环境保护税基础信息采集表

1、环境保护税基础信息米集表*纳税人名称*统一社会信用代码（纳税人识别号）*是否采用抽样测算法计算是口否口*是否是城乡污水集中处理场 所或生活垃圾集中处理场所是口否口*是否取得排污许可证是口否口纳税人环保联系人纳税人环保联系人联系电话*主要污染物类别大气污染物口 水污染物口 固体废物口噪声口排污许可证 副本编号生产 经营 场所 地址*有效期起止*排放口大类*税源编号排放口编号*排放口 名称或噪 声源名称*所在区划*所在街乡*排放口 位置或 噪声源 位置排放口地理坐标排放方式排放去向许可证管控要求大气污染物排放口类别*环境保护 主管部门经度纬度填报人声明本基础信息采集表是根据国家税收法律法规及相关规

2、定填写的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。填报人签字或盖章：经办人：填报日期：主管税务机关：受理人：受理日期：年 月 日本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。填表说明：1. 本表依据中华人民共和国税收征收管理法、中华人民共和国环境保护税法制定。发生环境保护税纳税义务的纳税人，在首次办理环境保护税申报时填报本表，列入本表填报范围的环境保护税基础信息发生变化时，纳税人在下次办理环境保护税纳税申报时填报其变更信息。本表包括四个附表，附表一为大气、水污染物基本信息采集表，附表二为固体废物基本信息采集表，附表三为噪声基本信息采集表，附表四为排污系数基础信息表。根据主要污染物类别填写附表一至附

3、表三，采用排污系数法需填报附表四。纳税人有多个排污许可证信息的，需要完整填报 其所有的排污许可信息，排放口及排污许可证无法在单张纸质表填报的，可以按本表格式增加行数填报。按次申报企业无需填写环境保护税基础信息采集表。2. 表内打*的为必填项，其余全部为非必填项。其中，排污许可证及排污许可证的相关排放口信息栏次为取得排污许可证的纳税人填报。3. “纳税人名称”：按税务登记证件所记载纳税人的全称填写。4. “统一社会信用代码（纳税人识别号）”：已有统一社会信用代码的，填写统一社会信用代码；未取得统一社会信用代码的，填写纳税人识别号。5. “是否采用抽样测算法计算”：单项选择项，分为是或否。按照环境

4、保护税法第十条第四项，属于环境保护税法附表四及所在省级环保部门制定的抽样测算法确定的，纳税人填报“是”。6. “是否是城乡污水集中处理场所或生活垃圾集中处理场所”：单项选择项，分为是或否。按照环境保护税法及实施条例，属于城乡污水集中处理场所或生活垃圾集中处理场所的，纳税人填报“是”7. “是否取得排污许可证”：按照取得排污许可证的情况单项选择，勾选是或者否。8. “纳税人环保联系人”：该纳税人的环保业务主要管理人员。9. “纳税人环保联系人联系电话”：该纳税人的环保业务主要管理人员联系电话。10. “主要污染物类别”：分为大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可单选或多选。11. “排污许可证

5、副本编号”：有排污许可证的纳税人必填。填写排污许可证副本的编号，取得排污许可证的纳税人填写。12. “生产经营场所地址”：有排污许可证的纳税人必填。是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。13. “有效期起止”：有排污许可证的纳税人，填写排污许可证载明的有效期起止时间；无排污许可证的纳税人，填写污染物排放口启用时间。14. “排放口大类”：分大气污染物排放口、水污染物排放口、噪声三类。15. “税源编号”：纳税首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口或噪声源信息赋予编号，包含各附表的排放口税源编号及噪声源税源编号。16. “排放口编

6、号”：有排污许可证的纳税人必填。有排污许可证的，填写排污许可证载明的大气、水污染物排放口编号；无排污许可证的，按排放口规范化整治的大气、水污染 物排放口编号填报。17. “排放口名称或噪声源名称：填入纳税人的废气、废水排放口或噪声源名称。18. “所在区划”：填写废气、废水排放口或噪声源所在的行政区划，应具体到县（旗、区）。19. “所在街乡”：填写废气、废水排放口或噪声源所在街道乡镇。20. “排放口位置或噪声源位置”：描述废气、废水排放口或噪声源的具体位置。21. “经度、“纬度”：有排污许可证的纳税人必填。有排污许可证的，按照排污许可证载明的经度、纬度；无排污许可证的的，可按排放口具体位

7、置填写经度、纬度。经度及维度填写格式为“度分秒，例如：120度34分28秒。22. “排放方式”：排放口大类为大气污染物排放口时，填写“有组织排放”或者“无组织排放”。排放口大类为水污染物排放口时，填写“不外排”、“直接排放”、“间接排放。有排污许 可证的，按照排污许可证载明排放方式填写；无排污许可证的，按照实际排放情况填写。23. “排放去向”：排放口大类为水污染物排放口时必填，根据污水排放去向代码表填写：不外排、排至厂内综合污水处理站、直接进入海域、直接进入江河、湖、库等水环境、进入城市下水 道（再入江河、湖、库）、进入城市下水道（再入沿海海域）、进入城乡污水处理厂、进入地渗或蒸发地、进入

8、其他单位、工业废水集中处理设施、其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。24. “许可证管控要求”：有排污许可证的纳税人必填。按照排污许可证填写“主要排放口”、“一般排放口”、“设施和车间排放口”。25. “大气污染物排放口类别”：排放口大类为大气污染物排放口时必填，填写“燃烧废气排放口”或“工艺废气排放口”。26. “环境保护主管部门”：主管该纳税人的环保部门名称。附件1-2大气、水污染物基础信息采集表纳税人名称：统一社会信用代码（纳税人识别号）：序号*排放口大类*排放口 税源编号排放口编号*排放口名 称*污染物名称许可排放浓度限 值（毫克/升或毫克/标立方米）标准排放限值*污染物排放量 计算

9、方法执行标准标准浓度值（毫克/升 或毫克/标立方米）12345678填表说明：1. 本表适用于主要污染物类别选择了大气、水污染物的基础信息采集。2. “排放口大类：分大气污染物排放口或者水污染物排放口两类。3. “排放口税源编号”：纳税人首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。4. “排放口编号”：有排污许可证的纳税人必填。有排污许可证的，填写排污许可证载明的排放口编号；无排污许可证的，按排放口规范化整治的排放口编号 填报。5. “排放口名称”：填入纳税人的排放口名称。6. “污染物名称”：按环境保护税法附表应税污染物和当量值表的污染物名称填写。7. “许可排放

10、浓度限值”：有排污许可证的必填。填写许可证载明的许可排放浓度限值，其中水污染物按照日均排放浓度限值填写，大气污染物按照小时均值浓度限值填写。8. “执行标准”：无排污许可证的，按照国家或地方排放标准填入排放口排放的污染物执行的相应类别编号、标准名称和等级。9. “标准浓度值”：当污染物为大气污染物和水污染物时，纳税人依据适用的国家标准或地方标准填写，地方标准优于国家标准。国家或地方实施新污染物排放标准的，纳税人 在下次办理环境保护税纳税申报前，向主管税务机关提岀变更申请。10. “污染物排放量计算方法”：单项选择项，根据纳税人每一征收品目（污染物名称）填写其实际使用的计算方法，包括自动监测、监

11、测机构监测、排污系数和物料衡算。附件1-3固体废物基础信息采集表纳税人名称：统一社会信用代码（纳税人识别号）：一、基本情况*所在行政区划：*所在街道乡镇主管税务所（科、分局）-二、固体废物产生情况序号固体废物类别固体废物名称或危险废物代码固体废物描述12三、固体废物污染防治设施1、合规综合利用设施设施编码设施名称综合利用固体废物名称或 综合利用危险废物代码综合利用固体废物来源综合利用产物综合利用方式综合利用能力（吨）2、合规处置设施设施编码设施名称处置固体废物名称或处置 危险废物代码处置固体废物来源处置方式处置能力（吨）3、合规贮存场所（设施）设施编码场所（设施）名称场所（设施）基本情况贮存固

12、体废物名称或贮存危险废物代码贮存容量（吨）四、接受或委托外单位处理情况序号类型拟接受或委托单位名称统一社会信用代码拟接受或委托固体废物名称（危险废物代码）处理方式资质合法性说明联系人及联系电话合同期限12填表说明：1. 本表适用于应税污染物类别为固体废物的基础信息采集。2. “所在行政区划”：填写固体废物产生场所所在的行政区划，应具体到县（旗、区）。3. “所在街道乡镇”：填写固体废物产生场所所在街道乡镇。4. “主管税务所（科、分局）”：固体废物产生场所的主管税务所（科、分局）名称。5. “固体废物类别”：不是“冶炼渣、粉煤灰、炉渣、其他固体废物（含半固态、液态废物）”税目的，根据中华人民共

13、和国环境保护税法附表一中的固体废物税目填写；是“冶炼渣、粉 煤灰、炉渣、其他固体废物（含半固态、液态废物）”税目的，该项依据实际排放的固体废物逐行填写“冶炼渣”、“粉煤灰”、“炉渣”、“其他固体废物（含半固态、液态废物）”。6. “固体废物名称或危险废物代码”：固体废物类别为“其他固体废物（含半固态、液态废物）”的，按照省、自治区、直辖市人民政府确定的其他应税固体废物具体名称填写。固体废物类 别为“危险废物的，按照国家危险废物名录相应代码填写。7. “固体废物描述：描述固体废物的类型、来源、危害特性和主要化学成分，例如“工具生产中脱脂工艺产生的易燃废弃有机溶剂；含工业酒精和柴油”。8. “设施

14、编码：可参考固定污染源（水、大气）编码规则关于污染治理设施的编码要求填写；一个综合利用设施处理多种固体废物的，应逐行填写。9. “设施名称：填写固体废物综合利用设施的具体名称。10. “综合利用固体废物名称或综合利用危险废物代码：综合利用固体废物税目为“煤矸石和“尾矿的，依据实际排放的固体废物填写“煤矸石和“尾矿；税目是“冶炼渣、粉煤灰、 炉渣、其他固体废物（含半固态、液态废物）的，依据实际排放的固体废物逐行填写“冶炼渣、“粉煤灰、“炉渣，“其他固体废物（含半固态、液态废物）的按照省、自治区、直辖市人民政府确定的其他应税固体废物具体名称填写；税目为“危险废物的按照国家危险废物名录相应代码填写。

15、11. “综合利用固体废物来源：根据来源分别填写内部产生、外部委托。12. “综合利用产物”：填写综合利用实际产生的最终产物。13. “综合利用方式”：可填写“金属材料回收”、“非金属材料回收”、“能量回收”和“其他方式”。14. “综合利用能力”：填写该设施的设计利用能力。15. “设施编码”：可参考固定污染源（水、大气）编码规则关于污染治理设施的编码要求填写；一个处置设施处置多种固体废物的，应逐行填写。16. “设施名称：填写固体废物处置设施的具体名称。17. “处置固体废物名称或处置危险废物代码：处置固体废物税目为“煤矸石和“尾矿的，依据实际排放的固体废物填写“煤矸石和“尾矿；税目是“冶

16、炼渣、粉煤灰、炉渣、其他固体废物（含半固态、液态废物）的，依据实际排放的固体废物逐行填写“冶炼渣、“粉煤灰、“炉渣，“其他固体废物（含半固态、液态废物）的按照省、自治区、直辖市人民政府确定的其他应税固体废物具体名称填写；税目为“危险废物的按照国家危险废物名录相应代码填写。18. “处置固体废物来源：根据来源分别填写内部产生、外部委托。19. “处置方式：可填写“焚烧、“填埋或“其他方式。20. “处置能力：填写该设施的设计处置能力，焚烧应填写设计年焚烧量，填埋应填写设计总填埋量。21. “设施编码：可参考固定污染源（水、大气）编码规则关于污染治理设施的编码要求填写；一处（个）场所（设施）贮存多

17、种固体废物的，应逐行填写。22. “场所（设施）名称”：贮存或堆存的场所（设施）的名称。23. “场所（设施）基本情况”：描述场所（设施）的具体位置、类型、贮存方式等。24. “贮存固体废物名称或贮存危险废物代码：贮存固体废物税目为“煤矸石”和“尾矿的，依据实际排放的固体废物填写“煤矸石”和“尾矿”；税目是“冶炼渣、粉煤灰、炉渣、其他 固体废物（含半固态、液态废物）的，依据实际排放的固体废物逐行填写“冶炼渣、“粉煤灰、“炉渣，“其他固体废物（含半固态、液态废物）的按照省、自治区、直辖市人民政府确定的其他应税固体废物具体名称填写；税目为“危险废物”的按照国家危险废物名录相应代码填写。25. “贮

18、存容量”：贮存或堆存的场所（设施）设计的最大贮存容量。26. “类型：填写“接受”或“委托”。27. “拟接受或委托单位名称”：填写拟接受固体废物委托利用处置服务的单位名称，或委托利用处置固体废物的单位名称。28. “统一社会信用代码”：填写拟接受/委托处置单位的统一社会信用代码。“煤29. “拟接受或委托固体废物名称（危险废物代码）”：填写拟接受/委托外单位利用处置的固体废物名称（代码）；固体废物税目为“煤矸石”和“尾矿”的，依据实际排放的固体废物填写矸石”和“尾矿”；税目是“冶炼渣、粉煤灰、炉渣、其他固体废物（含半固态、液态废物）的，依据实际排放的固体废物逐行填写“冶炼渣、“粉煤灰、“炉渣

19、，“其他固体废物（含半固态、液态废物）的按照省、自治区、直辖市人民政府确定的其他应税固体废物具体名称填写；税目为“危险废物”的按照国家危险废物名录相应代码填写。固体废物类别不同的，应逐行填 写。30. “处理方式”：填写拟接受/委托单位的利用处置方式，“焚烧、“填埋”、“综合利用、“其他方式”。31. “资质合法性说明”：委托利用处置填写，填写委托利用处置单位的环评批复、三同时验收、排污许可、危险废物经营许可证等证书编号或文件编号。32. “联系人及联系电话”：填写拟接受/委托利用处置单位的联系人及联系电话。33. “合同期限”：拟接受或委托外单位利用处置固体废物合同的有效时间。附件1-4噪声

20、基础信息米集表纳税人名称：统一社会信用代码（纳税人识别号）：编号噪声源税源编号*噪声源名称*噪声源位置功能区类型*是否 昼夜产生执行标准*标准限值（分贝）昼间（6时-22 时）夜间（22时-次日6时）12345678填表说明：1.本表适用于主要污染物类别选择了噪声的基础信息采集。2.“税源编号”：纳税人首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。3“噪声源名称”：指产生噪声源的单位名称，如某厂区等。4. “噪声源位置”：纳税人边界噪声源位置描述。5. “功能区类型：分 0类，1类,2类,3类,4a和4b类声环境功能区。0类声环境功能区：指康复疗养区等特别需要安静的区

21、域。1类声环境功能区：指以居民住宅、医疗卫生、文化教育、科研设计、行政办公为主要功能，需要保持安静的区域。2类声环境功能区：指以商业金融、集市贸易为主要功能，或者居住、商业、工业混杂，需要维护住宅安静的区域。3类声环境功能区：指以工业生产、仓储物流为主要功能，需要防止工业噪声对周围环境产生严影响的区域。4类声环境功能区：指交通干线两侧一定距离之内，需要防止交通噪声对周围环境产生严重影响的区域，包括4a类和4b类两种类型。4a类为高速公路、一级公路、二级公路、城市快速路、城市主干路、城市次干路、城市轨道交通（地面段）、内河航道两侧区域；4b类为铁路干线两侧区域。6“是否昼夜产生”：选择项，分别为“是”和“否”。7“执行标准”：无排污许可证的，按照国家或地方排放标准填入排放口排放的污染物执行的相应类别编号、标准名称和等级。8“标准限值”：必填，按所属噪声功能区的应执行标准填报，分昼间和夜间标准值。纳税人依据适用的国家标准或地方标准填写，地方标准优于国家标准。附件1-5产排污系数基础信息米集表纳税人名称：统一社会信用代码（纳税人识别号）：产品生产信息污染物信息产品名称原料名称工艺名称规模等级应税污染物类别*应税污染物名称*计税基数（产品产量或原 料耗用量