中医治疗知情同意书

1、常用中医治疗知情同意书患者姓名性别年龄科别病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要进行下列:针灸 电疗 火罐 刮痧 推拿按摩及治疗。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩 等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外 情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学 合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保 证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险

2、和 对策。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常 见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉 我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、 治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值， 甚至无明显效果；2. 我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3. 我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且

3、拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；4. 我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发 生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5. 我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6. 我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组 织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7. 我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、 紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8. 我理解针灸、火罐、刮痧

4、、推拿按摩均会使皮肤表面产生疼痛，属正常现象；9. 我理解治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10. 我理解行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11. 我理解治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理 疗仪器及康复设备；12. 我理解在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构之骨科、伤科、推拿 科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责；13. 我理解患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，

5、以上这些风险可能会加大，或者在治疗或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚至死亡。15. 我理解有可能发生其他不可预见的意外情况。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年 月 日 时 分患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多次、按疗程进行。我并未得到治疗百分之百有效的许诺。患者签名 签名日期 年月日时分如果患者无法签署