儿童反复呼吸道感染中西医预防诊治

1、1 儿童反复呼吸道感染的中西医诊治 2 主要内容 儿童反复呼吸道感染定义 1 儿童反复呼吸道感染负担 2 儿童反复呼吸道生理特点 3 儿童反复呼吸道感染病因 4 儿童反复呼吸道感染诊治 5 儿童反复呼吸道感染预防 6 3 反复呼吸道感染指反复呼吸道感染指1 1年以内发生上、下呼吸道感染的年以内发生上、下呼吸道感染的 次数频繁，超出正常范围次数频繁，超出正常范围 年龄（岁） 上呼吸道感染 （次/ /年） 下呼吸道感染（次/ /年） 反复气管支气管炎反复肺炎 0 02 27 73 32 2 5 56 62 22 2 14145 52 22 2 反复呼吸道感染判断条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组.

2、 .中华儿科杂志.2008,.2008, 46(2):108-11046(2):108-110 一、儿童反复呼吸道感染定义 反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。 4 关于定义的注意事项 1 1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 d 7 d 以上；以上； 2 2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数 相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主， 则应定义为反复下呼吸道感染；则应定义为反复下呼吸道感染； 3 3、确定次数须连续观察

3、、确定次数须连续观察1 1年；年； 4 4、反复肺炎指、反复肺炎指1 1年内反复患肺炎年内反复患肺炎2 2次，肺炎须由肺部征次，肺炎须由肺部征 和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改 变应完全消失。变应完全消失。 5 在发展中国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因30%30% ，儿童住院患者中 25% 25% 的病因为 急性呼吸道感染1 1 卫生部20112011年中国妇幼卫生事业发展报告：肺炎是中国5 5以 下儿童主要死因的第二位2 2 20122012年，中国5 5岁以下儿 童死亡总数25.825.8万，致死的首位病因是 早

4、产并发症（4.14.1万，15.8%15.8%），新生儿窒息及产伤（3.93.9万， 15.3%15.3%），其次是肺炎（3.53.5万，占13.5%13.5%） 1. . Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94. 2.中国妇幼卫生事业发展报告, 2011. ： 6 2、抗生素处方量大，社会经济负担大 1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008. 英国国家卫生与临床优化研究所（NICENICE）指南指出1 1： r因呼吸

5、道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%60% r每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了15001500万英镑 滥用（例如不必要或无指征时使用）和/ /或误用（例如不正确的抗 生素；剂量和/ /或疗程不当）抗生素导致抗生素耐药 社会经济负担（旷课，花费） 7 7 Fight Pneumonia, Save a Child. November 12th. 8 三、儿童呼吸道的生理特点 r 呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组 成：成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支 气管和肺内各级支气管气管和肺内各级支气管 上、下呼吸道上、下

6、呼吸道( (环状软骨环状软骨) )： 鼻、咽、喉称为上呼吸道鼻、咽、喉称为上呼吸道 气管、主支气管和肺内各级支气管合气管、主支气管和肺内各级支气管合 称下呼吸道称下呼吸道 r 功能特点功能特点 吐故纳新工作多吐故纳新工作多 防御先锋压力大防御先锋压力大 下呼吸道 气管 左右支气管 肺 上呼吸道 鼻腔 咽 喉 1、上呼吸道解剖特点 鼻鼻 鼻腔短小鼻腔短小 没鼻毛没鼻毛 血管丰富血管丰富 粘膜柔嫩粘膜柔嫩 4 4岁后下鼻道形成岁后下鼻道形成 鼻窦鼻窦 出生时较大（出生时较大（1515岁接近成人）岁接近成人） 咽鼓管咽鼓管 较短较短 且宽且宽 呈水平位呈水平位 咽喉部咽喉部 咽部狭窄咽部狭窄 垂直垂

7、直 喉软骨发育差喉软骨发育差 喉部呈漏斗型喉部呈漏斗型, ,淋巴组织丰富淋巴组织丰富 . . 腭扁桃体（扁桃体）腭扁桃体（扁桃体）1 1岁后增大，岁后增大，410410岁发育达高峰，岁发育达高峰， 14151415岁后渐退化。岁后渐退化。 咽扁桃体（腺样体、增殖体）咽扁桃体（腺样体、增殖体）612612月时发育。月时发育。 鼻泪管鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全短、开口瓣膜发育不全 易患急性鼻窦炎或鼻塞易患急性鼻窦炎或鼻塞 v 易患中耳炎易患中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 v 反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染 v 鼻泪管阻塞

8、、结膜充血鼻泪管阻塞、结膜充血 三、儿童呼吸道的生理特点 右侧支气管短粗较直右侧支气管短粗较直 1 1）气管位置较高）气管位置较高 分叉于第分叉于第 3 3 胸椎水平胸椎水平 左侧支气管细长左侧支气管细长 2 2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹 力组织力组织 3 3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 4 4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间 隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含

9、血量多隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 5 5）肺泡数量少；肺泡面积出生时）肺泡数量少；肺泡面积出生时 2.8 m2.8 m2 2 ；8 8岁时岁时 32 m32 m2 2成人成人 75 75 m m2 2 三、儿童呼吸道的生理特点 1 1）气道异物多发生于右侧）气道异物多发生于右侧 2 2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道， 发生间质性肺炎、发生间质性肺炎、 3 3） 肺气肿或肺气肿或 肺不张、肺下部坠肺不张、肺下部坠 积性肺炎；积性肺炎； 4 4）支气管肺炎时常发生缺氧征）支气管肺炎时常发生缺氧征 三、儿童呼吸道的生理特点 13 1 1）呼吸频率与节律：频率快

10、，）呼吸频率与节律：频率快， 易节律不齐易节律不齐 2 2）呼吸类型）呼吸类型 ：腹式，胸腹：腹式，胸腹 式式 3 3）呼吸功能特点）呼吸功能特点 ：肺活量，：肺活量， 潮气量，气道阻力，血气潮气量，气道阻力，血气 分析分析 肺活量：呼吸潜在力差 潮气量：年龄越小，潮气量越小 气道阻力：小儿气道阻力大 每分钟通气量：按体表面积计算与成 人相似 功能残气量：肺体积与肺弹性回缩力 有关 气体弥散量：小儿肺毛细血管总面积 小，气体弥散量小 三、儿童呼吸道的生理特点 7、呼吸道免疫特点 非特异性功能较差：咳嗽反射非特异性功能较差：咳嗽反射 ，纤毛运动，纤毛运动 特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，特异性功

11、能也较差：肺泡吞噬细胞，THTH细胞细胞 IgAIgA、 IgGIgG 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足 易患呼吸道感染易患呼吸道感染 15 呼吸道感染机制 r 引起呼吸道感染病原体大多为自然界引起呼吸道感染病原体大多为自然界 中广泛存在的多种类型细菌、病毒，中广泛存在的多种类型细菌、病毒， 同时健康人群亦可携带同时健康人群亦可携带 r 主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染 手和用具传播手和用具传播 r 是否发病？决定于正邪博弈的实力是否发病？决定于正邪博弈的实力 16 r80%80%的呼吸道感染由病毒引起1

12、1 r常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、 腺病毒和流感病毒 r病毒性呼吸道感染经常合并/ /继发细菌感染 r多种细菌都与呼吸道感染有关 肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌 化脓性链球菌金黄色葡萄球菌支原体 肺炎衣原体军团菌 1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92. 17 病原体 中性粒细胞 自然杀伤细胞 产生 NO 吞噬作用 细胞因子分泌 吞噬作用 吞噬作用 树突状细胞 APC APC 浆细胞 活化 成熟 活化 分化 细胞因子 分泌 (IFN-) 细胞因子 分泌 (IL-4) 抗体分泌 PAMPs 成熟

13、 B细胞 固有 适应性 APC 成熟 巨噬细胞 PRR T细胞 TH0 T细胞 TH2 TH1 Treg 细胞因子 分泌 (IL-10) 18 r新生儿和幼儿的T T细胞应答偏向于Th2Th2应答1,2 1,2 r对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1Th1细胞驱动 rTh2Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且 与过敏的形成密切相关 r在5 56 6岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3 3 r免疫记忆需要暴露在病原体/ /免疫作用下才能正常发育 rT T辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1Th1和Th2Th2细胞的平衡 对获得最佳免疫功能至关重要 1. Wegmann TG

14、 et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6. 2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13. 3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10. 19 r儿童出现呼吸道感染的风险较大： 社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增 加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区） 和环境因素（吸烟、污染） 免疫系统不成熟或缺陷1 ：如IgAIgA和/ /或IgGIgG亚型 缺陷、尚无免疫记忆 生理和遗传因素 例如家族史，过敏/特应性 反复下呼吸道

15、感染患儿多数有基础性疾病。 1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131. 20 母乳喂养缺乏/ /减少 日托 家庭人口多，过度拥挤 父母吸烟/室内/户外污染 早熟、低体重、营养不良 过敏/ /特应性 上/ /下气道的解剖/ /功能改变 21 危险因素缺乏母乳喂养 Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7. OM=中耳炎 OM事件的累计发生率 月 完全母乳喂 养6个月 完全配方奶粉 喂养6个月 哺乳和配方奶粉结合 喂养6个月 母乳喂养和配方奶粉喂养的0 24个月大

16、婴儿首次出现中耳炎 （OM）的累积百分比 22 1、反复上呼吸道感染病 因 护理不当 人托幼机构起始阶段 缺乏锻炼 迁移住地 被动吸入烟雾 环境污染 微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关 部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体 肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等 23 1、反复上呼吸道感染病 因 营养不良、微量元素及维生素缺乏 1 1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常， 易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良， 造成恶性循环。 2 2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的 吞噬能力，加强呼吸道防御。 3 3）锌参与体内4

17、040种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪 等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官 重量减轻，使T T细胞功能下降，体液免疫功能受损。 24 1、反复上呼吸道感染病 因 营养不良、微量元素及维生素缺乏 4 4）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁 使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故 易患反复呼吸道感染。 5 5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外， 还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。 6 6）维生素A A 缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障 碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细

18、胞出现角化，造 成呼吸道局部的防御功能低下。 25 2、反复气管-支气管炎病因 反复上呼吸道感染治疗不当反复上呼吸道感染治疗不当 向下蔓延所致向下蔓延所致 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎- -支气管炎综合征支气管炎综合征 原发性免疫功能缺陷及气道原发性免疫功能缺陷及气道 畸形（少数）畸形（少数） 26 3、反复肺炎病因 原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免 疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能 缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等 1)1)最常见的是最常见的是B B

19、淋巴细胞功能异常导致体液免疫缺陷淋巴细胞功能异常导致体液免疫缺陷 病，如病，如X X连锁无丙种球蛋白血症（连锁无丙种球蛋白血症（XLAXLA）。）。 2 2）慢性肉芽肿病是一种原发吞噬细胞功能缺陷病，）慢性肉芽肿病是一种原发吞噬细胞功能缺陷病， 临床表现为婴幼儿期反复细菌或真菌感染（以肺炎为临床表现为婴幼儿期反复细菌或真菌感染（以肺炎为 主）及感染部位肉芽肿形成，四唑氮蓝（主）及感染部位肉芽肿形成，四唑氮蓝（NBTNBT）试验）试验 可协助诊断。可协助诊断。 X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA) 仅见于男孩，仅见于男孩， 多于多于6 6月月-12-12月龄发病，表现反复细菌性呼月龄发病，表现反复

20、细菌性呼 吸道感染等，可合并自身免疫疾病和恶性肿瘤。吸道感染等，可合并自身免疫疾病和恶性肿瘤。 免疫学改变如下：各种免疫学改变如下：各种IgIg水平明显低下水平明显低下, ,总量不超过总量不超过 250mg/dl, IgG250mg/dl, IgG低于低于100mg/dl100mg/dl， IgMIgM和和IgAIgA微量或测不出，微量或测不出， 外周外周B B淋巴细胞减少或缺如，淋巴细胞减少或缺如，T T细胞免疫功能正常。细胞免疫功能正常。 XXXXXX，男，男，8 8岁，主诉反复岁，主诉反复 发热、咳嗽发热、咳嗽6 6年。每年患年。每年患3-3- 4 4次肺炎。查体：左肺可闻次肺炎。查体：

21、左肺可闻 及少量中等水泡音，及少量中等水泡音，IgGIgG， IgMIgM和和IgAIgA微量，外周微量，外周B B淋巴淋巴 细胞缺如，细胞免疫功能细胞缺如，细胞免疫功能 正常。诊断正常。诊断X-X-连锁无丙种连锁无丙种 球蛋白血症合并反复呼吸球蛋白血症合并反复呼吸 道感染。道感染。 X-连锁重症联合免疫缺陷病(SCID) 细胞免疫和体液免疫同时存在严重缺陷为特征。见于细胞免疫和体液免疫同时存在严重缺陷为特征。见于 男婴，生后男婴，生后6 6月前发病，表现为严重呼吸道感染或全身感月前发病，表现为严重呼吸道感染或全身感 染，多伴腹泻和皮肤损害。多染，多伴腹泻和皮肤损害。多 于于2 2岁前因真菌、

22、细菌、岁前因真菌、细菌、 病毒或卡氏肺囊虫肺炎等死亡。病毒或卡氏肺囊虫肺炎等死亡。 免疫学改变为免疫学改变为IgIg缺如或明显低下，缺如或明显低下，T T细胞明显减少及功细胞明显减少及功 能异常，胸腺缺如。能异常，胸腺缺如。 B B细胞数可正常，但功能低下。细胞数可正常，但功能低下。 XXX XXX ，男，男，2 2岁岁4 4月，主因发热、咳嗽月，主因发热、咳嗽4 4天入院。近天入院。近1 1年内年内 患上感患上感5 5次，急性支气管炎次，急性支气管炎2 2次，肺炎次，肺炎1 1次。免疫检查次。免疫检查 IgG, IgAIgG, IgA，IgMIgM均低于正常，外周均低于正常，外周B B细胞数

23、减少，诊断细胞数减少，诊断 常见变异型免疫缺陷病。常见变异型免疫缺陷病。 慢性肉芽肿病 chronic granulomatous disease 由于吞噬细胞杀菌能力低下，致使吞噬细胞在局部大由于吞噬细胞杀菌能力低下，致使吞噬细胞在局部大 量积聚，形成化脓病灶和肉芽肿。婴儿期反复细菌或量积聚，形成化脓病灶和肉芽肿。婴儿期反复细菌或 真菌感染（以肺炎为主）及感染部位肉芽肿形成为特真菌感染（以肺炎为主）及感染部位肉芽肿形成为特 征。征。 实验室检查：血清实验室检查：血清IgGIgG， IgM IgM ，IgAIgA及补体水平增高及补体水平增高, , T T细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功

24、能正常，细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功能正常， 但杀菌能力低下，四唑氮蓝（但杀菌能力低下，四唑氮蓝（NBTNBT）实验阳性。）实验阳性。 胸片显示圆形结节状或网点状阴影。胸片显示圆形结节状或网点状阴影。 XXXXXX，女，女，9 9岁，生后患肛周脓肿、鼠伤寒杆菌败血症岁，生后患肛周脓肿、鼠伤寒杆菌败血症 （以长期发热入院，血培养（以长期发热入院，血培养6 6次才得以确诊）、干酪性次才得以确诊）、干酪性 肺炎（发热偶有咳嗽，胸片右上实变、左腋下淋巴结钙肺炎（发热偶有咳嗽，胸片右上实变、左腋下淋巴结钙 化，肺活检病理证实，怀疑卡介苗播散），做化，肺活检病理证实，怀疑卡介苗播散），做NBT

25、NBT试验试验 证实为慢性肉芽肿病。随后患慢性肺曲霉菌病。证实为慢性肉芽肿病。随后患慢性肺曲霉菌病。 33 3、反复肺炎病因 先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育 异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺 炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血， 易合并感染，引起反复肺炎。易合并感染，引起反复肺炎。 1 1）肺囊肿是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织）肺囊肿是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织 团块异常连接到正常肺，其血供来自动脉而不是

26、肺血团块异常连接到正常肺，其血供来自动脉而不是肺血 管，通常表现为学龄儿童反复肺炎。管，通常表现为学龄儿童反复肺炎。 2 2）先天性囊性腺瘤畸形：）先天性囊性腺瘤畸形：80%80%出生前的经超声诊断，出生前的经超声诊断， 表现为生后不久出现的呼吸窘迫，一小部分表现为由表现为生后不久出现的呼吸窘迫，一小部分表现为由 于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎。于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎。 XXXXXX，女，女，7 7岁，主诉岁，主诉 反复发热、嗽反复发热、嗽1 1年。每次年。每次 胸片提示右下肺炎，抗胸片提示右下肺炎，抗 生素治疗后好转，但复生素治疗后好转，但复 查胸片肺炎吸收不

27、完全，查胸片肺炎吸收不完全， 考虑右下先天性畸形。考虑右下先天性畸形。 肺肺CTCT发现右下囊肿病变，发现右下囊肿病变， 术后证实为先天性隔离术后证实为先天性隔离 肺。肺。 35 3、反复肺炎病因 先天性气道发育异常：如气管先天性气道发育异常：如气管- -支气管狭窄、气管支气管狭窄、气管- -支支 气管软化、气管气管软化、气管- -支气管桥，这些畸形常引起气道分支气管桥，这些畸形常引起气道分 泌物阻塞，反复发生肺炎泌物阻塞，反复发生肺炎 1 1）气管支气管炎气管支气管炎：是指气管内额外的或异常的支气管分：是指气管内额外的或异常的支气管分 支，通常来自气管右侧壁，这种异常损害了右上肺叶支，通常来

28、自气管右侧壁，这种异常损害了右上肺叶 分泌物的排出或造成气管的严重狭窄。分泌物的排出或造成气管的严重狭窄。 2 2）先天性支气管狭窄先天性支气管狭窄导致的肺部感染可发生于主支气管导致的肺部感染可发生于主支气管 或中叶支气管，而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生或中叶支气管，而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生 于受累支气管狭窄部位的远端。于受累支气管狭窄部位的远端。 男，9 9岁，反复咳喘9 9年。 气管至T4T4水平支，右主支气管仅供右肺上叶；左主支气管管径狭 窄，于T6T6水平分为两支，右侧支斜向右下方走行供右肺中下叶， 左侧支供左肺，分支无异常。诊断为支气管桥。 37 先天性心脏畸形先天性心脏畸

29、形: :各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，各种先天性心脏病尤其是左向右分流型， 由于肺部淤血，可引起反复肺炎。由于肺部淤血，可引起反复肺炎。 原因原因：心脏扩大的血管或房室压迫气管，引起支气管阻塞和肺段：心脏扩大的血管或房室压迫气管，引起支气管阻塞和肺段 分泌物的排出受损，导致肺不张和继发感染；分泌物的排出受损，导致肺不张和继发感染； 左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感染的易感染；左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感染的易感染； 长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小，肺泡通气减长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小，肺泡通气减 少和分泌物排出减少易于继发感染。少和分泌物排出减少易

30、于继发感染。 4、反复肺炎病因 38 原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍: :纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸 道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺 炎。表现为反复呼吸碍，病原微道感染和支气管扩张，同炎。表现为反复呼吸碍，病原微道感染和支气管扩张，同 时合并鼻窦炎、中耳炎。时合并鼻窦炎、中耳炎。 部分病例有右位心或内脏转位称为部分病例有右位心或内脏转位称为KartagernerKartagerner综合症。综合症。 4、反复肺炎病因 XXX, XXX, 女，女，1212岁，主因反复岁，主因反复 发热、

31、咳嗽发热、咳嗽1212年。胸片提示年。胸片提示 肺炎和右位心，心电图提示肺炎和右位心，心电图提示 右位心。右位心。CTCT提示广泛支扩，提示广泛支扩， 全内脏转位。鼻窦片提示双全内脏转位。鼻窦片提示双 上颌窦、筛窦、蝶窦炎。纤上颌窦、筛窦、蝶窦炎。纤 维支气管镜检查支气管树全维支气管镜检查支气管树全 转位。支气管粘膜电镜检查转位。支气管粘膜电镜检查 未见纤毛结构。诊断未见纤毛结构。诊断 Kartageners syndromeKartageners syndrome。 41 囊性纤维性变囊性纤维性变: :在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺 炎最常见的原因。

32、炎最常见的原因。 东方黄色人种罕见，我国大陆及台湾东方黄色人种罕见，我国大陆及台湾 地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本 病。病。 该病属于遗传性疾病，遗传缺陷引起跨膜传导调节蛋该病属于遗传性疾病，遗传缺陷引起跨膜传导调节蛋 白功能障碍，气道和外分泌腺液体和电解质转运失衡，呼白功能障碍，气道和外分泌腺液体和电解质转运失衡，呼 吸道分泌稠厚的黏液并清除障碍，儿童典型表现为反复肺吸道分泌稠厚的黏液并清除障碍，儿童典型表现为反复肺 炎、慢性鼻窦炎、脂肪痢和生长落后。炎、慢性鼻窦炎、脂肪痢和生长落后。 4、反复肺炎病因 42 气道内阻塞或

33、管外压迫气道内阻塞或管外压迫: :儿童引起气道内阻塞的最常见疾儿童引起气道内阻塞的最常见疾 病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞， 偶见气管和支气管原发肿瘤。偶见气管和支气管原发肿瘤。 气道管外压迫的原因多为纵气道管外压迫的原因多为纵 隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。 心脏和大血管的先天异常包括双主动脉弓、由右主动脉弓心脏和大血管的先天异常包括双主动脉弓、由右主动脉弓 组成的血管环、左锁骨下动脉来源异常、动脉韧带、无名组成的血管环、左锁骨下动脉来源异常、动脉韧带、无名 动脉压迫

34、和肺动脉索，其中最常见的是双主动脉弓包围气动脉压迫和肺动脉索，其中最常见的是双主动脉弓包围气 管和食管。管和食管。 异物病例：异物病例：XXX, XXX, 女，女，2 2岁，岁， 主因反复发热、咳嗽主因反复发热、咳嗽4 4月入月入 院。外院反复诊断左下肺院。外院反复诊断左下肺 炎。查体：左肺背部可闻炎。查体：左肺背部可闻 及管状呼吸音及细湿罗音，及管状呼吸音及细湿罗音， 杵状指（趾）。我院胸片：杵状指（趾）。我院胸片： 左肺广泛蜂窝肺改变，右左肺广泛蜂窝肺改变，右 肺大叶气肿。纤维支气管肺大叶气肿。纤维支气管 镜检查左下异物（瓜子镜检查左下异物（瓜子 壳）。壳）。 44 支气管扩张支气管扩张:

35、 :各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩 张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。 1 1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌等感染易）麻疹病毒、腺病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌等感染易 于引起支气管扩张。于引起支气管扩张。 2 2）支气管扩张分为柱状和囊性扩张，早起柱状扩张及涉及弹）支气管扩张分为柱状和囊性扩张，早起柱状扩张及涉及弹 性和气道肌肉支撑部分，积极治疗可部分或完全恢复；晚性和气道肌肉支撑部分，积极治疗可部分或完全恢复；晚 期囊性扩张损害涉及气道软骨，属于不可逆，易形成反复期囊性扩张损害涉及气道

36、软骨，属于不可逆，易形成反复 或持续的肺部感染。或持续的肺部感染。 45 反复吸入反复吸入: :常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管 食管瘘。吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延食管瘘。吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延 迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入， 导致反复肺炎。导致反复肺炎。 食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量吸入，食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量吸入， 血管环是外源性的食管阻塞最常见的原因。其他少见原因血管环是外源性的食管阻塞最常见的原因。其

37、他少见原因 有肠源性的重复畸形、纵隔囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、淋有肠源性的重复畸形、纵隔囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、淋 巴瘤和审计母细胞瘤等。食管异物是内源性食管阻塞的最巴瘤和审计母细胞瘤等。食管异物是内源性食管阻塞的最 常见原因。常见原因。 神经功能障碍 由于环咽肌肉不协调由于环咽肌肉不协调 或功能障碍，导致口咽或功能障碍，导致口咽 分泌物或乳及食物吸入分泌物或乳及食物吸入 引起反复吸入性肺炎。引起反复吸入性肺炎。 肺炎发生的部位取决于肺炎发生的部位取决于 体位，立位时，易累及体位，立位时，易累及 中叶或肺底，而仰卧位中叶或肺底，而仰卧位 时，则上叶易累及。时，则上叶易累及。 病例：男，3 3月，

38、主诉：反 复咳嗽， 呛奶2 2 月余，2 2 月内患“肺炎”2 2次。同仁 医院耳鼻喉科检查考虑环 咽肌肉不协调，最后诊断 环咽肌肉不协调合并反复 吸入性肺炎。 H H型气管食管瘘为一种较型气管食管瘘为一种较 严重的发育畸形，在新生严重的发育畸形，在新生 儿期难以识别，而表现为儿期难以识别，而表现为 喂奶时出现呛咳、呼吸困喂奶时出现呛咳、呼吸困 难和紫绀合并吸入性肺炎。难和紫绀合并吸入性肺炎。 纤维支气管镜可发现气管纤维支气管镜可发现气管 食管瘘口。食管瘘口。 男，3 3月，主诉：反复咳嗽， 呛奶2 2 月。 入院查体：营养差 ，呼吸急促，三凹征（+ +）双肺 闻小水泡音。胸片：支气管肺 炎。

39、入院后经上消化道造影及 纤支镜检查发现气管食管瘘， 诊断气管食管瘘合并反复吸入 性肺炎。 48 1 1）支气管哮喘）支气管哮喘 常因呼吸道感染诱发，故常被误诊为常因呼吸道感染诱发，故常被误诊为 反复肺炎。鉴别主要是哮喘往往有家族史、患儿多为反复肺炎。鉴别主要是哮喘往往有家族史、患儿多为 特应性体质如易患湿疹、过敏性鼻炎，肺部可多次闻特应性体质如易患湿疹、过敏性鼻炎，肺部可多次闻 及喘鸣音，过敏原阳性，肺功能检查可协助诊断。及喘鸣音，过敏原阳性，肺功能检查可协助诊断。 5、易误诊反复肺炎的疾病 49 2 2）特发性肺含铁血黄素沉着症）特发性肺含铁血黄素沉着症 急性出血等易误急性出血等易误 诊为反

40、复肺炎，特点为反复发作的小量咯血，往往痰诊为反复肺炎，特点为反复发作的小量咯血，往往痰 中带血，同时伴有小细胞低色素性贫血，咯血和贫血中带血，同时伴有小细胞低色素性贫血，咯血和贫血 不成正比，胸片双肺浸润病灶短期内消失。慢性反复不成正比，胸片双肺浸润病灶短期内消失。慢性反复 发昨后胸片呈网点状或粟粒状阴影，易误诊为粟粒型发昨后胸片呈网点状或粟粒状阴影，易误诊为粟粒型 肺结核肺结核 5、易误诊反复肺炎的疾病 50 3 3）闭塞性毛细支气管炎并（或）机化性肺炎）闭塞性毛细支气管炎并（或）机化性肺炎 多为特发性，感染、有毒气体或化学物质吸入等也可多为特发性，感染、有毒气体或化学物质吸入等也可 诱发，

41、临床表现为反复咳嗽、喘息、肺部听诊可闻及诱发，临床表现为反复咳嗽、喘息、肺部听诊可闻及 喘鸣音和固定的中小水泡音。肺功能提示严重阻塞性喘鸣音和固定的中小水泡音。肺功能提示严重阻塞性 和限制性通气障碍。肺片和高分辨和限制性通气障碍。肺片和高分辨CTCT表现为过度充气，表现为过度充气， 细支气管阻塞及支气管扩张。细支气管阻塞及支气管扩张。 5、易误诊反复肺炎的疾病 51 4 4）肺结核）肺结核 小儿肺结核临床多以咳嗽和发热为主要表小儿肺结核临床多以咳嗽和发热为主要表 现，如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管、支气管出现现，如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管、支气管出现 喘息症状，易误诊为反复肺炎或肺不张。鉴

42、别主要通喘息症状，易误诊为反复肺炎或肺不张。鉴别主要通 过结核接触史、卡介苗接种史和结核菌素试验，以及过结核接触史、卡介苗接种史和结核菌素试验，以及 肺部肺部CTCT上有无纵隔和肺门淋巴结肿大等。上有无纵隔和肺门淋巴结肿大等。 5、易误诊反复肺炎的疾病 52 五、儿童反复呼吸道感染诊治 r对症治疗是关键对症治疗是关键1 1 充分的液体摄入充分的液体摄入 退热药退热药 按需吸氧按需吸氧 不用物理疗法不用物理疗法危重危重CAP CAP 患儿定期更换体位仍是有益的患儿定期更换体位仍是有益的 r抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征2 链球菌性扁桃体炎链球菌性

43、扁桃体炎 急性中耳炎急性中耳炎（特别是特别是6 个月个月） 鼻窦炎鼻窦炎 可疑可疑/ /确诊的细菌性下呼吸道感染确诊的细菌性下呼吸道感染（肺炎，气管炎肺炎，气管炎） 1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. 1995 2. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146-54. 53 国内外对呼吸道感染的治疗/管理指南 1.陆权,

44、等. 中国实用儿科杂志. 2013; 28(9): 680-686. 2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82. 4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 11381180 5. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76. 6.中华医学会儿科学分会呼吸学组 , 等. 中华儿科杂志 (2013). 51(10

45、): 745-52. 7.陈爱欢, 等. 中国实用儿科杂志，2009, 24(6):442-446. 54 1、反复上呼吸道感染处理原则 r寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必 要时请耳鼻咽喉科协助诊断；要时请耳鼻咽喉科协助诊断； 由于大部分上呼吸道感染由于大部分上呼吸道感染 系病毒感染，故不应滥用抗菌药物系病毒感染，故不应滥用抗菌药物 r注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导 r护理恰当护理恰当 r养成良好的卫生习惯、预防交叉感染养成良好的卫生习惯、预防交叉感染 r必要时给予针对性的免疫调节

46、剂必要时给予针对性的免疫调节剂 55 2、反复气管-支气管炎处理原则 r寻找致病因素并给予相应处理寻找致病因素并给予相应处理 r注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性 痉挛性喉炎等鉴别痉挛性喉炎等鉴别 r抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体 的免疫状态而定，合理应用抗生素的免疫状态而定，合理应用抗生素 r对症治疗同反复肺炎对症治疗同反复肺炎 56 3、反复肺炎病因分析思路 57 辅助检查 r耳鼻咽喉科检查耳鼻咽喉科检查: :可发现某些先天发育异常和急、慢可发现某些先天发育异常和急、慢 性感染灶性感染灶 r病原

47、微生物检测病原微生物检测: :应进行多病原联合检测，以了解致应进行多病原联合检测，以了解致 病微生物病微生物 r肺部肺部CTCT和气道、血管重建显影和气道、血管重建显影: :可提示支气管扩张、可提示支气管扩张、 气道狭窄气道狭窄( (腔内阻塞和管外压迫腔内阻塞和管外压迫) ) 、气道发育畸形、气道发育畸形、 肺发育异常、血管压迫等肺发育异常、血管压迫等 58 r免疫功能测定免疫功能测定: :有助于发现原发、继发免疫缺陷病。有助于发现原发、继发免疫缺陷病。 包括包括 体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意 有无顽固湿疹、血小板减少、共

48、济失调、毛细血管扩张等有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等 异常异常 r支气管镜支气管镜( (包括硬质、纤维和电子支气管镜包括硬质、纤维和电子支气管镜) ) 检查检查: :可诊断可诊断 异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育 畸形等畸形等 r肺功能测定肺功能测定: :通气功能测定和必要时进行的支气管激发试通气功能测定和必要时进行的支气管激发试 验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾 病病; ;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾换气功能和弥散功能测

49、定可利于鉴别某些间质性肺疾 患患 59 怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道( (鼻、鼻、 支气管支气管) ) 黏膜活检观察纤毛结构、功能黏膜活检观察纤毛结构、功能 疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和 CFRTCFRT基因检查基因检查 疑有反复吸人时，可进行环咽肌功能检查或疑有反复吸人时，可进行环咽肌功能检查或2424小时小时pHpH 测定测定 60 4、反复肺炎处理原则 r寻找病因、针对基础病处理寻找病因、针对基础病处理: :如清除异物、手术切除如清除异物、手术切除 气管支气管肺畸形、选用针对的免疫

50、调节剂治疗原气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原 发性免疫缺陷病发性免疫缺陷病 r抗感染治疗抗感染治疗: :主张基于循证基础上的经验性选择抗感主张基于循证基础上的经验性选择抗感 染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性 用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素 r对症处理对症处理: :根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛 痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引 流和肺部物理治疗等流和肺部物理治疗等 r合理进行疫苗接

51、种合理进行疫苗接种 中华医学会儿科学分会呼吸学组. .中华儿科杂志.2008,.2008, 46(2):108-11046(2):108-110 5、反复呼吸道感染的中医诊疗 r中医病因病机中医病因病机: : 1 1）禀赋不足，体质柔弱）禀赋不足，体质柔弱 2 2）喂养不当，调护失宜）喂养不当，调护失宜 3 3）少见风日，不耐风寒）少见风日，不耐风寒 4 4）用药不当，损伤正气）用药不当，损伤正气 5 5）正虚邪伏，遇感乃发）正虚邪伏，遇感乃发 61 正气不足，卫外不顾 屡感外邪，稍愈又作 反 复 呼 吸 道 感 染 r病位：肺、脾、肾 5、反复呼吸道感染的中医诊疗 r中医治疗原则中医治疗原则

52、: : 1 1）急性感染期以祛邪治标为主）急性感染期以祛邪治标为主, , 治疗应以轻清发治疗应以轻清发 散、微汗为度散、微汗为度, ,并佐以扶正之品。并佐以扶正之品。 2 2）非急性感染期以虚证为主）非急性感染期以虚证为主, ,可分为肺脾气虚、营可分为肺脾气虚、营 卫失调、脾肾两虚、肺脾阴虚等证型卫失调、脾肾两虚、肺脾阴虚等证型, ,应分别采取健应分别采取健 脾益气、调和营卫、补肾健脾及养阴益气的治法。脾益气、调和营卫、补肾健脾及养阴益气的治法。 3 3）复感外邪时）复感外邪时, ,应注意祛邪务尽应注意祛邪务尽, ,并应及早扶正并应及早扶正, ,除除 药物内服治疗外药物内服治疗外, ,可予推拿

53、、艾灸、敷贴疗法等外治可予推拿、艾灸、敷贴疗法等外治 疗法。疗法。 62 5、反复呼吸道感染的中医诊疗 r分证论治分证论治: : 1 1）肺脾气虚证：反复外感，面黄少华，形体消瘦，肌肉松软，）肺脾气虚证：反复外感，面黄少华，形体消瘦，肌肉松软， 少气懒言，气短，食少纳呆，口不渴，多汗，动则易汗，或大少气懒言，气短，食少纳呆，口不渴，多汗，动则易汗，或大 便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉无力，指纹淡。便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉无力，指纹淡。 治法：补肺固表，健脾益气。治法：补肺固表，健脾益气。 主方：玉屏风散合六君子汤加减。主方：玉屏风散合六君子汤加减。 常用药：人参、茯苓、白术、炙黄芪、防风、法半夏

54、、橘红、常用药：人参、茯苓、白术、炙黄芪、防风、法半夏、橘红、 五味子、甘草等。五味子、甘草等。 加减：汗多者加浮小麦、碧桃干加减：汗多者加浮小麦、碧桃干; ;纳呆者加莱菔子、炒谷芽、纳呆者加莱菔子、炒谷芽、 焦山楂开胃消食焦山楂开胃消食; ;余邪未清者加黄芩、连翘清其余热余邪未清者加黄芩、连翘清其余热; ;便溏者加便溏者加 炒薏苡仁健脾化湿。炒薏苡仁健脾化湿。 63 5、反复呼吸道感染的中医诊疗 r分证论治分证论治: : 2 2）营卫失调证：反复外感，恶风、恶寒，面色少华，四肢不）营卫失调证：反复外感，恶风、恶寒，面色少华，四肢不 温，多汗，易汗出，舌淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡红温，多汗，

55、易汗出，舌淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡红 。 治法：调和营卫，益气固表。治法：调和营卫，益气固表。 主方：黄芪桂枝五物汤加减。主方：黄芪桂枝五物汤加减。 常用药：炙黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、常用药：炙黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、 大枣、生姜。大枣、生姜。 加减：兼有咳嗽者加杏仁、炙款冬花宣肺止咳；身热未清者加减：兼有咳嗽者加杏仁、炙款冬花宣肺止咳；身热未清者 加青蒿、银柴胡清宣肺热；咽红、扁桃体肿大未消者加玄参、加青蒿、银柴胡清宣肺热；咽红、扁桃体肿大未消者加玄参、 射干、土牛膝根利咽化痰消肿。射干、土牛膝根利咽化痰消肿。 64 5、反复呼吸道感染的中医诊疗 r分

56、证论治分证论治: : 3 3）脾肾两虚证：反复外感，面色萎黄或面白少华，形体消瘦，）脾肾两虚证：反复外感，面色萎黄或面白少华，形体消瘦， 肌肉松软，鸡胸龟背，腰膝酸软，形寒肢冷，四肢不温，发育肌肉松软，鸡胸龟背，腰膝酸软，形寒肢冷，四肢不温，发育 落后，喘促乏力，气短，动则喘甚，少气懒言，多汗易汗，食落后，喘促乏力，气短，动则喘甚，少气懒言，多汗易汗，食 少纳呆，大便溏烂，或五更泄泻，夜尿多，舌质淡，苔薄白，少纳呆，大便溏烂，或五更泄泻，夜尿多，舌质淡，苔薄白， 脉沉细无力。脉沉细无力。 治法：温补肾阳，健脾益气。治法：温补肾阳，健脾益气。 主方：金匮肾气丸合理中丸加减。主方：金匮肾气丸合理中

57、丸加减。 常用药：熟地黄、山茱萸、怀山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、常用药：熟地黄、山茱萸、怀山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、 附子、肉桂、白术、干姜、太子参等。附子、肉桂、白术、干姜、太子参等。 加减：五迟者加鹿角霜、补骨脂、生牡蛎补肾壮骨；汗多加加减：五迟者加鹿角霜、补骨脂、生牡蛎补肾壮骨；汗多加 炙黄芪、煅龙骨益气固表；低热加鳖甲、地骨皮清其虚热；阳炙黄芪、煅龙骨益气固表；低热加鳖甲、地骨皮清其虚热；阳 虚者加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。虚者加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。 65 5、反复呼吸道感染的中医诊疗 r分证论治分证论治: : 4 4）肺脾阴虚证）肺脾阴虚证：反复外感，面白颧红少华，食少纳

58、呆，口渴，反复外感，面白颧红少华，食少纳呆，口渴， 盗汗自汗，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或花剥，脉细盗汗自汗，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或花剥，脉细 数，指纹淡红。数，指纹淡红。 治法：养阴润肺，益气健脾。治法：养阴润肺，益气健脾。 主方：生脉散合沙参麦冬汤加减。主方：生脉散合沙参麦冬汤加减。 常用药：太子参、五味子、麦门冬、沙参、玉竹、桑叶、天常用药：太子参、五味子、麦门冬、沙参、玉竹、桑叶、天 花粉、扁豆、甘草等。花粉、扁豆、甘草等。 加减：便秘加瓜蒌仁、枳壳润肠通腑加减：便秘加瓜蒌仁、枳壳润肠通腑; ;虚热加地骨皮、银柴胡虚热加地骨皮、银柴胡 清热除蒸清热除蒸; ;盗汗加糯稻根须止虚汗。盗汗加糯稻根须止虚汗。 66 67 r父母的教育1 1 r卫生是防止感染的最好方法，养成良好的 卫生习惯、预防交叉感染 r健康均衡的饮食 r主动免疫2 2 r非特异性免疫调节3 3 Schaad UB, et al. Eur Infect Di