发热的诊断思路（精选干货)

1、2020/12/161 发热的诊断思路 2020/12/162 前言 2020/12/163 前言 2020/12/164 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/165 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/166 正常体温正常体温 正常稳定在正常稳定在3737 C C 左右左右, ,昼夜波动昼夜波动1 上午上午( (6 6点最低，点最低，1717点最高点最高) )，运动、进，运动、进 餐、月经前及妊娠期稍高餐、月经前及妊娠期稍高, , 老年稍低老年稍低 体温

2、升高体温升高 病理 发热：体温调定点) 生理 0.5 C 剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激 过热：体温 调定点 发热概述发热概述 2020/12/167 发热的定义发热的定义 正常人受体温调节中枢调控正常人受体温调节中枢调控, ,产热散热动态平衡，产热散热动态平衡， 当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常 称为发热称为发热 平均体温平均体温37.0 (36.237.0 (36.237.5)37.5) 2020/12/168 过度产热 散热障碍 体温调节中枢 功能障碍 被动性体温升高 体温超过 调定点水平 癫痫大发作 甲亢等 中暑, 汗腺缺陷症 下丘

3、脑损伤, 出血,炎症 过热过热 2020/12/169 过热过热发热发热 病因病因无致热原（体内因素、周围环境无致热原（体内因素、周围环境 温度过高）温度过高） 有致热原有致热原 发病发病 机制机制 调定点无变化（体温调节中枢损调定点无变化（体温调节中枢损 伤、散热障碍、效应器障碍）伤、散热障碍、效应器障碍） 调定点上移调定点上移 效应效应体温可很高，甚至致命体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限体温可较高，有热限 防治防治 原则原则 物理降温物理降温对抗致热原对抗致热原 过热和发热的比较过热和发热的比较 2020/12/1610 发热的病因与临床分类 发热发热 感染性感染性 发热发热 非非

4、感染性感染性 发热发热 由病原微生物引起由病原微生物引起 由病原微生物以外因素引起由病原微生物以外因素引起 2020/12/1611 病病 因因疾疾 病病 感染性感染性 病原体（细菌、真菌、病原体（细菌、真菌、 病毒、支、衣原体、螺病毒、支、衣原体、螺 旋体、立克次体和寄生旋体、立克次体和寄生 虫等）虫等） 急性、慢性，全身、局灶感染急性、慢性，全身、局灶感染 非非 感感 染染 性性 血液病血液病淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征 实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 风湿热、药

5、物热、结缔组织病风湿热、药物热、结缔组织病 神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱 理化损伤理化损伤大手术、创伤及烧伤等大手术、创伤及烧伤等 其其 他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 常见引起发热疾病的总体分类 2020/12/1612 小结 体温升高不一定都是发热 发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引 起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行 成的 发热是有限度的 发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和 估计预后有重要价值 2020/12/1613 发热的生物学意义 抵

6、抗致病因子的防御反应抵抗致病因子的防御反应 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造增加炎性反应、抑制细菌生长、创造 不利于感染或其他疾病发生的病理生不利于感染或其他疾病发生的病理生 理环境理环境 年老体弱，发热反应减弱，抗病能力年老体弱，发热反应减弱，抗病能力 相应减低相应减低 但过高过久不利：心衰、脱水、负氮但过高过久不利：心衰、脱水、负氮 平衡，器官功能障碍平衡，器官功能障碍 发热对人体的作用 A：好 B：不好 2020/12/1614 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/1615 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 l

7、FUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/1616 什么是原因不明发热？ Fever of Unknown Origin，FUO 较长时间的发热？较长时间的发热？ 门诊治疗无效的发热？门诊治疗无效的发热？ 常规抗生素治疗无效的发热？常规抗生素治疗无效的发热？ 需住院治疗的不明原因发热？需住院治疗的不明原因发热？ 庸医看不懂的发热？庸医看不懂的发热？ 以上都是？以上都是？ 以上都不是？以上都不是？ 2020/12/1617 FUO的定义 2020/12/1618 l中国1999年“全国发热性疾病学术研 讨会”上定义 发热持续3周以上 体温在38.5以上 经详细询问病史、体格检

8、查和常规实 验室检查仍不能明确诊断者 发热待查FUO 2020/12/1619 感染感染肿瘤肿瘤结缔组织病结缔组织病其他疾病其他疾病 心内膜炎心内膜炎 骨髓炎骨髓炎 导管感染导管感染 肝炎肝炎 胰腺炎胰腺炎 前列腺脓肿前列腺脓肿 鼻窦炎鼻窦炎 结核病结核病 腹腔内脓腹腔内脓 HIVHIV感染感染 白血病白血病 淋巴瘤淋巴瘤 恶组恶组 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 肉瘤肉瘤 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 直肠癌直肠癌 肝肿瘤肝肿瘤 成人成人StillStill病病 颞动脉炎颞动脉炎 风湿热风湿热 类风湿关节炎类风湿关节炎 结节病结节病 干燥综合征干燥综合征 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 结节

9、性红斑结节性红斑 药物热药物热 甲亢甲亢 肺栓塞肺栓塞 周期性粒细胞周期性粒细胞 减少症减少症 心肌梗塞心肌梗塞 克隆病克隆病 美国FUO最常见疾病分类 2020/12/1620 常见疾病常见疾病少见疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病 肿瘤肿瘤 淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNSCNS转移瘤转移瘤肝癌、胰腺癌、前肝癌、胰腺癌、前 白血病、结肠癌白血病、结肠癌 心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNSCNS肿瘤肿瘤 感染感染 肺外结核（肾结核、结核性肺外结核（肾结核、结核性 脑膜炎、粟粒状结核）脑膜炎、粟粒状结核） 腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾 旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓

10、肿）盆腔脓肿肿）盆腔脓肿 亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎 非结核分枝杆菌感染非结核分枝杆菌感染 巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形 虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾 周脓肿、牙龈脓肿周脓肿、牙龈脓肿 、HIVHIV、隐球菌、隐球菌 小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急 性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌 、周期热、慢性、周期热、慢性Q Q热、猫抓热热、猫抓热 、EBEB病毒、疟疾、组织胞浆菌病毒、疟疾、组织胞浆菌 病、球孢子菌病、感染性动脉病、球孢子菌病、感染性动脉 瘤、莱姆病、植入物感染、复瘤、莱姆病、植入物感染、复 发性乳突炎发性乳突炎 结缔结缔 组织组织 S

11、tillStill病，颞动脉炎病，颞动脉炎结节性动脉炎、结节性动脉炎、RARA （老年）、（老年）、SLESLE、多、多 发性肌炎、发性肌炎、Wegener Wegener 肉芽肿肉芽肿 血管炎（如血管炎（如Takayasu Takayasu 动脉炎，动脉炎， 高敏性血管炎），高敏性血管炎），FeltyFelty综合综合 症，假性痛风、风湿热、症，假性痛风、风湿热、 SjogrenSjogren综合症、白塞病综合症、白塞病 其他其他 药物热、硬化病、酒精性肝药物热、硬化病、酒精性肝 病病 肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺 栓塞（多发性、复栓塞（多发性、复 发性）发性） 甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤

12、、甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、 addisonaddison病、亚急性甲状腺炎病、亚急性甲状腺炎 、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、 下丘脑功能损害、功能性发热下丘脑功能损害、功能性发热 、肝巨大血管瘤、肝巨大血管瘤、 2020/12/1621 我国FUO病因构成 2020/12/1622 Holmes 2020/12/1623 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/1624 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/1625 1、详细地采集病史与体

13、格检查 两个原则：两个原则： l有的放矢原则有的放矢原则 l“重复重复”原则原则 2020/12/1626 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的 “ Sutton法则 ” 询问病史和查体时，也要带 有明确的目的性，希望发现 什么？那里可能有什么线索 会帮助我明确诊断？ Because that is where the money is! Go where the money is.and go there often. Willie Sutton rule（威利萨顿法则）诞生 可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！ 1901 -

14、1980。从。从20- 52年最后一次被捕年最后一次被捕 抢了抢了100次银行，次银行， 是一名著名的越狱是一名著名的越狱 大师。大师。1950年他是年他是 FBI通缉的十大要通缉的十大要 犯之一。所盗金钱犯之一。所盗金钱 约约6亿美元，超过亿美元，超过 一半的成年时光是一半的成年时光是 在监狱里度过的在监狱里度过的 2020/12/1627 “重复” 原则 起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏 l医生遗漏或忽视 l病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 l疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显 现出来的 2020/12/1628 举例 重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高 有局灶感染

15、 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 2020/12/1629 鉴别发热总体上应把握的两个要点 即使是疑难病人，非特征性表现的 常见病仍较罕见病常见。注意把握 一些常见病的非特征表现 注意发现“定位”线索，对可疑诊 断作初步分类 2020/12/1630 分析举例 反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶 询问、寻找“定位” 线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏 杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等 2020/12/1631 体格检查常是诊断的关键 2020/12/1632 感染性心内膜炎的结膜瘀点 2020

16、/12/1633感染性心内膜炎的欧氏小结 (Oslers nodes) 2020/12/1634 感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血） 2020/12/1635 2、临床表现起病 l 感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、 结核等除外 l 非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综 合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起 病 l 不能以发病急缓作为重要鉴别依据 2020/12/1636 2、临床表现热型 2020/12/1637 急性发热 l热程2周以内 l绝大多数为感染性发热 l病毒是主要病原体 l非感染者仅占少数 2、临床表现热度与热程 2020/12

17、/1638 2、临床表现热度与热程 非功 能性 疾病 功能 性疾 病 结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染 （牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性 病毒性肝炎、梅毒等 甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶 性肿瘤、间脑综合征 感 染 非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性 微热、感染后低热等 2020/12/1639 2、临床表现热度与热程 2020/12/1640 2、临床表现不同年龄规律 2020/12/1641 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见 一般也不见于风湿热 2、临床表现伴随症状及体征 2020/12/164

18、2 2、临床表现伴随症状及体征 2020/12/1643 SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性 脂膜炎(皮下结节) 2、临床表现伴随症状及体征 *43 2020/12/1644 淋巴结肿大淋巴结肿大 u全身性：传单、结核、弓形虫病、全身性：传单、结核、弓形虫病、HIVHIV感染，以及白血病、感染，以及白血病、 恶性淋巴瘤、结缔组织病等恶性淋巴瘤、结缔组织病等 u局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等 2、临床表现伴随症状及体征 2020/12/1645 2、临床表现伴随症状及体征 l 心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，

19、 音质改变，强烈提示感染性心内膜炎 l 意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害， 如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、 造血系统疾病等全身性疾病 l 对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌 肉表现 2020/12/1646 常规常规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外 斐试验、斐试验、PPDPPD试验等；中性粒细胞试验等；中性粒细胞AKPAKP积分，积分，CRPCRP；咽拭；咽拭 子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵子、痰、

20、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵 ；影像学检查感染病灶等；影像学检查感染病灶等 结缔组结缔组 织病织病 自身抗体、自身抗体、RFRF、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌 肉或肾组织活检等肉或肾组织活检等 恶性肿恶性肿 瘤瘤 CTCT、MRIMRI、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及 相应组织活检或探查、相应组织活检或探查、AFP AFP 、本、本- -周蛋白等周蛋白等 3、辅助检查及化验 2020/12/1647 3、实验室检查的作用 2020/12/1648 轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等

21、明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 用药前，畏寒、寒颤期, 8 ml以上，兼顾厌氧及 L-型 已用药，可停4872h后采血 对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率 3、实验室检查的作用 2020/12/1649 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 2020/12/1650 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *5

22、0 2020/12/1651 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *51 2020/12/1652 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *52 2020/12/1653 Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *53 2020/12/1654 Rot

23、h AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8. 诊断流程诊断流程 *54 2020/12/1655 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/1656 l发热概述 l原因不明发热（FUO）定义 lFUO的诊断步骤 l常见病因分析 l治疗原则 2020/12/1657 感染性疾病 2020/12/1658 感染性疾病 金葡菌败血症热程可长达半年 伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难 腹腔内感染是FUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿 最多，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUO的病因 2020/12/1659 国内伤寒和副伤寒仍是FUO的重要原因 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 临床特点发生了很大变化 Oslers结节