率增加、短间期、低振幅之多相波。 最后则叫病人作最大力量收缩，使所有运动单元均被征召(recruitment)加入收缩，同时个别运动单元电位之放电频率亦增加，以加强肌肉收缩力量，此称为征召现象。此时针极记录到的众多电位波互相干扰，使整个监视器屏幕均充满电位波，看不到基线，是为干扰型态(interference pattern)。随着肌肉征召异常的程度，可将之区分为轻度下降(decreased rich)、重度下降(decreased poor)、弧离征召(discrete recruitment)、单一动

13、作电位征召(single unit recruitment)乃至无征召反应。 除了上述常用检查外，还有一些特殊针极检查，如单纤维肌电图即是以微小电极(25以m)来侦测单一肌纤维运动电位波之变化，藉以了解单一肌纤维运动终板及肌肉内神经枝 之活动情形，由于其高敏感度，现已被广泛用于诊断神经肌肉传导的疾病。单纤维肌电图可以记录到二个单纤维间期之变异称为颤移 (jitter)，它有一定正常值，可用于诊断重症肌无力，因这类病人神经肌肉传导异常会导致颤移延长，更严重者会造成阻断(blocking)。除此外，也可用以测量肌纤维密度(fiber density)，正常人应小于1.5，有神经肌肉病变时密度增加。

14、另外巨形肌电图(macro EMG)乃记录整个运动单元之情形，以测定神经再支配分布的容量。 诱发电位检查 临床上常用的诱发电位检查包括视觉诱发电位(vep,visual evoked potential)、听觉诱发电位(aep,auditory evoked potential)、体感觉诱发电位(sep,somatosensory evoked potential)，及运动诱发电位(mep,motor evoked potential)。 视觉诱发电位：施以视觉性刺激(闪光或图形反复刺激)，由视网膜接收后经视觉径路传到大脑枕叶之视觉反应区，记录所激发的脑细胞电位活动。图形反复刺激所得之诱发电位

15、(pattern reversal evoked potential)，正常，清醒下呈V字形，含有二个负(N)波及一个正(P)波，其中又以正波P100之判读最具意义，根据其潜期、振幅及波形之改变可用以诊断及定位视神经径路之病变;如视神经炎、球后神经炎、多发性硬化症等。而听觉诱发电位则是用听觉刺激诱发听神经反应，传到大脑听觉中枢之活动电位，以电极于头部记录而得。正常 的脑干听觉诱发电位有七个波，分别代表听神经到大脑显叶之听觉径路。其中又以第1，3，5波最具临床应用价值。可用于听神经及脑干病变之检查定位，提高多发性硬化症之诊断率，评估昏迷患者之预后;同时可用于手术时监视听神经及脑干功能，避免开刀时

16、之损伤。 体感觉诱发电位(SEP)：经由刺激体感觉神经引发反应，沿着体感觉传导径路传向脊髓背柱，再经脑干、视丘到达大脑感觉皮质。传统的感觉神经检查只能侦测外围神经的远程病变，而体感觉诱发电位则可评估外围神经的近端乃至中枢神经的整个传导径路。理论上任何一条感觉神经均可用以刺激获得SEP，但一般较常作约为上肢的正中神经及尺神经和下肢的后胫神经及腓神经。临床上体感觉诱发电位的记录方法及反应波之命名，至今仍各家分歧，未完全统一，其反应波中以短潜期 (short latency)之反应波较具临床应用价值。以下以正中神经为例，提出较常用的一种检查方法:以小量电流刺激腕部正中神经，电量大小恰足以引起大拇指轻

17、微抽搐而不曾疼痛、刺激频率约每秒2-5次，其刺激约1000次，然后加以平均，同时以四组记录电极记录反应波，其主记录电极分别在Erb point(EP)，第七颈椎(C VII)、第二颈椎(C ll)、及对侧感觉皮质区(C3 or C4)，参考电极则均为前额的Fz处。由此四组记录电极可记录到三个负波、分别发生于9ms(N9)、13ms(N13)、及19ms(N19)，及一个正波(P22)。这些波之来源 多已被证实，如N。起源于臂神经丛，N13可能来自脊髓后柱，N19起源于视丘，而P22来自视丘皮该放射。根据这些波之潜期、振幅及波间潜期(interpeak latency)，及用两侧比较即可判别病变

18、位置。其临床应用范围极广，包括外围神经近端病变、脊髓病变 (外伤)、脑干及视丘病变、脑血管病变、及评估昏迷患者之预后等，同时可提高多发性硬化症之诊断，或应用于手术时监视以减少手术之后遗症。体感觉诱发电位是相当客观的一种检查，但它通常是由较大的髓稍纤维所产生，仅代表部分感觉神经径路，因此检查结果正常并不能排除所有感觉异常，这是临床应用须考虑的。 运动诱发电位检查(MEP)：是于头部对应于大脑皮质运动区 (如手区或脚区)的部位给予刺激激发大脑的运动神经径路而引起手或脚部肌肉的动作电位。此种运动诱发电位可用以评估由大脑运动皮质经皮质脊髓径路传导到运动神经元再到外围肌肉的整个运动神经径路之病变，如脊髓

19、病变、脊髓外伤、多发性硬化症、运动神经元病变及外围神经近端之病变。于大脑皮质刺激引发之运动诱发电位，再配合病人之随意收缩(voluntary contraction)则会有加强作用，使电位振幅变大。此外也可直接于脊椎作刺激、激发运动神经根来引发运动电位，一般由第六颈椎刺激可引发上肢的肌肉动作电位，而于胸椎第十二节刺激则引发下肢的肌肉动作电位，但随意收缩无法加强脊椎刺激引发之电位。一般用以激发运动诱发电位 之电流强度很强，常造成头皮及脸部肌肉强力收缩而引起不适 ，而磁圈刺激(magnetic coil stimulation)是利用磁围在人体产生之磁场转化为刺激电流来引发运动诱发电位，由于是一种

20、无痛性刺激，已取代原先电流刺激方法。磁圈刺激法与一般之电流刺激差不多，但一般于头顶(vertex)刺激可得到最大肌肉动作电位，而非置于对应之运动皮质区作刺激。同样的经由随意收缩可增大反应电位之振幅，同时也可使潜期缩短约3ms。对于有癞病病史、装心脏节律器患者、及接受神外手术装有颅内金属物 :如血管瘤箝(aneurysm clip之病患，此检查应列为禁忌，以免磁场千扰造成危险。 狭义肌电图通常指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。广义肌电图包括常规肌电图和神经传导检测、重复神经电刺激(repetitive nerve stimu Uition，RNS)、F波、H反射，瞬目反

21、射(blinkreflex)、单纤维肌电图(singlefiberelectromyography，SFEMG)、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的肌电图操作规范。 一、肌电图检查的适应证 1前角细胞及其以下(包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断。 2肌肉内注射肉毒毒素部位的选择(部分患者)。 （肉毒毒素最早是一种治疗斜视的药物，后逐渐被应用于眼睑痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈和各种上运动神经元损伤引起的肢体肌肉痉挛，随适应征的逐渐推广，为准确打在靶肌肉上，达到最好的效果，注射定位方法及其优缺点如下： 1、徒手注射（盲打）：是注射者根据所需

22、要解除的痉挛来确定其注射的肌肉和用药剂量，通过用手触 摸和反向牵拉寻找痉挛最明显的肌肉，凭注射者进针的感觉来确定注射的深度，其优点是：注射的速度快，病人的痛苦小，无需定位及电极针的费用。缺点是：对较小的肌肉和一肌群有多层肌肉（如前臂共三层）时，往往不能打到或完全打到目标肌肉上，部分药品或打在非痉挛肌或目标肌肉上，造成药物的浪费和痉挛肌肉不能被完全缓解，目前眼睑痉挛、面肌痉挛普遍采用此方法，肢体上较大和表浅易触摸的肌肉（小腿三头肌、肱二头肌、内收肌）大多数人也采用此方法。 2、肌电图引导下注射：最早由美国一些医生应用，如：斜视的注射，必须由专业的眼科医生在肌电图引导下进行，前臂的肌肉共分三层，徒

23、手注射很难定位到块具体肌肉，胫骨后肌等小腿三头肌后的一些小肌肉注射时针头需穿过小腿三头肌，手感不明显，且这些肌肉的体积又比较小，所以注射的准确率较大块表浅肌肉明显降低，应用肌电图，配合电极针（针体表面绝缘，针尖裸露导电）可通过肌电图的波形变化，和其发出的声音，来判断此肌肉是否为痉挛的肌肉，其缺点是：注射时需用肌电图和电极针（一次性使用），增加患者的费用，反复探测，增加注射的时间和病人的痛苦，尤其是脑瘫年龄较小的儿童，难以长时间坚持。 3、电刺激引导下注射：所用电刺激为低频电，同样需要电极针，原理是通过规律的低频电刺激，来判断针尖所在的位置是否是靶肌肉。其优缺点基本同肌电图。 肌电图引导下注射与

24、电刺激引导下注射除共同的优缺点外，其最大的不同点是：肌电图通过波形和声音可以判断针尖所在位置的肌肉，一定是痉挛的肌肉，但不能判断其是否为引起功能障碍的靶肌肉，有可能是注射后有引起功能障碍肌肉的遗漏，导致痉挛不能完全缓解。电刺激可以判断针尖所在位置的肌肉一定是靶肌肉，但不能证明此肌肉是否是痉挛的肌肉。有同道提出如把肌电图与电刺激联合应用，便可证明此肌肉是痉挛的肌肉，又是引起功能障碍的靶肌肉，但注射的时间和病人的痛苦同时增加，尚未应用。 4、其他科室相关的方法：如：消化科借助食道镜来注射贲门失迟缓症，泌尿外科借助膀胱镜来注射膀胱挛缩，疼痛科借助B超注射梨状肌，用来缓解梨状肌痉挛，解除其对坐骨神经的

25、压迫引起的梨状肌综合征。） 二、肌电图检查的安全性和注意事项 1必须使用三相电源插座和插头供电，并保证插座的地线完整。 2遵守仪器使用的安全要求，由专业人员定时检查设备的漏电情况，当出现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损等情况时，应及时停止操作。 3不要将刺激电极置于心脏区域，刺激电极、记录电极和地线应置于肢体同一侧，以减少通过躯体的泄露电流。 4对于意识障碍或存在感觉障碍的患者，要特别注意，避免意外损伤。 5在进行肌电图检查时，不要再将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触，除非经过专业人员检查确保安全。测定过程中不应 让患者接触肌电图设备外壳或面板。 6对于存在出血倾向的患者，应仔细评估

26、肌电图检查的利弊。如果血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.52.0，采用针电极检查时，出血的风险增加，如果决定检查，建议先检查位置表浅的小肌肉，观察出血情况。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠正凝血功能异常。 7对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS。 8体内植入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心脏专科医生，刺激器要远离植入设备15 cm以上，必须接好地线，并且刺激电流的时限不应超过0.2ms。 9肋间神经或Erb点针电极刺激、颈棘旁肌、膈肌、前锯肌等肌电图检查时，要注意判断检查的利弊，慎重选择，严格规范操作，避免气

27、胸。 10对于疑诊Creutzfeldt,Jakob病的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处理。 11对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电极要按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护。 三、肌电图检查的临床意义 1可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。 2可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。 3神经病变节段的定位诊断，如下肢H反射异常提示S1神经根病变；肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C56硝神经根受累。

28、4了解病变的程度和病变的分布。 四、对肌电图检查者的基本要求 1检查者应熟悉神经解剖知识。 2检测前应进行详细的神经系统检查。 3检查前向患者解释：(1)检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；(2)检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作；(3)针电极检查会有肌电图检查之前应常规进行NCS。 第二部分 检测和意义 一、同芯针电极肌电图 受试者采取坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动。 1肌肉放松状态下的电活动：(1)插入电位：是针电极插入肌肉时对肌纤维或神经末梢的机械刺

29、激产生的成簇的、伴有清脆声音、持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失。 (2)终板区的电活动：包括终板噪音和终板电位。前者波幅为1050V，时限为12ms：后者波幅为100200V，时限为34ms。终板区电活动的声音似贝壳摩擦的杂音。 2运动单位动作电位(motor unit action potential，MUAP)：肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为MUAP，即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌肉有相应的正常值。(1)波形：大多数电位是三相波和双相波。(2)时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标。(3)

30、波幅：指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。(4)相位变化：指离开至返回基线的部分。正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波约占20，但胫骨前肌可达35。 3肌肉大力收缩募集电位：(1)相型：大多数为干扰相，即健康人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。(2)波幅：正常通常为24mV。 4异常肌电图的判断：(1)插入电位：增多、减少、延长，插入电位延长常见于神经源性疾病，在周围神经损伤中最常见，肌炎、肌强直中也可见到。 (2)自发电位：正锐波(positive sharp wave)、纤颤电位(fibrillation potent

31、ial)、束颤电位(fasculation potential)、复合重复放电(complex repetitive discharge，CRD)、肌颤搐放电(myokymic discharge)、肌强直放电(myotonic discharge)等。 (3)MUAP的改变：神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多；肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低和多相波百分比增多。(4)募集电位：神经源性损害表现为高波幅的单纯相或混合相；而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。在神经源性疾病的早期，可仅出现自发电位和募集电位的异常，无MUAP的改变。募集电位是肌电图重要的指标，不能遗

32、漏。 二、NCS 1皮肤温度：为避免皮肤温度对神经传导速度的影响，NCS前保证皮肤温度在3032之间。 2常用电极的种类：神经传导的检测(包括F波和其他反射等)一般使用盘状表面电极和环指电极，也可使用同芯针电极记录复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)，或者使用单极针电极近神经记录感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)。 3电极的放置：(1)刺激电极：运动传导测定时，阴极置于远端，阳极在近端；而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉传导测定时， 刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极

33、在远端。而逆行性感觉传导测定刺激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。(2)记录电极，运动传导测定时，将作用电极置于肌腹上，参考电极置于肌肉附近的肌腱或其附着点上。顺行性感觉传导测定时，记录电极置于神经干；逆行性感觉传导时，记录电极的位置即为顺行性感觉传导的刺激电极位置。(3)地线；置于刺激电极与记录电极之间。 4刺激强度和时限：运动传导测定时应对神经干施予超强刺激，一般以诱发出最大CMAP的刺激强度再增加1030的电量。刺激时限一般为0.1ms或0.2ms。 5运动传导测定：(1)运动传导速度(motor conduction velocity，MCV

34、)：神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以2个不同点刺激所记录的诱发反应(即CMAP)的潜伏期差即为MCV。(2)末端运动潜伏期(distalmotorlatency，DML)。远端刺激至CMAP的起始时间称为DML。(3)CMAP波幅：可为负相波波幅即基线负相波波幅或峰-峰波幅。 6感觉传导测定：感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定，不同的方法有不同的正常参考值。逆行法测定的SNAP波幅较顺行性高。(感觉传导速度(sensory conduction velocity，SCV)：刺激电极与记录电极之间的距离除以诱发反应(即SNAP)的起始潜伏期，即SCV。 (2)SNAP波幅：基线-负相波波

35、幅或峰-峰波幅。 7异常NCS的判断：可根据各自实验室或其他实验室比较公认 的标准进行判断。潜伏期延长、传导速度减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。 8. 临床应用 （1）多发性周围神经病的诊断 （2）嵌压性周围神经病的诊断 （3）神经根和神经丛病变的诊断： 神经根病变时SCV测定通常正常，而神经丛病变时神经传导速度可以正常，但SNAPs可有明显的波幅降低。 （4）前角细胞病变的诊断 （5）肌病的鉴别诊断 四、EMG 1 检测内容 2 结果判断和意义 明确神经源性损害（轴索损害）和肌源性损害；损害的范围和节段；提示病变活动的情况和神经再生的情况 3 临床意义 （1）前角细胞及其以下的运动

36、神经病变的诊断和鉴别诊断 轴索损害时，EMG可以表现为神经源性损害的特点，而单纯脱髓鞘病变没有激发轴索损害，则EMG通常无异常。 （2）通过选择不同肌肉进行测定，可以协助进行定位。 （3）肌肉肌病 五、F波测定 F波的测定方法同运动传导检测，不同的是刺激电极的阴极置于近端， 常选用正中神经、尺神经、腓神经和胫神经 。 1.观察指标：(1)最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；(2)F波出现率；(3)F波传导速度。 2.F波异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、出现率降低或波形消失，F波出现率下降，是脱髓鞘病变最早的表现。 3.临床应用 （1）AIDP和CIDP等神经根神经病的诊断 （2）颈椎病、腰椎

37、病神经根病变的辅助诊断。 六、H反射 1方法：记录电极置于刺激神经支配的肌肉肌腹，阴极朝向近端，阳极在远端，反映感觉传入和运动传出通路的病变，有助于发现反射弧近端的病变，可以了解反射弧通路的传导状况及中脑以下中枢神经系统的损害、近段周围神经的损害，尤其是S1神经根损害具有很好的诊断价值。与F波不同，刺激强度为低强度，通常出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。 2观察指标；H反射的潜伏期，波幅和波形等。 3异常判断标准：(1)H反射潜伏期延长；(2)两侧差值>均值25倍或3倍标准差；(3)H反射未引出。 4. 临床应用 （1）S1神经根病变的诊断：H反射消失或潜伏期延长； （2）颈神经

38、根病变中，若在桡侧腕屈肌发现H反射异常，提 示C6或C7或者两者同时受损； （3）脱髓鞘性神经根神经病也表现为异常：酒精中毒、多发性 周围神经病：潜伏期延长。 七、瞬目反射 瞬目反射是眼轮匝肌的反射性收缩活动。有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。 1方法：刺激部位通常为眶上神经。在刺激的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2，刺激的对侧记录到一个波形R2。 2观察指标：R1、R2及R2各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。 3异常判断：(1)各波潜伏期延长；(2)双侧潜伏期差值增加；(3)未引出波形。 4. 临床应用： （1）三叉神经、面神经通路周围和中枢病变的辅助定位诊断，特别是脑干

39、外病变的诊断。 （2）判断面神经炎的预后。 （3）眼睑痉挛或面肌痉挛者，潜伏期可以缩短，波幅增高 （4）部分PD患者瞬目反射的波幅可以增高。 八、RNS测定 1方法：电极的放置同运动传导检测，即超强重复刺激周围神经，在相应的肌肉上记录CMAP。 2常用的神经：(1)面神经，刺激部位为耳前，记录部位为眼轮匝肌。(2)腋神经：刺激部位为Erb点，记录部位为三角肌。(3)尺神 经：刺激部位为腕部，记录部位为小指展肌。(4)副神经：刺激部位为胸锁乳突肌后缘，记录部位为斜方肌。 3刺激频率：(1)低频RNS：频率5Hz，持续时间3s。(2)高频RNS：频率10Hz，持续时间320s。可用易化的方法取代高

40、频RNS。 4RNS正常值及异常判断标准：(1)低频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比(大多数仪器可自动测算)。波幅下降1015以上为低频RNS波幅递减。(2)高频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比(大多数仪器可自动测算)。波幅下降30以上称为高频RNS递减；波幅升高100称为高频RNS递增。 5.用于神经肌肉接头部位病变的诊断，鉴别突触前膜和突触后膜的病变。 （1）突触后膜病变：低频刺激波幅递减，如MG. （2）突触前膜病变：高频刺激波幅递增，如肌无力综合征和肉毒杆菌毒素中毒。 九、单纤维肌电图（SFEMG

41、） 1 测定参数 颤抖（jitter）值和纤维密度以及是否伴有阻滞。 2 结果判断和意义 颤抖和阻滞反映神经肌肉接头的病变，表现为颤抖的增宽，严重时出现阻滞。纤维密度反映神经再生支配的情况。 3 临床应用 （1）MG：颤抖的增宽，严重时可见阻滞。纤维密度通常正常。 （2）ALS、颈椎病和周围神经病：颤抖的增宽、伴有阻滞和纤 维密度增高。 （3）肌炎：纤维密度增高 十、定位诊断的解剖学基础： （一）脊髓 （1） 前角细胞病变： 仅表现为相应节段支配的肌肉EMG异 常和（或）运动传到异常。 （2） 感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但EMG和周围神经感觉传导速度正常。 （二）神经根 （1）

42、前根受损： 表现为节段性分布的运动功能障碍，EMG可见相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌EMG也可以异常，与神经丛病变不同。 （2）后根损害： 有根性分布的感觉障碍，但感觉神经传导速度测定一般正常。 （3） 神经根损害特点 一般为单侧，并以某一个或两个神经根为 主。 （三）神经丛： 一般为单侧受累 （1）相应神经所支配的肌群EMG异常 （2）神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同。 （四）周围神经 （1）多发性周围神经病 （2）多发性单神经病 （3）单神经病 （五）神经肌肉接头: 病变时近端肌肉受累明显 （1）突触后膜病变：

43、RNS表现为低频刺激波幅递减。 （2）突触前膜病变：RNS表现为高频刺激波幅递增。 （3）神经肌肉接头处病变SFEMG表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，纤维密度正常。 （六）肌肉 （1）近端受累为主 （2）EMG检测结果为肌源性损害，而NCV通常正常。 （3）肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等。 第三部分 常见疾病的临床应用 一、前角细胞病变一一肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS) 根据1998年世界神经病学联盟修订的ALS诊断标准，确诊ALS者需同时具有延髓运动神经元和颈髓、胸髓及腰骶髓4

44、个节段中3个节段以上部位的前角细胞受累。因此，诊断ALS时，除常规NCS的测定外，还需测定以上4个节段支配肌肉的针电极肌电图。 1NCS：(1)神经选择：正中神经和(或)尺神经，胫神经、腓总神经和(或)腓肠神经。(2)结果：感觉传导正常。MCV可有轻微减慢以及CMAP波幅降低，与肌肉萎缩的程度明显相关。 2针电极肌电图：(1)肌肉选择：针电极肌电图是诊断ALS最重要的检测手段。包括对延髓和脊髓(3个节段)肌肉的检测。延髓节段可选择舌肌或胸锁乳突肌；脊髓节段包括上肢肌肉、胸或腰段棘旁肌和下肢的肌肉；通常首选肢体远端的肌肉。(2)结果：广泛分布的神经源性损害(3个或以上节段的神经源性损害)。在安静

45、状态下可见异常自发电位(纤颤电位、正锐波、束颤电位及CRD电位等)；肌肉轻度收缩时可见高波幅、宽时限、多相波百分比增多的MUAP；肌肉大力收缩募集电位表现为高波幅的混合相或单纯相。 二、神经根病变 神经根的病变可单独影响运动或感觉纤维，也可以同时影响二者。前根的损害出现相应支配区肌肉神经源性损害和(或)运动传导异常。由于很少累及后根神经节，感觉传导测定一般正常。 (一)颈神经根病变 1NCS：(1)神经选择：上下肢常规检测的神经。(2)常见结果：运动NCS一般正常。可出现CMAP波幅降低或MCV轻度减慢，取决于受损的严重性。SCV和SNAP波幅正常。 2针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择按前根

46、分布的肌肉。一般情况下，C，选择三角肌，C6选择肱二头肌，C7选择伸指总肌，C8选择拇短展肌或小指展肌。须注意的是，判断根的病变要同时辨别出受累根的上界和下界。如怀疑C6神经根病变，则需同时检测C5和C，支配肌肉以确定是否受累。同时在同一节段选择不同周围神经分布区的肌肉，更能证明根性受损。如怀疑C8受累，同时选择小指展肌和拇短展肌，这样排除了尺神经或正中神经周围性损害所见到的肌肉神经源性损害。(2)常见结果：可见自发电位，在受损早期大力收缩时，可出现混合相或单纯相；由于神经修复可出现高波幅、长时限的运动单位电位。 (二)腰骶神经根病变 1NCS：(1)神经选择：常规检测的神经。(2)常见结果：

47、运动NCS一般正常，也可出现CMAP波幅降低，取决于病变的程度。SCV和SNAP波幅正常。 2针电极肌电图：(1)肌肉选择：原则同颈神经根病。最常累及的是L4、ls和S10 14选择股四头肌，Is选择胫前肌，Sl选择腓肠肌。同样要确定神经根受累的上下界。棘旁肌的纤颤电位说明是后支分出以前的损害，可以与周围神经和神经丛病鉴别。(2)常见结果：在受 损早期，大力收缩时可出现混合相或单纯相；以后出现自发电位：由于神经修复出现高波幅、长时限的运动单位电位。 三、臂丛病变 臂丛病变同时影响运动和感觉神经，由于神经丛感觉纤维位于后根感觉神经节的远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同。 1NCS：(1

48、)神经选择：上臂丛选择正中神经或桡神经，中臂丛选择正中神经或尺神经，下臂丛选择正中神经或尺神经。(2)常见结果：在病变近端刺激引起CMAP和SNAP波幅降低，而病变远端部位刺激波幅可降低或正常。病损区的传导速度减慢，而远端正常。因此通常的结果是运动和感觉动作电位的波幅均有轻度降低。 2针电极肌电图：(1)肌肉选择：肌肉选择的原则同神经根病。上臂丛的损伤可选择三角肌、肱二头肌等，中臂丛选择指总伸肌，下臂丛选择拇短展肌、小指展肌、第一骨间肌。(2)常见结果：相应区域的肌肉早期出现异常自发电位，募集相为高波幅的混合相或单纯相，以后随病程发展可出现运动单位电位时限的增宽和波幅增高。 四、周围神经病 (

49、一)急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 1NCS：(1)神经选择；正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经。 (2)常见结果：可表现为DML延长、MCV减慢、CMAP波幅下降、运动神经传导阻滞、异常波形离散、F波平均(或最小)潜伏期延长和(或)出现率下降；电生理改变程度与临床相关，症状很轻微者，电生理检查改变也很轻，甚至不能检测出异常。早期以CMAP波幅下降、 传导阻滞为主，后期则以传导速度减慢、波形离散为主。感觉传导一般正常。 2针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择远端的肌肉如拇短展肌或小指展肌，胫骨前肌等，上下肢各选一块肌肉即可。(2)常见结果：早期单纯脱髓鞘而没有轴索受累，肌电图检查通常正常。如

50、脱髓鞘伴有或继发轴索损害，则2周后可出现纤颤电位和正锐波等自发电位，随着病程延长，随诊时可以见到宽时限和高波幅的MUAP。 (二)急性轴索性运动神经病 1NCS：(1)神经选择：正中神经，尺神经、胫神经、腓总神经。 (2)常见结果：主要表现为CMAP波幅下降为主，可有DML延长、MCV减慢、F波出现率下降，但程度一般较轻。发病最早期，有时难以与脱髓鞘为主的急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病区分，需进一步随访观察电生理变化，并与临床相结合以鉴别。感觉传导一般正常。 2针电极肌电图：(1)肌肉选择；选择远端的肌肉如拇短展肌或小指展肌，胫前肌等。(2)常见结果：早期肌电图检查仅可见大力收缩时募集减少

51、，2周后可出现纤颤电位和正锐波等自发电位，随着病程延长，随诊时可以见到宽时限和高波幅的MUAP。 (三)遗传性运动感觉性周围神经病(腓骨肌萎缩症) 1NCS：(1)神经选择：正中神经或尺神经，胫神经、腓总神经或腓肠神经。(2)常见结果： I型多表现为MCV和SCV减慢，MCV低于正常值的50；II型多表现为CMAP和(或)SNAP波幅降低， 传导速度轻度减慢或正常。不同的神经其传导改变相似。 2针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择远端的肌肉如拇短展肌和小指展肌、胫骨前肌等。(2)常见结果：H型表现为神经源性损害，可出现纤颤电位，MUAP显示宽时限和高波幅，大力收缩时，表现为高波幅的单纯相。 I型

52、如果没有继发轴索损害，肌电图可以表现为正常。 (四)糖尿病周围神经病 1NCS：(1)神经选择：正中神经或尺神经，胫神经、腓总神经或腓肠神经。(2)常见结果：由于营养性多发性周围神经病是远端轴索型周围神经病，因此表现为MCV和(或)SCV正常或轻度减慢，而CMAP和(或)SNAP波幅明显降低。 2针电极肌电图：可表现为神经源性损害。糖尿病周围神经病通过典型的临床表现和NCS的检查就可诊断，可不做针电极肌电图。但在怀疑同时合并其他疾病时要选择相应的肌肉检查。 (五)单神经病嵌压综合征 1腕管综合征：(1)NCS：神经选择：正中神经和(或)尺神经，同时选择尺神经是作为鉴别诊断的依据。常见结果：正中

53、神经DML延长，CMAP波幅通常正常；DML异常是选择手术的指征。感觉NCS可显示异常SCV减慢和(或)SNAP降低)。同侧的尺神经DML和感觉传导正常。(2)针电极肌电图：肌肉选择：通常通过NCS的检测就可诊断，但疾病的分期和手术的适应证还需选择正中神经支配的肌肉。可选择拇短展肌或拇短屈肌的浅头。小指展肌的检测有助于 鉴别诊断。常见结果：早期可表现为自发电位增多，募集相显示运动单位丢失现象。随病程进展可出现MUAP时限增宽，波幅增高。此时可作为腕横韧带松解术的指征。 2.肘管综合征：(1)NCS：神经选择：尺神经(跨肘测定)或正中神经，常见结果：在受损严重时，尺神经支配的相应肌肉CMAP波幅

54、可降低，尺神经DML可轻度延长。SCV和MCV在跨肘测定时有减慢，该段的传导速度必须较上下段慢10ms以上才能确诊。(2)针电极肌电图：肌肉选择：第一骨间肌和小指展肌，可同时选择拇短展肌作为与颈神经根病的鉴别诊断常见结果：相应肌肉表现为自发电位增多，以后随病程进展可出现高波幅宽时限的神经源性损害。 3腓总神经麻痹：(1)NCS：神经选择：腓总神经、胫神经。常见结果：以腓骨小头处嵌压性病变最为常见。腓总神经测定时常见腓骨小头上、下节段SCV、MCV减慢，也可见传导阻滞或异常波形离散，DML和远端感觉传导速度和波幅可以正常，根据病变情况和严重程度也可有异常。胫神经感觉运动传导测定正常。(2)针电极

55、肌电图：肌肉选择：胫前肌、腓肠肌，需要鉴别时根据情况可以选择股二头肌短头和股四头肌。常见结果：胫前肌可见神经源性损害表现，腓肠肌正常。有时坐骨神经损害时也可出现类似腓总神经麻痹表现，股二头肌短头测定有助于鉴别。 五、神经肌肉接头病变 神经肌肉接头的病变需要做RNS检查，同时也必须做NCS。如临床诊断明确的随诊患者，可单独选择RNS检查。 (一)突触后膜病变重症肌无力 1 神经选择：面神经和(或)腋神经，副神经和(或)尺神经 2常见结果：异常表现为低频波幅递减，偶尔可见高频递减，但以低频递减更重要。面神经异常率最高，其次是腋神经。SFEMG检查可出现神经-肌肉接头间jitter增宽。阴性结果不排除临床诊断。应用胆碱酯酶抑制剂前后，SFEMG中平均颤抖( jitter) 、异常电位对和阻滞电位对的比例均无显著影响，而能显著改善RNS的递减幅度和临床评分。因此,在行SFEMG检测之前,不一定要停用胆碱酯酶抑制剂。 (二)突触前膜病5E LambeR-Eaton综合征 1神经选择；面神经、腋神经、尺神