医学交流课件：全力控制小儿血液系统恶性肿瘤的症状和降低治疗毒性

1、全力控制小儿血液系统恶性肿瘤全力控制小儿血液系统恶性肿瘤 的症状和降低治疗毒性的症状和降低治疗毒性 研究背景 儿童癌症生存率的持续改善很大程度上归因于强化治疗的应用； 人们越来越重视癌症和癌症治疗对儿童身心健康的影响； 来自成人肿瘤学的证据表明，常规的症状筛查并反馈给医疗保健提供者可以改 善患者与临床医生的沟通，减少痛苦、提高生活质量，甚至可能提高生存率； 在儿童癌症护理中，常规筛查的实施仍存在许多问题，包括最佳肿瘤评估工具、 报告类型以及与电子健康记录(electronic health records，EHRs)集成的可行 性等； 1 3 2 4 报道不良事件的传统机制存在很大的 不准确性

2、，而且是劳动密集型的，自 动抽取EHRs是提高准确度和减少工作 量的未来机制； 1 . 症状和非症状毒性的识别必须与预防和治疗策 略相结合，这些策略应该以临床实践指南为基 础，综合证据并使用多学科、多专业的专家共 识提出建议； 2 . 如何更好地实施临床实践指南仍 然是一个挑战，但电子病历顺序 设置和警报机制可能有用； 3 . 总体而言，虽然接受癌症治疗的患儿生存 率很好，但需要更多地关注症状和非症状 的识别及其处理；EHR可能有助于通过这些 机制促进更好的支持性护理。 4 . 研究背景 临床案例 12岁女孩在6个月前完成了急性髓系白血病(AML)的化疗，目前出现骨髓 复发 她的大部分初始治疗

3、期感觉是“可怕的”,并出现菌血症、肺曲霉病，问 医生下一步治疗是否会让她感觉更糟 她的父母陪伴，问医生做些什么来帮助宝宝应对新治疗方案带来的毒性 可临床研究助理不确定如何准确报告这些毒性 现状介绍 目前，82%的儿童癌症患儿在诊断后至少存活5年； 儿童癌症治疗的基础仍然是常规的化疗、手术和放疗； 越来越多的人认识到现有疗法对患儿有负面影响，对他们的生活质量也产生负 面影响； 因此，人们越来越关注癌症和癌症治疗对身体、心理和社会的影响； 本文重点在于监测症状和非症状毒性，并在常规护理和临床试验背景下，提出 了实施基于证据的预防和治疗策略，以减少这些毒性。 常规护理中的症状筛查 纳入人群分组结果1

4、结果2 766名诊断转移名诊断转移 性实体瘤的成性实体瘤的成 人患者人患者 常规症状筛查组常规症状筛查组：在门：在门 诊就诊时报告了诊就诊时报告了12种常种常 见症状，有电脑的人每见症状，有电脑的人每 周也会收到电子邮件提周也会收到电子邮件提 示；示； 标准护理组标准护理组 常规症状筛查组患常规症状筛查组患 者者生活质量显著提生活质量显著提 高高，急诊次数减少急诊次数减少， 住院次数减少住院次数减少 常规症状筛查组的中位常规症状筛查组的中位 总生存期为总生存期为31.2个月，个月， 标准护理组为标准护理组为26.0个月；个月； 研究表明，常规收集患者报告的结果可以改善患者与临床医生的沟通，减少

5、痛苦，提高生 活质量；这些研究为儿童癌症患儿的常规疾病筛查奠定了基础。 在对用于癌症患儿的系统评估量表的3个综述中，讨论了用于常规症状筛查工具 的选择； 记忆性症状评估量表 Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) 10-18、7-12 症状困扰量表 the Symptom Distress Scale 儿童症状筛查工具 the Symptom Screening in Pediatrics Tool(SSPedi） 近期系统回顾中，超过一半的研究涉及到症状评估量表的电子管理，这可能 会在儿童中得到很好的应用 SSPedi量表量表 失望或悲伤、恐惧或忧虑

6、、暴躁或愤怒失望或悲伤、恐惧或忧虑、暴躁或愤怒 的性格的性格 注意力或记忆力问题、身体或面部变化、注意力或记忆力问题、身体或面部变化、 疲劳疲劳 口腔溃疡、头痛、其他疼痛、刺痛或麻口腔溃疡、头痛、其他疼痛、刺痛或麻 木木 呕吐、食欲变化、味觉变化、便秘和腹呕吐、食欲变化、味觉变化、便秘和腹 泻泻 Figure 1. 儿童症状筛查工具 Figure 2. 8至18岁住院患者最常见的严重困扰症状 Johnston DL, Hyslop S, Tomlinson D, et al. Cancer Med. 2018;7(5):1750-1755. 在儿童癌症护理中，许多情况下患儿不能或不愿报告他们的

7、症状。这些情况 包括年龄太小的儿童、有认知障碍的儿童或病情太重的儿童； 因此，理想的症状筛查方法必须足够灵活，以允许不同类型的报告者使用。 我们提出了一种新的症状报告方法，包括结构化的二元方法；这种方法可能 对年幼的儿童特别有用； 但这种方法是否可行和有效，仍有待观察。 目前尚有许多实际问题有待解决。包括提醒的理想频率、可能在哪些治 疗期间发现症状，以及向卫生保健人员提供症状筛查结果的最佳方法等； 这些问题很可能在下一代临床试验中得到解决； 目前儿童癌症的症状筛查处于研究和临床实施的交汇点，未来可能向临 床实施方向发展。 在临床实践和临床试验中捕获无症状毒性 1.提出了一系列不同的挑战； 2.

8、临床医生有关毒性的记录对于了解患儿在治疗期间的经历是至关重要的； 3.美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)指导了众多临床试验和患儿对不良事件(adverse events，AEs) 的识别； 4.CTCAE建立于1983年，目的是标准化临床试验中AEs的报告。但随着时间的推移，它的 复杂性增加了，最近的版本CTCAE v5包含了800多个AEs； 5.引起专家对鉴定毒性方法的潜在变异的关注:例如，肿瘤溶解综合征可以作为综合征报 告;作为高钾血症、高磷血症、低钙血症和高尿酸血症的单独组成

9、部分等，或两个；报告 方法和解释的差异导致难以确定特定化疗方案的准确毒性率。 在临床实践中捕获无症状毒性在临床实践中捕获无症状毒性 与使用电子病历收集患儿症状数据的好处类似，电子病历也可用于改善临床医生 记录的非症状毒性的捕获； 自动确定从EHR中提取实验室数据目录，清理和处理数据，并根据CTCAE标准对实 验室识别的AEs进行分级，在单个机构中具有较高的准确性； ExtractEHR自动化R包已在3家医院实施，以获得实验室结果数据，并描述了ALL或 AML儿童患者化疗过程中实验室识别的AEs的准确率； 一些机构已经将AE采集系统集成到EHR中，以提醒临床医生并长期跟踪AE，尽管儿 科中心还没

10、有发表过关于这种方法的报道。 Table 1. 利用EHRs进行症状筛选，识别非症状毒性，改善CPG一致性护理 1.另一个重要问题是收集症状并向医疗保健专业人员报告的机制，有两种广泛的选择， 即独立系统或集成到电子健康记录中； 2.然而，这些项目通常没有专门针对儿童患儿的模块。使用独立系统的优势包括开发 和修改的灵活性，以及不同EHR供应商的程序在医疗系统之间的兼容性。 目标区域组成 症状筛查简单 化 允许患者自我报告或代理报告跟踪症状 允许卫生保健专业人员查看症状评分 毒性的自动捕 获 直接从电子病历中提取数据 清除数据以确保完整的数据捕获 删除错误的结果 根据标准分级系统对毒性进行分级 加

11、强指导方 针一致的支 持治疗 与CPG一致的规则 当发现症状或其他毒性时，建立警报 将管理建议合并到警报中 准确掌握无症状毒性对理解患儿的经历和最终实施减少毒性的措施至关重要； 基于EHR的确定有可能使捕获AE的方法标准化，并减少报告所需的人工工作量； 如广泛实施，这一方法将提高准确性和效率，并解放临床研究助理以捕获更复杂 的毒性或履行其他职责； 提高对AEs的认识也将指导临床医生，提高在临床实践中对患儿AEs的识别，并为 临床医生提供资源，指导应对患儿在治疗过程中可能发生的毒性。 改善症状的干预措施改善症状的干预措施 1.预防毒副作用和减轻症状对接受癌症治疗的患儿和其家人的整体护理至关重要；

12、 2.根据症状评分或毒性评估或预测出现问题的高概率，应该由支持癌症治疗的同样 高质量的证据来告知。这一理念是制定高质量支持性护理临床实践指南(clinical practice guidelines，CPGs)的基础； 3.它们确定要处理的临床情况。使用明确和全面的方法来寻找和评估处理临床情况 的研究偏倚风险；借助多学科、多专业的专业知识，将这些因素放在临床背景下， 以帮助建议采取(或不采取)行动，并确定需要研究的领域； 4.CPGs应以患者为中心、有效、可获取、慎重； 5.评估哪些结果和经验对家庭和临床医生最重要，在许多支持性护理CPGs的发展中 被优先考虑。包括避免因毒性而死亡，缩短住院时

13、间，尽量减少疼痛、粘膜炎、恶 心和疲劳等。 改善症状的干预措施改善症状的干预措施 6.指导方针的实施，也就是把枯燥的学术建议转化为临床团队可以采取行动的东西， 是一项独立的技能；改变临床团队的行为需要本地知识和重要的领导； 7.已经进行了一系列的研究来评估CPGs对变化的影响程度以及评估的最佳技术，但 是还需要更多的研究； 8.与EHR的其他要素相关联的综合护理路径、预测试顺序集和1touch处方协议等工具 可以提供帮助（表1）； 9.病人主导的互动和与情感动机相关的高质量教育也可能是有效的； 10.打印一个流程表，用电子邮件发送一个20页的文件到临床研究小组或者把它默默 地放在网上图书馆浪费了临床医生的时间，也伤了EHR开发者的心，并也减少了它 被临床实施改善症状的机会。 Figure 3. Definition of a CPG. Adapted from Graham et al. 回到临床案例回到临床案例 病人所在医院已在门诊和住院期间对常规症状筛查采取 了