腹腔镜全腹膜外疝修补术要点讲诉

1、 选择选择LIHR的目的不仅仅是为了的目的不仅仅是为了“微创微创”，而是利用，而是利用“腹腔腹腔 镜器械镜器械”、通过、通过“后人路后人路”、在、在“图像放大图像放大”的视野下进行的视野下进行 “腹膜前修补腹膜前修补”。 李健文,张云,等.腹腔镜和开放式腹股沟疝修补术的合理选择J.腹腔镜 外科杂志,2011, 16(1)。 操作特性：LIHR是真正意义上的“后入路”手 术，即从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，所有 的操作都在腹横筋膜的后方进行，无需切开腹 横筋膜。 循证医学证据： LIHR术后疼痛轻、恢复活动 和工作时间短、并发症和复发率不高于开放手 术。 临床特性：LIHR具有切口小、可同时探查

2、对侧 疝、隐匿疝和股疝的优点，复发疝时可避开 “前入路”，简化了操作。 2 腹腔镜疝修补术 经腹腹腔镜腹膜外疝修补术经腹腹腔镜腹膜外疝修补术 Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP 腹腔镜腹腔内网片修补术腹腔镜腹腔内网片修补术 Intraperitoneal onlay mesh, IPOM 腹腔镜全腹膜外疝修补术腹腔镜全腹膜外疝修补术 Totally extraperitoneal prosthetic, TEP Arregui ME, Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a p

3、reperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992 Mar;2(1):53-8. Filipi Jr，Laparoscopic herniorrhaphy Surg Clin North Am, 1992,72(5): 1109-1124 McKeman JB, Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair inguinal hernias. Surg Rounds, 1992,6:597-607 3 腹腔镜疝修补术 LIHR术式合理选择 李健文,张云,等.腹

4、腔镜和开放式腹股沟疝修补术的合理选择J.腹腔镜外科杂 志,2011, 16(1)。 20 20岁岁青年患者青年患者老年患者老年患者 单纯缝合术单纯缝合术Lichtenstein疝环填充式疝环填充式LIHR开放式开放式 下腹部手术史下腹部手术史 巨大阴囊疝巨大阴囊疝 难复性疝难复性疝 复发疝复发疝 反复多次复发疝反复多次复发疝 TAPPIPOM 首选首选 TEP 腹膜前修补腹膜前修补 术者经验术者经验 复发疝复发疝 双侧疝双侧疝 尽早活动尽早活动 意愿意愿 美观要求美观要求 4 TEP补片的选择 3DMax补片是一种三维立体补片，其根据肌补片是一种三维立体补片，其根据肌 耻骨孔解剖结构预先成型，

5、术中耻骨孔解剖结构预先成型，术中无需裁剪和无需裁剪和 固定固定，易于放置，能明显提高，易于放置，能明显提高TEP的效率。的效率。 可根据患者体型选择中号（可根据患者体型选择中号（13.7cm8.5cm） 或大号或大号(16.0cm10.8cm) 补片。补片。 肌耻骨孔的概念由法国医师肌耻骨孔的概念由法国医师FruchaudFruchaud首先提出首先提出 直疝、斜疝、股疝均由肌耻骨孔向外突出。直疝、斜疝、股疝均由肌耻骨孔向外突出。 任何疝修补必须将肌耻骨孔这个薄弱区修补。任何疝修补必须将肌耻骨孔这个薄弱区修补。 Trabucco测量了肌耻骨孔的大小，发现内环口到耻骨结节的平均距离为4.5cm左

6、右， 以两侧各超出3cm作为修补标准计算，网片平均长度达到10.5cm即可达到完全覆盖薄 弱区。考虑到发生疝时，内环口的扩大，一块12cm8cm大小的网片，可以考虑作为 腹腔镜腹股沟疝修补的最小参考标准。 Trabucco EE,Trabucco AF. Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical techniqueJ. Hernia, 1998,2：133-138. 5 2009年4月至2014年2月收治的腹股沟疝126例患者。 其中男性患者117例，女性患者9例， 年龄在

7、29到83岁之间，平均年龄为52.3岁； 118例为单侧疝，8例为双侧疝，共134侧； 83侧属于斜疝，12侧属于直疝，25侧属于复合疝，复发疝6侧。 根据中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型，I型46侧，II 型48侧，III型34侧，IV型6侧。 6 临床资料 Trocar的位置 7 8 术中腹膜的游离与周围组织的保护 手术操作的焦点是腹膜 Retzius间隙腹膜不要游离过多 警惕corona mortis 血管 Bogros间隙游离适当 不游离精索，保护死亡三角 9 疝囊的游离与横断 疝囊游离从外侧开始 比较大的疝囊需要结扎、横断 10 复发疝的处理 复发疝多存在腹膜与髂耻束、内环口的

8、粘连 容易出现腹膜破裂 11 并发症腹膜破裂 腹膜破裂的处理和破口的位置关系很大 半月线外侧的破裂很难处理，腹膜外空间建立不完全不易缝合 疝囊的破裂容易缝合，对操作影响不大 12 补片的选择与固定 补片选择要足够大，大号的补片不需要固定 直疝最好选择大号补片 术后慢性疼痛发生率低 126例患者中，125例腹股沟疝均成功施行了TEP 单侧手术时间23-86min，平均39min， 双侧56-120min，平均73min。 术中出血5-15ml，平均10ml。 全组患者补片均未进行固定， 采用巴德3DMax中号补片（13.7cm8.5cm）89侧，大 号补片(16.0cm10.8cm)45侧。 手

9、术次日均鼓励患者下床活动。 术后住院2-5天，平均2.8天。 13 结果 14 l 全组126例患者中，24例术中出现腹膜撕裂，23例处理疝 囊的过程中撕裂腹膜，均成功完成TEP手术。 l 1例双侧腹股沟斜疝在建立腹膜外空间时，于半月线外侧撕 裂腹膜，腹膜外空间没有完全建立，因裂孔不易闭合，腹 腔内进气速度较快，中转TAPP手术。 术中最常见并发症术中最常见并发症 结果 术后发生阴囊血清肿18例（8.7%）， 均发生于斜疝疝囊横断、远端旷置病例， 经局部穿刺抽液和理疗后愈合良好。 Chio等总结等总结1065例例TEP手术，发现阴囊血清肿的总体发手术，发现阴囊血清肿的总体发 生率为生率为6.5

10、%。男性多发，并与以下因素关联：。男性多发，并与以下因素关联：腹股沟斜疝，腹股沟斜疝， 较大的疝缺损，进入阴囊的疝，网膜嵌顿以及存在远端残余。较大的疝缺损，进入阴囊的疝，网膜嵌顿以及存在远端残余。 83%的患者术后阴囊血清肿不需要特殊处理，会自行消退。的患者术后阴囊血清肿不需要特殊处理，会自行消退。 Choi YY, Kim Z. Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias: review of one surgeons experience in 1,065 casesJ. Hur

11、KY World J Surg, 2011,35(1)：47-48. 15 术后最常见并发症术后最常见并发症 结果 结果 106例获得术后随访，随访6-48个月，随访率84.1%。 无术后慢性疼痛和复发病例。 Bell等报道等报道146例应用例应用3DMax补片行补片行TAPP手术，术后平均手术，术后平均 随访随访23个月，复发率仅为个月，复发率仅为0.5%。 Tamme等等6通过对通过对5203例例TEP手术的临床总结发现其复手术的临床总结发现其复 发率仅为发率仅为0.6%，明显低于开放性手术。，明显低于开放性手术。 Bell R C, Price J G. laparoscopic ing

12、unal hernia repair using an anatomically contoured three-dimensional mesh J.Surg Endosc,2003,17：1784-1788. Tamme C,Scheidbach H,Hampe C,et al.Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair（TEP）：Results of 5203 hernia repairsJ.Surg Endos, 2003,17(2)：190-195. 16 优势与发展 腹膜前修补 不进入腹腔 3DMax补片 完全覆盖肌耻骨孔 无需裁剪 无需固定，避免固定引起的并发症 我们的优势 17 谢谢大家！ 18 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤