医院培训资料：烧伤病人的护理

1、 掌握：掌握： 1 烧伤病人休克期补液疗法。烧伤病人休克期补液疗法。 1 烧伤病人的临床分期。烧伤病人的临床分期。 2 烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。 3 烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。 了解：了解： 1 烧伤的概念。 1 1、定、定 义：义： 指由各种致热因子（热力、光源、指由各种致热因子（热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引 起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。 2 2、临床分期：、临床分期： 急性渗出期急性渗出期: : 2-3h2-3h最快最快

2、,8h,8h达高峰达高峰,48h,48h开始回吸收。开始回吸收。 感染期感染期: : 浅度浅度蜂窝织炎蜂窝织炎 深度深度全身性感染，全身性感染，2-32-3天天/2-3/2-3周周 修复期：修复期：伤后伤后5-85-8天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。 浅度浅度自行修复，深自行修复，深残存上皮岛融合，残存上皮岛融合， 植皮植皮 1 1、烧伤面积：、烧伤面积： q手掌法手掌法 q新九分法：新九分法： “ 三三三五六七，五七十三三三五六七，五七十 三二十一，三二十一， 十三十三会阴一。十三十三会阴一。” 2 2、烧伤深度：、烧伤深度：三度四分法三度四分法 3 3、烧伤严重程度、烧伤严重程度 4

3、4、吸入性损伤、吸入性损伤 4 4、吸入性损伤、吸入性损伤 q病史病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭； q呼吸道刺激症状呼吸道刺激症状咳出炭末样痰，声哑，呼吸困咳出炭末样痰，声哑，呼吸困 难，可闻哮鸣音；难，可闻哮鸣音； q其他症状其他症状口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻 毛烧焦，口鼻有黑色分泌物毛烧焦，口鼻有黑色分泌物 5 5、其他部位损伤、其他部位损伤: :颜面、手、关节、生殖器颜面、手、关节、生殖器 1、受伤史：、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等 2、伤情评估、伤情评估 休休 克克 期期 q呼吸功能：呼吸

4、功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 q血容量：血容量：意识、口渴、意识、口渴、VSVS、发绀、少尿血尿、发绀、少尿血尿、 CVPCVP、红细胞比积、红细胞比积 q烧伤面积和深度烧伤面积和深度 q烧伤严重程度烧伤严重程度 1 1、创面和全身感染、创面和全身感染 创面、寒战高热、创面、寒战高热、VSVS、意识、血培养、意识、血培养 2 2、消化道并发症：、消化道并发症： 应激性溃疡、出血性胃炎、应激性溃疡、出血性胃炎、 腹胀肠麻痹、急性胃扩张。腹胀肠麻痹、急性胃扩张。 1 1、营养状况、营养状况 指标：指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪体重、血清蛋白

5、、氮平衡检测、皮下脂肪 厚度测量厚度测量 2 2、运动功能、运动功能 3 3、心理和社会支持状况：、心理和社会支持状况： 认知程度、心认知程度、心 理承受能力、理承受能力、家属心理状态、经济状况家属心理状态、经济状况 v 康复状况康复状况 v 功能状态功能状态 ：头、颈、肢体头、颈、肢体 v 心理、认知状况：心理、认知状况：心理承受、康复训练心理承受、康复训练 v 预后判断：预后判断：自理能力自理能力 1 1、有窒息的危险：、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。与吸入性烧伤有关。 2 2、皮肤完整性受损：、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。与烧伤和长期卧床有关。 3 3、体液不足：、体液不足：

6、与烧伤后体液大量丢失有关。与烧伤后体液大量丢失有关。 4 4、有感染的危险：、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、与烧伤时皮肤组织受损、 创面污染、免疫力下降有关。创面污染、免疫力下降有关。 5 5、组织灌注量改变：、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循与烧伤后体液丢失、循 环血量不足有关。环血量不足有关。 6 6、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 7 7、自我形象紊乱：、自我形象紊乱： 与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 8 8、疼痛、疼痛 9 9、焦虑、焦虑 1010、气体交换受损、气体交换受损 急救处理急救处理： 一、迅速脱离致热源，保护受

7、伤部位：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位： 热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤 二、抢救生命：二、抢救生命：CPRCPR等等 三、保持呼吸道通畅：三、保持呼吸道通畅：吸入性损伤吸入性损伤 四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤 五、其他救治：五、其他救治：严重严重复合伤复合伤，纠正低血容量，纠正低血容量， 镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪 吸入性损伤的护理 1、保持呼吸道通畅 2、雾化吸氧 3、防止补液过量，少输库存血 4、无菌操作 5、监测呼吸功能 q 鼓励深呼吸，咳嗽咳痰鼓励深呼吸，咳嗽咳痰 q 翻身拍背翻身拍背 q 雾化吸入雾化吸入 q

8、 及时清除分泌物及时清除分泌物 q 必要时气管插管、切开必要时气管插管、切开 和机械辅助通气和机械辅助通气 一、严密观察病情一、严密观察病情 二、液体疗法：二、液体疗法： 1 1、早期补液方案：、早期补液方案： 注：注：晶体：胶体晶体：胶体 = = 中重度中重度2 2：1 1，特重，特重1 1：1 1； 种类：种类： 晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水晶体、胶体、水交替输入交替输入； 成人成人 1.5ml 儿童儿童1.8 ml 婴儿婴儿 2.0ml。 2 2、补液方法、补液方法 q 口服烧伤饮料口服烧伤饮料 ： 水水100ml+Nacl0.3g+NaC

9、HO30.15g+苯巴比妥苯巴比妥 0.005g q 静脉补液：静脉补液： 尽早实施、加强监测尽早实施、加强监测 原则原则 先晶后胶、先盐后糖、先先晶后胶、先盐后糖、先 快后慢快后慢 心肺疾患防过速心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性经皮肤、肺的隐性 失水失水 q神志神志清醒清醒 qBPBP：收缩压：收缩压 90-100mmHg qP P 100100次次/ /分分 qCVP CVP 6-12cmH2O qPCWP PCWP 18mmHg q尿量尿量 30-70ml/h q血电解质血电解质正常。正常。 目的：目的： 保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。保护创

10、面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。 1 1、创面的初期处理（清创）、创面的初期处理（清创） q 轻度：烧伤治疗以创面处理为主轻度：烧伤治疗以创面处理为主 q 重度：原则上在重度：原则上在复苏、补液复苏、补液基础上进行基础上进行 步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗灭菌水冲洗 水疱的处理水疱的处理 q 包扎疗法：包扎疗法：适小面积或肢体的浅适小面积或肢体的浅烧伤。烧伤。 保护创面、减轻疼痛、保护创面、减轻疼痛、 及时引流渗液。及时引流渗液。 选择吸水敷料，包扎压力均匀选择吸水敷料，包扎压力均匀 抬高肢体，保持关节功能位抬高肢体，保持关节功能位 检查

11、有无敷料松脱、臭味或疼痛检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况观察肢体血运情况 预防中暑预防中暑 q 暴露疗法：暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤适大面积、头、会阴烧伤 环境：环境： 温度温度28-32 C、湿度湿度70% 及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液 环形焦痂：环形焦痂：切开减压切开减压（胸部、四肢）（胸部、四肢） 创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被单 q 半暴露创面的护理半暴露创面的护理 3 3、去痂、植皮、去痂、植皮 适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。 去痂：去痂：脱痂、手术切痂削痂脱痂、手术切痂削痂 蚕食脱痂法蚕食脱痂法 待痂

12、下组织自溶、分离时逐步减去痂待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂 壳。壳。 切痂术中痂下静脉穿刺输液切痂术中痂下静脉穿刺输液 植皮：植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。根本上防治创面感染、败血症的有效措施。 4 4、感染创面的处理：、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润湿敷、半暴露、局部浸润 5 5、重度烧伤病人的基础护理、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、痂下感染、疼痛护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理 严格消毒隔离严格消毒隔离 严密观察病情严密观察病情 作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理 导管护理无菌操作导管护理无菌操作 合理使用抗生素：合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药尽早、足量、联合交替用药 加强全身支持疗法加强全身支持疗法 四、器官并发症的防治：四、器官并发症的防治： 肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡 五、心理护理五、心理护理 六、疼痛护理六、疼痛护理 七、康复护理七、康复护理 早期功能位：早期功能位：颈部颈部后伸位后伸位 四肢四肢伸