影像学股骨颈骨折（精选PPT干货)

1、2020/12/17影像学股骨颈骨折1 影像学股骨颈骨折 2020/12/17影像学股骨颈骨折2 定义：股骨头下至股骨颈基底部之 间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女 性较多（骨质疏松） 3，不愈合率10 20（剪力较大），坏死率20 40（血供不良） 2020/12/17影像学股骨颈骨折3 1 2 3 4 解剖概要解剖概要 病因与分类病因与分类 临床表现与诊断、鉴别诊断临床表现与诊断、鉴别诊断 治疗、展望治疗、展望 2020/12/17影像学股骨颈骨折4 Anatomy 2020/12/17影像学股骨颈骨折5 110140，平均，平均 127 。 140 髋外翻髋外翻 1

2、10 髋内翻髋内翻 Anatomy颈干角颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角 2020/12/17影像学股骨颈骨折6 前倾角前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215 Anatomy 2020/12/17影像学股骨颈骨折7 认识二个角认识二个角 颈干角颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。 正常值：110140 前倾角前倾角：颈中轴线与股骨 两髁中点连线所成夹角。 正常值：1215 Anatomy 2020/12/17影像学股骨颈骨折8 Ward三角三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松 时，该处仅有脂肪填

3、充。 股骨距股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧 皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。 初级（主要）压力骨小梁组初级（主要）压力骨小梁组 初级（主要）张力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组 次级（次要）压力骨小梁组次级（次要）压力骨小梁组 次级（次要）张力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组 大转子骨小梁组大转子骨小梁组 ward三角三角 股骨距股骨距 骨小梁结构骨小梁结构 2020/12/17影像学股骨颈骨折9 Anatomy 2020/12/17影像学股骨颈骨折10 2020/12/17影像学股骨颈骨折11 股骨距冠状面扫描股骨距冠状面扫描CT片

4、片 （LT：小转子：小转子C：股骨距：股骨距 GT：大转子）：大转子） Anatomy X线片示股骨距横切面线片示股骨距横切面,其内其内 段致密段致密,外段疏松外段疏松 2020/12/17影像学股骨颈骨折12 SinghSingh指数指数 Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是 判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂 骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋 部正位片把骨质疏松分为6个等级。级，级是指所有 的5组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失，有证据 表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁 组。以后的研究发现，骨折

5、稳定的失败与低Singh指数分级之 间有联系。 骨与关节损伤上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要， 因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低， 有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者， 内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质 量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床 实际意义的，而且是十分必要的。 2020/12/17影像学股骨颈骨折13 髋部骨小梁分级图髋部骨小梁分级图 股骨近端的机械强度分级股骨近端的机械强度分级 (1）6级；（级；（2）5级；（级；（3）4级；（级；（4）3级；（级；（5）2级（级（6）1级级 2020/12

6、/17影像学股骨颈骨折14 Anatomy 2020/12/17影像学股骨颈骨折15 Anatomy 2020/12/17影像学股骨颈骨折16 Anatomy 2020/12/17影像学股骨颈骨折17 小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股 骨颈基底部形成动脉环，是骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源主要血液供给来源， 2/3 4/5 Anatomy 股骨头的血供股骨头的血供 2020/12/17影像学股骨颈骨折18 20

7、20/12/17影像学股骨颈骨折19 股骨头的血供股骨头的血供 Anatomy 股骨颈囊外动脉环紧贴股股骨颈囊外动脉环紧贴股 骨颈表面，因此在股骨颈骨颈表面，因此在股骨颈 骨折移位时易发生损伤。骨折移位时易发生损伤。 2020/12/17影像学股骨颈骨折20 2020/12/17影像学股骨颈骨折21 2020/12/17影像学股骨颈骨折22 分类分类 头下型l经颈型经颈型l基底型基底型 骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生 股骨头却学坏死的可能性也越大股骨头却学坏死的可能性也越大 2020/12/17影像学股骨颈骨折23 分类分类 骨折线与双

8、侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。 2020/12/17影像学股骨颈骨折24 外展型： Pauwels角 30稳定 中间型： 30 Pauwels角50不稳定 2020/12/17影像学股骨颈骨折25 2020/12/17影像学股骨颈骨折26 2020/12/17影像学股骨颈骨折27 2020/12/17影像学股骨颈骨折28 分类分类 按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无 移位 型：完全骨折，部 分移位 型：完全骨折，完 全移位 2020/12/17影像学股骨颈骨折29 2020/12/17影像学股骨颈骨折30 2020/1

9、2/17影像学股骨颈骨折31 部分移位及嵌插部分移位及嵌插 股骨头外展股骨头外展 股骨颈外旋及移位股骨颈外旋及移位 2020/12/17影像学股骨颈骨折32 完全骨折并完全移位完全骨折并完全移位 股骨颈外旋及上移股骨颈外旋及上移 关节囊及滑囊破坏严重关节囊及滑囊破坏严重 2020/12/17影像学股骨颈骨折33 临床表现及诊断临床表现及诊断 病史：外伤史 症状与体征：症状与体征： 1.畸形：轻度屈髋、屈膝畸形：轻度屈髋、屈膝 及外旋畸形及外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向 叩击痛阳性。叩击痛阳性。 3.肿胀：多为囊内骨折，肿胀：多为囊内骨折， 故可不明显故可不明

10、显 2020/12/17影像学股骨颈骨折34 临床表现及诊断临床表现及诊断 症状与体征：症状与体征： 4.功能障碍：无移位或嵌插功能障碍：无移位或嵌插 骨折的患者伤后数天可能仍骨折的患者伤后数天可能仍 能活动。能活动。 5.患肢短缩：大转子上移：患肢短缩：大转子上移： 大转子在（大转子在（Nelaton线之线之 上）；大转子与髂前上棘上）；大转子与髂前上棘 间距离缩短。间距离缩短。 2020/12/17影像学股骨颈骨折35 患肢短缩患肢短缩 Bryant三角底边缩短三角底边缩短 （平卧位）（平卧位） 股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上 （侧卧位）（侧卧位） 2020/1

11、2/17影像学股骨颈骨折36 影像学检查影像学检查 X片：骨盆正位，髋关 节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折 l怀疑股骨颈骨折，怀疑股骨颈骨折，X线片未线片未 见骨折线，应按嵌插骨折见骨折线，应按嵌插骨折 处理，处理，3周后再拍片复查周后再拍片复查 2020/12/17影像学股骨颈骨折37 2020/12/17影像学股骨颈骨折38 老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍 可行走。可行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折 Femoral

12、Neck Fracture 2020/12/17影像学股骨颈骨折39 与转子间骨折的鉴别与转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折股骨颈骨折股骨转子间骨折股骨转子间骨折 外旋角度外旋角度4560 90 局部肿胀局部肿胀常无明显肿胀常无明显肿胀 肿胀明显肿胀明显 瘀斑瘀斑少见瘀斑少见瘀斑 常见瘀斑常见瘀斑 2020/12/17影像学股骨颈骨折40 治疗治疗 治疗原则：早期无创伤复位，合理多钉固定，早 期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上， Garden、骨折且能耐受手术者。 2020/12/17影像学股骨颈骨折41 保守治疗保守治疗：无明显移位的外展：无明显移位的外展 “嵌插嵌插”型骨折或患者型骨折或患

13、者 不能耐受手术不能耐受手术 牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地， 6月弃拐行走。 2020/12/17影像学股骨颈骨折42 保守治疗保守治疗 骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片， 如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增 加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强 调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活 动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积 性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。 2020/12/17影像学股骨颈骨折43 手术治疗手术治疗：移位不稳定骨折 （一）复位内固定：全身情况稳定，没有慢性疾 病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 （二）人

14、工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨 质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者 2020/12/17影像学股骨颈骨折44 1.闭合复位 （1）适应症：适用于所有类型骨折，包括无移 位或者有移位者。 （2）闭合复位方法：手法复位或牵引复位。目 前多采取术前骨牵引复位法。 复位内固定复位内固定 2020/12/17影像学股骨颈骨折45 1 屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋 手法复位手法复位 2020/12/17影像学股骨颈

15、骨折46 骨牵引复位骨牵引复位 骨牵引复位法：在外展中立位行骨牵引，重量 为身体重量的1/7-1/9，牵引2-3d后复查拍片， 如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在1周内 完成复位。 2020/12/17影像学股骨颈骨折47 l（3）复位判断标准：多）复位判断标准：多 用用Garden对线指数判断对线指数判断 复位。正常正位片上股骨复位。正常正位片上股骨 干内缘与股骨头内侧压力干内缘与股骨头内侧压力 骨小梁呈骨小梁呈160交角，侧交角，侧 位片上股骨头轴线与股骨位片上股骨头轴线与股骨 颈轴线呈颈轴线呈180。 2020/12/17影像学股骨颈骨折48 2020/12/17影像学股骨颈骨折49

16、l在正位片上，在正位片上， 160或或180， 或侧位片角度或侧位片角度 偏差偏差20，为，为 不可接受，需不可接受，需 再次复位再次复位 2020/12/17影像学股骨颈骨折50 2.切开复位 如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意，应 行手术切开在直视下复位，一般采用Watson- Jones入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、 筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵 开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的 骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则 行关节置换术。 复位内固定复位内固定 2020/12/17影像学股骨颈骨折51 3.内固定 复位内固定复位内固定 l（1）三刃钉内固定：

17、）三刃钉内固定：1931年年Smith-Petersen 首创，治疗率提高到首创，治疗率提高到70-80%。缺点：钉体。缺点：钉体 太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导致太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导致 无菌坏死无加压作用，导致骨不连。无菌坏死无加压作用，导致骨不连。 （2）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底 部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。 2020/12/17影像学股骨颈骨折52 2020/12/17影像学股骨颈骨折53 3.内固定 复位内固定复位内固定 l（3）加压空心螺纹钉内固定：适用于年轻、）加

18、压空心螺纹钉内固定：适用于年轻、 松质骨密度较高的患者。松质骨密度较高的患者。3根空心钉按三角形根空心钉按三角形 平行拧入，使骨折面得到均匀加压。是目前最平行拧入，使骨折面得到均匀加压。是目前最 常用的内固定方法。常用的内固定方法。 2020/12/17影像学股骨颈骨折54 2020/12/17影像学股骨颈骨折55 2020/12/17影像学股骨颈骨折56 关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）： 空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低， 抗旋转强度更好。 SHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失 败率更低，减少翻修需要。 两组死亡率，再手术率没有差别。SHS并没有增加股 骨头缺血坏死风险。

19、 Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7. 2020/12/17影像学股骨颈骨折57 3.内固定 复位内固定复位内固定 l（4）固定骨折同时植骨：）固定骨折同时植骨： 游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、 旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 2020/12/17影像学股骨颈骨折58 2020/12/17影像学股骨颈骨折59 （二）人工关节置换术（二）人工关节置换术 老年人头下型骨折、陈旧 性骨折、骨折不愈合或股 骨头缺血性坏死。 （1）人工全髋关节置换 （2）人工股骨头置换 2020/12/17影