高血压治疗流程

1、高血压流程详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史实验室检查/体检实驹宰检査要点常规检杳-血総（空腹为宜）*血清总胆圍畔血清高密度脂蛋白胆阖醴（HDL-C）空陨血漬三眈忖蔺*血清尿酸血冷肌軒血渝钾*血红養白及虹细胞比容原液分析心电图推荐的检査-超声心动图*颈动脉（和股动脉）超声* C 反应蛋白*尿微量自蛋白糟尿病病人的必查项目）舷蛋白定设（如经维试紙检畫为阳性-眼底镜检童（严重高血压者）胸片进二歩检查（专业范畴）有母并症的高血压溜动能、5純和肾功能检叠继发性高也圧;测定肾素、醛固銅、皮质激含和儿茶酚轅水平； 动咏逵辭：肾和霽上腺超声；计算就辅助成嫁（CT）；头部磁矣继发性福血压和話官揽害的体格检

2、查提示继发堆高血压和部官损害的体征：柯氏（Cushing）竦合征而容神经幷维症性皮肤斑（嗜鎔细腔瘪）趾诊有腎脏增大（多丈肾）听诊唐服部杂音（肾血營性高血压）听诊有心前区或胸部杂音（宝动脉编窄戎主动脉痫）股动脉轉劫消夹或胸嘟杂音（至动躲缩弯或主动脉病）股动脉捋动消失或建迟、股动咏压降低（主动脉矯窄或主动除 病）群官损害的怵征：-脑：颈动脉杂音i运动或感觉缺失*脱啟：眼底撬检螯异常心脏：心光搏动的住莊及性质；心律失常；宣牲奔岛律；肺部罗 音：重力崔水肿卅周血膏：脉搏消尖、减弱或不对称；肢端发冷；皮険缺血柱改 变评估I高血压分级及危险因素II判断高血压原因（原发还是继发）III靶器官损害及相关临床状

3、况IV 根据I、II、进行危险分层，1决定是否给予药物治疗2、评估10年心血管事件发生率四治疗I非药物治疗1、减重；2、合理饮食1】减少钠盐摄入2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入3】补充钾钙4】增加蔬菜、水果5】限量饮酒3、增加体力活动II 药物治疗1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗1】血压分层及危险因素2】靶器官损害及相关临床状况3】患者基础疾病病史：心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心 律失常（快速、室型、室上性、传导阻滞），哮喘、COPD、周围 血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等2、是否需要联合治疗1】高于目标血压 20/10mmHg；2】高血压合并糖尿病一般需联合3】

4、目前强调联合治疗3、选择何种药物1】根据患者评估来选择；2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格3】考虑一般原则A、推荐长效制剂（要求24小时内血压平稳），强调长期规律用 药，达到有效、平稳、长期降压，B、应用较少剂量达到效果而副反应最少C、考虑特殊人群4、监测血压，评估效果。评估高血压分级及危险因素判断高血压原因（原发还是继发）靶器官损害及相关临床状况危险因素危险因素收缩压/舒张压水平男性55女性65吸烟糖尿病血脂异常TC5.7mmol/L 或 LDL3.6mmol/L 或 HDL1.0mmol/L早发心血管家族史一级亲属发病50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖：腹围男性85 cm；

5、女性80cm肥胖：BMI28高敏CRP3mg/LCRP10mg/L超重（肥胖）、腹型肥胖I 超重 （BMI）1、BMI24定义为超重；BMI28定义为肥胖。2、BMI24患者其高血压风险性是正常体重的 3-4倍;糖尿病风险性是正常体重2-3倍II腹型肥胖1、腹围：男性85 cm；女性80cm2、男性85 cm；女性80cm患者其高血压风险性是正常体重的3.5倍；糖尿病风险性是正常体重2.5倍伴高血脂1、高血压伴总胆固醇3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗靶器官损害左心室肥厚1、心电图2、超声心动图：LVMI动脉壁增厚1、颈动脉超声IMT0.9mm2、动脉粥样硬化斑块超声表现血清肌酐轻度升高1

6、、男性:115-133mol/L2、女性：104-127 mol/L微量蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24 小时白蛋白/肌酐比1、男性22mg/g( 2.5mg/mmol/L)2、女性31mg/g( 3.5mg/mmol/L)肾脏1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白 排泄增加诊断。2、高尿酸血症：高尿酸和肾硬化症有关。3、血清肌酐浓度增高 提示肾小球滤过减少4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病6蛋白尿提示肾实质损害7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用&建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白并存

7、临床情况脑血管病1、缺血性卒中2、脑出血3、TIA心脏疾病1、心肌梗死2、心绞痛3、冠脉重建4、充血性心衰肾脏病变1、血清肌酐 男性133mol/L女性 124 mol/L2、尿蛋白 300mg/L外周血管病变视网膜病变出血、渗出或视盘水肿高血压原因原发继发I、5%-10%为继发性高血压II提示：年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化合并周围血管病变III常见原因1、肾实质高血压，最常见1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣2】肾脏B超2、肾血管性高血压：第二常见1】动脉粥样硬化、大动脉炎等2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退3】肾血管造影等检查3、原发性醛固酮增多1】测定血钾水平筛查2】血浆醛固酮

8、/肾素活性 50 提示3】CT/MRI 检查明确腺瘤还是增生4、嗜铬细胞瘤5、Cushing 综合征6、药物诱发危险分层根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层目的是评估 10 年发生心血管事件发生率一 低危无其他危险因素 1 级高血压二 中危1-2 个危险因素 1 级、2 级高血压三 高危1、无其他危险因素 3 级高血压2、3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 1 级高血压3、3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 2 级高血压四 极高危1、并存临床情况任何一级高血压2、3级高血压 1 个危险因素五 简化1、极高危 ：1、只要合并临床情况2、3级高血压 1 个危险因素2、高危：1、3级高血压

9、+无其他危险因素2、1级、2级高血压+3危险因素或靶器官损害或糖尿病3、中危：1、1级、2级高血压+ 1-2个危险因素治疗非药物治疗I改善生活方式要点 段善生活方式崔任何时候对任何病人（包括血压为正常高值 和需要药物治疗的病人）撷是一种合理的治疗，其目的是降 低血压、控制其他危险因紊和并存临味悄况.故善生活方犬对降低血压和心血管危险的作用已得到广返认 可，所有病人都应采用，这些楷施包括： 一戒烟 一减轻体愛减少过多的酒拮摄入一适当运动减少盐的摄入量一多吃水嶷和蔬菓，减少食物中饱和脂肪酸舍量和脂肪总量一减轻赭神压力*保持心理平衡I 减重1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入2、体育

10、锻炼3、目标：BMI24II合理膳食1、减少钠盐，6g/日2、减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白1】蛋白质量：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊;植物蛋白：其中豆类最好2】减少脂肪高的猪肉，增加蛋白量高的鱼虾禽类3、补充钾钙1】增加含钾钙高的食物：如绿叶、鲜奶、豆类4、多吃蔬菜、水果5、限量饮酒6、增加体力活动1】运动强度指标：心率180-50。2】运动额度：3-5次/周，20-60min/次总结和酬訥压繃貓讎ttiSEWE妙初轧齬平紙枷翻.聊蹄aw帼d520 nun 110 kg北方首先牆店日平爐理陽至陌疝郦至堀南方可控制在&醐叽28 mm Hj朋區牖删鹏牺1繃蘇毎出4500” *8100膿50

11、-100S1鱼瞅和磺飙卜你 MSB250g(毎日铀2卜帥少吃1楼繃鋼艇动加欣 輸般MHO血 陇动后自觌赣妬硼腿船氫949 mm Hg体力嗣飙翻量瞬动方式合迅蒯翻和咨亂顒人粘自黝就九樹誌飆育,强數牖爲提鼬能力(11紳人社交1鳩 顒生活质见科烟:不提瞅卧她昏酬觥鱷辭不般25”料輛小于10卜皿皿 (艄于卜稠),或爾小干25Q5OOml酬科乔血,船跡千25沁 (ttsns-iw)；女胡Jt半比艸种血禅帥敵雜血 馳毆心馳管病患甜尽刼此24 mmHg药物治疗原则I 应用较少剂量达到效果而副反应最少：1、逐步增加剂量II降低靶器官的损害，则要求 24小时内血压平稳1、采用长效，qd药物，标志：降压谷峰比50

12、%III为使增加治疗效果而不增加不良反应1、单药小剂量效果不佳时可联合应用 2中以上药物IV 1、中危、高危患者强调药物治疗2、低危强调生活方式改变和随访3、但如血压140/90mmHg,合并靶器官损害 或临床情况或糖尿病则药 物治疗降压策略I 大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内II推荐长效制剂，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压III根据基线血压、有无靶器官损害 及危险因素来选择单药还是联合IV 单药治疗（现应用较少）1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者2、起始低剂量单药，如控制不达标则1】增加至足量，如不达标则联合2】或换用另一种低剂量药物，如不达标，

13、则增加后一种剂量至足量,如仍不达标则联合用药V联合治疗1、血压水平超过目标血压20/10mmHg，则考虑起始2种药物联合使用2、起始两种低剂量药物，如不达标，则1】增加药物剂量至足量，如不达标则加第三种药物再调2】或加第三种药物，如仍不达标则调整三种药物至 有效剂量三 药物选择要点：择首先是禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格I 对象是否有高血压危险因素II 对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病III是否有受降压药物影响的其他疾病IV 与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用V选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度VI当地价格和承受能力VII患者自身意愿注意：1、利

14、尿剂、B -阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗2、首选某种药物治疗观点已落伍，现一般需要联合治疗3、大规模随机临床试验显示Acei +钙拮抗剂效果要优于B -阻滞剂+利尿剂四一些药物在某方面的可能优势I 预防卒中：ARB优于B -阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂II预防心衰：利尿剂优于其他III延缓糖尿病肾病或非DM肾病：ACEI或ARB优于其他IV 改善左心室肥厚：ARB优于B -阻滞剂，V 改善动脉粥样硬化斑块钙拮抗剂优于B -阻滞剂或利尿剂五联合治疗I 常用联合方案：1、A+C 或 D;2、B+C 或 D3、C+A或B或D或E;4、D+A或B或 C或E5、E+C 或

15、D注意：1、A （ARB ）、B （B -阻滞剂）、C （钙拮抗剂）、D （利尿剂）、E （ACEI）2、C、D可和所有其他相配六特殊人群I 老年人1、降压要逐步2、多有危险因素、靶器官损害，则多联合用药3、收缩压降至150mmHg即可，如能耐受，则进一步降;舒张压低于70mmHg可能不利II冠心病1、稳定心绞痛多首选 3 -阳滞剂或 ACEI或长效钙拮抗剂（是安全的）2、 急性冠脉综合症多B -阻滞剂和 ACEI、醛固酮拮抗剂3、心梗后患者多用 ACEI或B -阻滞剂总的：ACEI或B -阻滞剂适用于任何类型冠心病III心衰（见专门指南）1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重， 舒张功能

16、减退时用ACEI ;一旦出现舒张功能不全，可考虑加用B -阻滞剂。左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。2、当患者出现收缩功能障碍时，可逐渐出现左心衰的表现,甚至全心衰。此时加用利尿剂可缓解症状。3、ACEI和B -阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件 发生率。如无禁忌，均应积极应用。如不能耐受ACEI ,则ARB。4、轻者（左心室舒张功能减退或功能不全），则可ACEI和B -阻滞剂5、 重者（舒张/收缩功能均损害，可有左心衰表现），则ACEI、3 -阻滞 剂、ARB联用利尿剂。6钙拮抗剂对心衰无益，但如必须适用其降压

17、，则要 长效。注意：ACEI、3 -阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病IV 左心室肥厚（LVH ）1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率，减少室性心律失常发生，改善心肌舒张功能和冠脉储备，增加心肌灌注3、预防逆转LVH最高的办法是降血压。4、ACEI、ARB效果最好:此外3 -阻滞剂也可:V合并糖尿病1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非 DM高血压患者的2倍。2、降压对微血管的益处大于大血管3、血压控制1】A、确诊 DM 而无高血压则最少应3月复查血压一次；如 130/80mmHg则当日复查是否高。B、确诊DM合并高血压，则

18、最少1周复查血压一次，2】A、130-139/80-89mmHg，则可给予 3给月的非药物治疗，如不 达标则药物治疗；B、140/90mmHg，则立即给予治疗；C、无论血压水平如何，出现微量蛋白尿也立即治疗3】血压控制在130/8-mmHg:如蛋白尿1g/24h, M125/75mmHg。4】在患者耐受的基础上尽可能降低。4、在诊断高血压的同时，应进行 血管评估:1】微血管：眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变2】大血管：颈动脉、颅内动脉等5、治疗1】多需联合治疗2】首选ACEI或ARB （减少肾脏血管损害）；3】钙拮抗剂、B -阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用药或联合用药，剂量要小，避免对血糖、血脂

19、的影响。4】糖尿病合并痛风或尿酸高则慎用利尿剂5】反复发生低血糖，则注意3 -阻滞剂的使用,防止掩盖低血糖。VI慢性肾病1、定义：1、GFR 尿蛋白 尿素肌酐6、目标1g/L,则目标 125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至最低7、一般均需2种甚至2种以上药物联合应用：ACEI或ARB8、重则加用利尿剂VII单纯收缩期高血压1、原理：大动脉壁硬化和弹性减弱有关2、单纯收缩期高血压或收缩压高为主的患者，钙拮抗剂可作为首选药物， 如硝苯地平缓释片和控释片,氨氯地平（络和喜）。老年人单纯收缩期 高血压钙拮抗剂+利尿剂 是安全的3、B -阻滞剂也用于此类型，尤其是合并心衰、冠心病的患者。4、首次降压

20、目标：舒张压不低于65mmHg,收缩压在150mmHg以下。VIII舒张压期高血压1、原理：血容量增加和水纳储留可能是主要原因2、严格控制血容量因素是影响药物治疗的重要环节3、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂IX卒中后降压选择1、急性脑梗死：1】急性期，如不超过 180/120mmHg,贝U不主张强烈快速降压；24 小时内，收缩压降幅300mmHg,舒张压降幅200mmHg,可 引起症状加重或梗死体积增大。2】控制在160/100左右较合适。2、脑出血1】继往有高血压病史患者，180/105mmHg,则给予治疗，目标：170/100mmHg；2】继往无高血压病史患者，160/95mmHg，则给予治疗

21、，目标：150/90mmHg；3】避免MAP降幅20%。MAP :舒张压+1/3脉压差3、SAH1】宜将血压控制在正常或病前水平；2】可静脉给予尼莫地平3】如收缩压180mmHg或MAP125mmHg则可在血压监测下给予短效降压药使迅速降至规范水平4】推荐应用钙拮抗剂或ACEI+噻嗪类利尿剂，有利于卒中后血压达标和降低卒中后复发简要见下表出现以下亚临床靶器官损害选择药物左心釧刖ACEICCB.ARB无症状冠状动脉粥样硬化CCB.ACEI微量白蛋白尿ACEIARB肾功能不全ACEIARB发边以下临床巾件脑卒中任何降压药物心肌梗死BB.ACEIARB儿蛟痛ACEIARB 酵固酮摘心力衰竭复发性心房

22、颤动翩,ACEI掩续性心房颤动BB.非二比咙CCB终末期肾功能不全/蛋白尿AECIARB,祥利尿剂周脚血管病变CCB柳临歸况老年单纯性收缩期高血压利尿剂,CCB合并代谢综合征ACEIARB,CCB合并糖尿病ACEIARB妊娠CCB.甲基多巴BB黑人利尿剂，CCB利尿药（摩嘰类、表8 主要降压药物选用的临床参考适应证强制性克叫些心力衰竭；老寸前丛皐纯收叙血压痛凤禁忌证可能妊娠利尿药拌利尿药）利尿药（抗曲固齣雪）P-阳滞剂L片功铁不仝）充血性钙拮抗剖（二氢毗I宜）钙桔扰:制（维14闿*, 尔硫卓1心力衰竭充血性心力衰竭,心 検后心缄端*心肌檯死 后.快速心律失常J 充血性心力衰竭，妍老年高血压亘Q

23、苗矶）址姐.单纯收弋遜朗看血吠也绞病.颈胡誹粥枠罐化 心绞痛*颈动脉糊样 硬化室t性心动过速血管釁账奈转换酶抑制剂iflLfT疑找秦II 受体拮抗和I、肾脏病变1、肾功能不全閘.咼血钾 2M度丿片宅 代导UL喙喘性快速心律失 常充血性心?性冃巾病充血性心力栈谒*心 IE后左室功能不全丫11軒 U懂尿病甘臥|贵白|23度房室传导阻滞充血性心力 衰竭妊娠.高血 钾双侧肾动脉狭窄2蛰糖尿病肝病*蛋口 |肝娠，高血 尿业尿病微就白蛋口臣十电肥厚丘【所致咳喘前列腺堵牛，高血脂W双侧腎动脉狭窄体位性低血充血性心衰1】适用：袢利尿剂2】禁用：醛固酮利尿剂2、蛋白尿1】适用:ACEI、ARB2】禁用:3、糖尿

24、病肾病1】糖尿病肾病A、适用：ACEI、ARB2】糖尿病微量白蛋白尿A、适用：ACEI、ARB4、非糖尿病肾病1】适用:ACEI、ARB总之：高血压、糖尿病所致肾脏病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARBII、心脏疾病1、充血性心衰1】适用：各种利尿剂、B -受体阻滞剂、ACEI、ARB2】禁用：非二氢吡啶类钙拮抗剂、a -受体阻滞剂3】快速心律失常的充血性心衰：A、如心衰很严重，则首先强心、利尿、扩血管（静脉）如心衰还可以，综合考虑，也可慎重给予B -受体阻滞剂B、禁用：二氢吡啶类钙拮抗剂4】注意:1对于心衰患者，如无必要情况，一般不建议给予钙拮抗2因为对于非快速心律伴心衰患者， 非二氢

25、吡啶类有负性肌 力作用，且影响传导；二氢吡啶类也多少有一些负性肌力 作用；3快速心律伴心衰患者，二氢吡啶类对减慢传导无明显作用,且还有负性肌力作用2、心绞痛1】适用：ACEI、ARB、B -受体阻滞剂、二氢吡啶类、非二氢吡啶钙 拮抗剂2】禁用:3、心梗死后1】适用：ACEI、ARB、B -受体阻滞剂、醛固酮利尿剂4、心律失常1】快速心律失常：A、适用：B -受体阻滞剂、2】室上性快速心律失常：A、适用：非二氢吡啶类钙拮抗剂3】2、3度房室传导阻滞B、禁用：B -受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂III糖尿病1、糖尿病肾病1】糖尿病肾病A、适用：ACEI、ARB2】糖尿病微量白蛋白尿A、适用：ACEI、ARB2、糖耐量异常1】禁用：B -受体阻滞剂IV老年单纯收缩高血压1】适用：二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂V高血钾1】禁用：醛固酮利尿剂、ACEI、ARBVI奸娠:1】适用：B -受体阻滞剂，钙拮抗剂2】禁用：ACEI、ARB;噻嗪类利