房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准

1、房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准心房颤动的临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次 发现）可复发，也可不 复发不需要预防性抗心律 失常药物治疗，除非症状严重阵发性房颤持续时间 7d （常48h）能自行终止反复发作预防复发控制心室率和必要时抗凝治疗持续性房颤持续时间 7d 非自限性反复发作控制心室率和必要时 抗凝和/或转复和预 防性抗心律失常药物治疗永久性房颤终止后又复发的 不能终止的没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的 抗凝治疗继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应 区别考

2、虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南-房颤血栓危险度评分（CHADS2评分）:危险因素评分充血性心衰(congestive heart failure)1高血压(hypertension)1年龄(age)75岁1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或 TIA2总分6CHADS2 为充血性心衰 （congestive heart failure）,高血压（hypertension）,年龄（age）75 岁,糖尿病（diabetes mellitus）,既往卒中（prior str

3、oke）或 TIA 的缩写CHADS评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是，高龄（ 75岁）患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。2010ESC房颤血栓危险度评分 -CHA2DS2VAS（评分:危险因素评分心力衰竭/LVEF40% ( C)1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾病（V）1年龄6574岁（A）1女性（Sc）1总分9该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史

4、作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。CHA2DS2VAS评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点 ：将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主1. 评分内容更加全面， 素，计为2分。2. 针对年龄区别对待：3. 抗凝适应症更广泛，要危险因年龄 6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。 要求更严格。虽然与 CHADS2评分相比，评分内容增加,但是应用字母代号临床疾病评分H (Hypertension )咼血压1A ( Abnormal renal and liver Function肝肾功能不全各1分S (Stroke)卒中1B (Ble

5、eding)出血1L (Labile INRs)异常INR值1E (Elderly)年龄65岁1D ( Drugs or alcohol)药物或饮酒各1分积分3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨 慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。HAS-BLED评分。HAS-BLE评分表：与CHADS2评分没有太大区别。90%的患者4. 2种评分均有道理，CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。5. 对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2评分而一些专科医生可以进一步了解 CHA2DS2VASC评分。评分=2分

6、，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（I类适应证，证据水平 A）;评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（I,A）;评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（I,A）。HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险 做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要一些设计严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床效果，口服抗凝 药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的，对于预

7、防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周 动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑卒中、再梗死及 AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣 狭 窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应症。1前脉血栓検曲也预旳(INR)维持在2.03. 0,在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数对于预防静脉血栓形成是有效的，在这种抗凝强度情况下，出现临床大出血的风险适中。病情严重而实施留置导管治疗的患者，使用很低剂量的华法林（1mg/天），即可以预防锁骨使用这种剂INR

8、目标值应下静脉血栓形成；相比之下，4个随机试验证明对于接受矫形外科手术的患者， 量的华法林并不能预防术后静脉血栓形成。总之，华法林预防静脉血栓栓塞的该在2.03.0之.|肌 2深莎脉血栓和的栓塞的输疗 口服抗凝药治疗的最佳时期是由出血的危险性和再发静脉血栓栓塞的危险性所决定的。口服抗凝治疗的过程中大出血的年发生率大约3%,年死亡率为0.6%。另一方面，再发静脉血栓栓塞的致死率大约 57%,而肺栓塞的死亡率可能更高。静脉血栓栓塞的年再发率为12%,再发死亡风险与抗凝出血死亡风险相当。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于血栓是特抗凝治疗3个月 6个月，可以将停药 口服抗凝治疗应最少坚持3个月，中等

9、强度的抗I NR 3.04.5 ）同样有效，但前者出血发生率较低。证明口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓发性的还是继发于可逆性因素，如果血栓原因不明或者与持续存在的某种危险因素有关时， 则抗凝治疗的时间应该延长。文献报道，对于近中央静脉特发血栓的患者，后停药，血栓再发的危险性在1027%之间。延长抗凝治疗时间超过后当年再发血栓的危险性下降到7%。凝（INR 2.03.0）和更高强度的抗凝（ 上述建议是以随机试验结果为依据的，其（危险性下降了 90%以上），治疗6个月比6周更有效，治疗2年比治疗3个月更有效。3缺血性冠脉事件的初级预防The Thrombosis Prevention Tria

10、l（TPT）试验评估了 华法林（INR 1.3 1.8）、阿 司匹林（75mg/d ）、两者联合用药和不用药情况下，对于具有初发心肌梗死危险的5499例4569岁患者的预防效果。初级观察终点是急性心肌缺血，包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗 死。虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量是4.1mg/d。冠脉事件的年发生率在安慰剂组是1.4 % ,但是华法林和阿司匹林联合应用使相对危险度（RR）减少了 34%（ P= 0.006）。而单独 应 用华法林或阿司匹林，均没有使心肌缺血事件明显减少，二者的效果是相似的（华结果表明在初级预防时，低强度抗凝（INR 1.31.8）对急性缺血事件（尤其是 件）的预防

11、是有效的，而且低强度华法林与阿司匹林联合用药比任何单独一种口联合用药出血一的发牛率也右轻微增加尽管华法林有效，对高危患者的 而是使用阿司匹林，因为华法林需要INR法林和阿司匹林使 RR分别下降了 22%和23%）;联合治疗虽然有效，但出血性卒中事件增 加了。这些 对致死性事 治疗更有效，在TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，TPT试验中华初级预防，并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗， 曲测.并口有潜在出血一的危S. 与之相反，CARS SPAFH、Po stCABG三项试验证明联合治疗是无效的；在法林的剂量调节在 0.512.5mg /d （INR 1.31.8）,而在CARS S

12、PAFH试验中华法林被给予 固定的剂量。在一、 二级预防中，不同试验中使用比较低抗凝强度的华法林治疗，造成其 效果不匚1的原内尚不消建。4急性心肌梗死（AMI）支持AMI患者使用口服抗凝治疗的最早证据要追溯到20世纪6070年代，发现中等抗凝强度 的华法林（INR 1.52.5）对预防卒中和肺栓塞有效。在3个有关口服抗凝剂对 AMIb颊哂？效的随机试验中，2个结果显示明显减少卒中事件，但对病死率影响不大，而第3个试验结果显示可以减少病死率。3个实验的结果均显示临床诊断的肺栓塞发病率是减低的。对于AMI患者长期口服抗凝治疗的效果，在汇总了 19641980年发表的7个临床随机试验进行的Meta分

13、析 后得到确定，证实口服抗凝药治疗16年，其死亡率和非致死性再梗死两项联合终点发生率下降了20%. 随后，在欧洲的几项研究中评估了高INR的治疗效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y （SPRS试验研究结果显示，被随机分配到连续接受抗凝治 疗组的患者比停止抗凝治疗组的患者再梗死发生率及卒中事件发生率均明显降低。在theWarfarin Re-Infartion Study （WARIS）研究中，Smith等报告了再梗死率，卒中率和病死率联 合减少了 50%。同样，在 th e Antocoagulants in the Secondary Preventi

14、on of Events in Coronary Thrombosis （ A SP ECT试验中，MI患者再梗死率减少了50%以上，而且卒中也减少了 40%,上述研究均使 用高抗凝强度的华法林方案（SPRS式验中，INR 2.74.5;WARIS和ASPECT式验，INR 2.84.8）,每项试验出血知发牛率戈J单刖.最近，几项试验都评价了单独应用阿司匹林80mg/d，以及联合应用阿 后来由于死亡，Ml和卒中的联合终 5.0%，联合用药组也高达 5.0%而2.5 ）联合应用组少量出血的发生率抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗的强度。ASPECTI的研究对象是993例急性冠脉综合症患者，比较单独应

15、用华法林（INR 3.04.0）,单独应用 司匹林80mg/d和华法林（INR 2.02.5）的抗凝效果， 点在单独应用阿司匹林组高达9.0%,单独应用华法林组终止了试验。在阿司匹林80mg/d和华法林（INR 2.0of Reocclusion In Coronary Thrombolysis增加了。在 the Antithrombotics in the Prevention（APRICOH ）研究中，选择 ST段抬高的心肌 梗死经溶栓治 疗后冠脉血流为 TIMI 3级的 308例患者，比较单用阿司匹林（首剂160mg ,维持80mg/d ）和同 剂量阿司匹林联合华法林治疗（INR 2.0

16、3.0）的效果，进行冠脉造影评价3个月后再闭塞率。单用阿司匹林组再闭塞率为30%，而阿司匹林和华法林联合组仅18%（ RR=0.60,95%C I为0.390.93）,其只是增加了小量出血发生率。WARTISn试验的研究对象是小于75岁的3630例AMI患者，出院时被随机分组，以后随访两年比较单用华法林、单用阿司匹林和二者联合应用情况下，各种原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的联合终点的初次发生率。单用阿司匹林（160mg/d ）联合终点的发生率为 20%，单用华法林组16 .7% （平均INR 2.8）, 联合用药组仅15% （平均INR 2.2,阿司匹林75mg/d ）,

17、联合用药组相对单用阿司匹林组联 合终点的让步比（OR）为0.71 （95% CI为0.580.86, P = 0.0005）;单用华法林组相对于 单用阿司匹林组，联合终点的让步比为0.81 （95% CI为0.670.98, P= 0.028）;联合用药相对于单用华法林组，联合终点的让步比为0. 88 （ 95% CI为0.721.07, P= 0.20）,联合用药优于单用阿司匹林，差异具有显著性意义（P= 0.0005），但联合用药与单用华法林组之间不具有显著性差异，大出血的年发生率在阿司匹林组为0.15 %，华法林组为0.58 %，联合CARS选择8803例AMI患者，结果证明低固定剂 8

18、0mg/d治疗，对MI患者的长期治疗并不比单用阿 月后，死亡、再梗死及卒中的联合终点发生率在阿 3m g/d ）为8.4%，而联合用药组（华法林 3mg/d ）用药组为0.52紫，CARS和CHAMP这两项研究比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗CHA MP是一项开放 试验，研究了 5059例AMI患者，评价单独应 用阿司匹林162mg/d以及联合应用华法林（INR 1.52.5）和阿司匹林（81mg/d ）治疗的 有效性和安全性，总死亡率（单用阿司匹林组和联合用药组分别为命性心肌梗死率（分别为13.1%和13.3 %）和非致命性卒中（分别为显著性差异。联合用药组没有增加治疗效果，而.人卄九a

19、发生増丿山。凝强度华法林（INR2.0 ）的抗凝效果。 量的华法林（13mg/d ）联合阿司匹林 司匹林160mg/d有效。平均随访14个 司匹林组为8.6 %，联合用药组（华法林 的大出血发生率增加。17.3%和 17.3%),非致4. 7%和4.2 %)均没有汇总I960年1999年间发表的31项口服抗凝治疗随机试验结果，进行Meta分析（见表1）,这些试验对冠状动脉疾病患者治疗3个月，并按口服抗凝强度及阿司匹林治疗剂量进行了抗凝强度分层。高强度（INR 2.84.8）和中强度（INR 2.03.0）口服抗凝治疗减少 MI和卒中事件，但出血危 险性增加了 6.97.7倍。低强度抗凝（INR

20、2.0）联合阿司 匹林并不优于阿司匹林单独治疗， 但中强度和高强度口服抗凝联合阿司匹林治疗似乎比单用阿司匹林前景乐观，但中度增加了出血的危险性。有文献报道因为停止肝素和LMWH治疗后，缺血事件出现反跳。几项试验评价了口服抗凝药预防再梗死的作用。在一项102例患者的试验中，6个月后的缺血事件的发生率下降了65 %（P0.05）。在 In the An tithrombotic Thera py in Acute Coro nary Syn dromes （AT ACS 试验中，214例患者治疗2周后（INR 2.02.5）,死亡、心梗及再发缺血事件的联合发生率从27.5 %下降到10.5%（ P

21、= 0.004人但口是在肝素治疗早期受.尙对于急性心肌缺血患者的长 期治疗，从这些临床试验可以得出如下结论：高强度（INR 3 .04.0） 口服抗凝治疗比阿司匹林更有效，但出血的危险性增加；阿司匹林和中等强度（INR 2.03.0） 口服抗凝治疗联合应用比单独应用阿司匹林更有效，但出血的发生率也增加；阿司匹林和中等强度（INR2.03.0） 口服抗凝药联合应用和高强度华法林治疗一样有效，但出血的危险性相似；近期进行的试验并未确定中等强度 （INR 2.03.0）华 法林治疗的效果。由于缺乏直接证据，并 不能断定中等强度华法林在预防死亡及再梗死方面优于阿司匹林；也没有证据证明阿司匹林与低强度抗

22、凝（INR2.0）联合治疗比单独应用阿司匹林更有效，况且，联合治疗出血的 危险性更高。 AMI的长期治疗有以下几种方法：单独应用阿司匹林，阿司匹林和中等强 度（INR 2.03.0 ）华法林联合治疗，阿司匹林和高强度（INR 3.04.0）的华法林治疗。后两 种方法较单 独应用阿司匹林更有效，但是出血的危险性增加，而且实施比较麻烦。此外由 于难以做到密 切监测INR值，高强度的抗凝治疗有引起大出血的潜在危险。急性心肌缺血 患者需要长期抗血栓治疗的另外一种替代办法是联合应用阿司匹林和噻氯吡啶治疗。5心膜修补术口服抗凝治疗有效的最有力的证据来自下面一项研究，该研究选择接受心脏瓣膜修补术的患者，随机

23、分配到下列两组：一组接受抗凝强度不等的华法林治疗，另一组接受包括阿司匹林在内的2种血小板拮抗剂中的任意一种治疗6个月。结果显示接受华法林治疗组血栓栓塞的发生率明显低于接受血小板拮抗剂治疗组（RR减少6079%），但华法林治疗组出血的发生率很高。有三项研究报告了抗凝治疗的最小有效强度。有关生物瓣膜修补术患者的一项试验证明中等剂量的华法林（INR 2.02.25）和较大剂量（INR 2.54.0）具有同样有效的抗凝 活性，但前者出血发生率较低。另一项有关机械瓣膜置换的患者的研究显示：超高强度抗凝（INR 7.410.8）和较低强度抗凝 3 NR 1.93.6）的治疗效果差别不大，但超高强度抗凝更容

24、易发生出血事件。还有一项有关机械瓣膜置换的患者（已经接受阿司匹林和潘生丁治疗） 的研究显示：高强度抗凝（INR 3.04.5）和低强度抗凝（INR 2.03 .0）的治疗效果差别不 大，但高强度抗凝更容易发生出血事件。最近一项随机化试验表明：华法林（INR 3.04.5）联合阿司匹林（100mg/d ）比单独应用华法林效果更好，小剂量的阿司匹林和高抗凝强度的 华法林联合应用可减少病死率及卒中事件，但同时也增加了次要部位的出血的发生率，而主要部创皿L包括颅内川血的发牛率并没肓达到统计学总九ESC出版的指南强调，与血栓栓塞的危险性成比例的抗凝强度和瓣膜类型相关。第一代瓣膜，推荐INR在3.04.5

25、之间，二尖瓣的第二代瓣膜推荐INR在3.03.5之间，而主动脉瓣膜只需要INR在2.53.0之间即可。2001年美国胸科医师学会（ACCP指南推荐大多数机械瓣膜患者INR在2.53.5之间，生物瓣膜和主动脉瓣机械瓣膜INR在2.03.0之间。美国心脏协会/美国心脏病学会 ACC/AHA联合出版了相似指南。相反，欧洲人推荐INR治疗范围的高限是 4.85.0；6心房颤动五个设计相似的试验（美国的SPAF试验、BAATAF式验和SPINAF试验，丹麦的 AFASAK式验，加拿大的CAFA试验）阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺 血脑卒中发生的一级预防作用。五个试验的结果是相似的

26、：给予华法林治疗的患者缺血性 脑卒中发生危险性下降了80 %。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别，但华法林组的少量出血发生率每年约3%，比对照组要高。在AFASAK SPAF试验中，患者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结果是阿司匹林获益较小，在AFASAK验中，给予75mg/d的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的发生，在SPAF试验中，年轻患者服用325mg/d的阿司匹林可以使卒中危险性下降 44%。一项在欧洲进行的二级预防试验，（TheEuropean Atrial Fibrillation Trial; EAF试验）在近3个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治 疗的患者卒中事件减少了68 %，而阿司匹林组 降低了 16 %，抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血。 SPAF I试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗的有效性和安