临床病例分析：一例痛风患者的药学监护 (2)

1、 病例分析病例分析 患患 者者: : 男男 5959岁岁 主主 诉：诉：关节肿痛关节肿痛2020年，加重年，加重1 1周。周。 既往史：既往史：3030年前行阑尾炎手术；高血压病史年前行阑尾炎手术；高血压病史5 5年，血压最高年，血压最高 180/120mmHg180/120mmHg，长期口服硝苯地平控释片控制血压，血压可，长期口服硝苯地平控释片控制血压，血压可 控制在控制在140/90mmHg140/90mmHg。否认。否认“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等疾病史，等疾病史， 否认药物、食物过敏史，否认药物、食物过敏史，吸烟吸烟4040年，年，2020支支/ /天，已戒酒。天，已戒酒。 入

2、院时间：入院时间：2013/11/092013/11/09 病例分析病例分析 现病史：现病史： 患者患者20年前无明显诱因出现左足第一足趾关节红、年前无明显诱因出现左足第一足趾关节红、 肿、痛，伴有局部皮温升高，就诊于当地医院，考虑肿、痛，伴有局部皮温升高，就诊于当地医院，考虑“风湿风湿 病病”，予以蜂毒关节腔注射，症状无明显缓解，后于新城空军，予以蜂毒关节腔注射，症状无明显缓解，后于新城空军 医院查血尿酸升高，血尿酸医院查血尿酸升高，血尿酸600mmol/l，诊断为，诊断为“痛风痛风”，予，予 以秋水仙碱口服，症状略缓解。此后自行间断口服苯溴马隆片、以秋水仙碱口服，症状略缓解。此后自行间断口

3、服苯溴马隆片、 碳酸氢钠片，关节肿痛反复发作，为右膝关节、左足第一足趾碳酸氢钠片，关节肿痛反复发作，为右膝关节、左足第一足趾 关节、左踝关节。关节、左踝关节。1周前关节肿痛再次发作，较前加重，今为周前关节肿痛再次发作，较前加重，今为 系统诊治入我科。系统诊治入我科。 病例分析病例分析 专科情况：专科情况： 1.右膝关节、左侧踝关节、左足第一足趾关节红肿、压痛阳右膝关节、左侧踝关节、左足第一足趾关节红肿、压痛阳 性、活动受限，双下肢无浮肿。性、活动受限，双下肢无浮肿。 2.身高身高 170cm，体重，体重 72kg，BMI 24.91kg/m2；腰围；腰围 84cm， 臀围臀围 92cm，WHR

4、 0.91 。 病例分析病例分析 辅助检查：辅助检查： 1.（铁岭市中心医院铁岭市中心医院2013-11-7）肌酐）肌酐106.7umol/l，甘，甘 油三酯油三酯7.75mmol/l ，尿酸，尿酸583umol/l ，空腹血糖：，空腹血糖： 6.21mmol/l。胃镜：胃炎。胃镜：胃炎。 2.（入院后急检）尿常规、（入院后急检）尿常规、E4A正常范围，胱抑素正常范围，胱抑素C 1.22mg/L；血清肌酐；血清肌酐 93.0umol/L；hCRP 177.6mg/L； UA 450umol/L；血常规：白细胞；血常规：白细胞 10.2109/L，中，中 性粒细胞计数性粒细胞计数 6.6109/

5、L。 入院诊断：入院诊断： 1.痛风痛风 2.痛风关节炎急性发作痛风关节炎急性发作 3.高甘油三酯血症高甘油三酯血症 4.胃炎胃炎 病例分析病例分析 用药目的用药目的药物药物用法用量用法用量 保胃保胃 奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片 瑞巴派特片瑞巴派特片 20mg PO 1/日日 100mg PO 3/日日 改善循环改善循环疏血通注射液疏血通注射液+250ml 0.9%NS6ml VD 1/日日 缓解疼痛缓解疼痛 美洛昔康片美洛昔康片 酮洛芬凝胶酮洛芬凝胶 7.5mg PO 1/日日 外用外用 碱化尿液碱化尿液碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g PO 1/日日 调脂调脂非诺贝特胶囊非诺贝特胶囊0.2g P

6、O 1/晚晚 初始治疗方案初始治疗方案 痛风的治疗痛风的治疗 慢慢 性性 期期 低嘌呤饮食、低嘌呤饮食、适当活动、减重、戒酒适当活动、减重、戒酒 抑制尿酸生成药：别嘌醇抑制尿酸生成药：别嘌醇 促尿素排泄药：苯溴马隆促尿素排泄药：苯溴马隆 新型降尿酸药：奥昔嘌醇、非布索坦、新型降尿酸药：奥昔嘌醇、非布索坦、 尿酸酶尿酸酶 碱性药物：碳酸氢钠片、枸橼酸钾碱性药物：碳酸氢钠片、枸橼酸钾 用药关注：用药关注： 1 1）降尿酸药应在急性发作缓解）降尿酸药应在急性发作缓解2 2周后，从小剂量渐增至最周后，从小剂量渐增至最 小有效剂量并长期维持。小有效剂量并长期维持。 2 2）仅在单药疗效差、血尿酸明显升高

7、、痛风石大量合成时）仅在单药疗效差、血尿酸明显升高、痛风石大量合成时 可合用两类降尿酸药。可合用两类降尿酸药。 痛风的治疗痛风的治疗 急急 性性 期期 低嘌呤饮食、低嘌呤饮食、大量饮水、大量饮水、暂关节制动暂关节制动 非甾类抗炎药：一线用药非甾类抗炎药：一线用药 秋水仙碱：首剂秋水仙碱：首剂1mg1mg，每，每1-2h1-2h加加0.5mg0.5mg， 总量总量6mg6mg，疗效显著，但不良反应多且，疗效显著，但不良反应多且 严重严重 糖皮质激素：用于不能耐受糖皮质激素：用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋、秋 水仙碱或肾功不全者水仙碱或肾功不全者 用药关注：急性期药物应及早足量使用，见效

8、后渐停。急性发用药关注：急性期药物应及早足量使用，见效后渐停。急性发 作期不进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者则不需停用，以作期不进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者则不需停用，以 免引起血尿酸波动过大，造成游走性关节痛。免引起血尿酸波动过大，造成游走性关节痛。 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs） l可较快解除急性期疼痛症状，已逐渐成为治疗急性痛风的可较快解除急性期疼痛症状，已逐渐成为治疗急性痛风的一线用药一线用药。 l治疗的关键在于治疗的关键在于早期足量早期足量地使用抗炎镇痛药物，而不是选用某个特定地使用抗炎镇痛药物，而不是选用某个特定 药物。事实上，任何一种非甾体抗炎药均

9、可选用一旦症状减轻即逐渐药物。事实上，任何一种非甾体抗炎药均可选用一旦症状减轻即逐渐 减量，减量，5 57d7d后停用。后停用。 l禁止同时服用两种或多种禁止同时服用两种或多种NSAIDsNSAIDs。 l 用药期间应该密切监测用药期间应该密切监测肝肾功能肝肾功能及及消化道消化道不良反应。不良反应。 美洛昔康为选择性COX-2抑制剂（对COX-2 的选择性抑 制比COX-1高10倍）。通过抑制PG合成及抑制白细胞趋化和 溶酶体的释放而发挥作用。抗炎作用强而副作用小。 联合酮洛芬凝胶，外联合酮洛芬凝胶，外 用作用更直接确切。用作用更直接确切。 调脂药物的选择：调脂药物的选择： 主要降低主要降低

10、TC 和和 LDL 的药物：的药物：他汀类，胆汁酸结合树脂他汀类，胆汁酸结合树脂 主要降低主要降低 TG 和和 VLDL 的药物：的药物：贝特类，烟酸类贝特类，烟酸类 降低脂蛋白的药物：降低脂蛋白的药物：烟酸、烟酸戊四醇酯、烟酸生育酚酯、阿昔莫司烟酸、烟酸戊四醇酯、烟酸生育酚酯、阿昔莫司 调脂调脂 Diagram 2 Diagram 3 抗炎抗炎 降尿酸降尿酸 调脂药物的选择：调脂药物的选择： 可可显著降低显著降低甘油三酯（甘油三酯（TG）、）、适度降低适度降低总胆固醇（总胆固醇（TC）和低密度脂蛋）和低密度脂蛋 白胆固醇（白胆固醇（LDL-C）并能）并能升高升高高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋

11、白胆固醇（HDL-C） 非诺贝特非诺贝特 激活过氧化物酶增殖体激活物激活过氧化物酶增殖体激活物 受体受体(PPAR)(PPAR)及及PPARPPAR来调来调 脂、抗氧化、抗炎症的作用。脂、抗氧化、抗炎症的作用。 其衍生物通过肾脏旁路途径其衍生物通过肾脏旁路途径 增加嘌呤及尿酸的清除，从增加嘌呤及尿酸的清除，从 而降低血尿酸水平。而降低血尿酸水平。 阿托伐阿托伐 他汀他汀 患者今日一般状态可，无不适主诉，右膝关节压痛较前患者今日一般状态可，无不适主诉，右膝关节压痛较前 减轻，局部皮温仍高，心肺腹查体无明显阳性体征，余查体减轻，局部皮温仍高，心肺腹查体无明显阳性体征，余查体 较前无明显变化。较前无

12、明显变化。 查体：体温：查体：体温：36.136.1，脉搏：，脉搏：8080次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2020次次 / /分，血压：分，血压：130/80mmHg130/80mmHg。 OGTT 0分分 30分分 60分分 120分分 180分分 血糖血糖 5.9 12.8 14.8 9.9 4.9 mmol/l 胰岛素胰岛素 8.63 30.77 72.89 30.39 13.21 uIU/ml C肽肽 2.09 4.13 6.46 7.01 5.21 ng/ml 1111月月1212日日 补充诊断：糖耐量异常。补充诊断：糖耐量异常。 患者今日一般状态可，关节痛症状较入院明显缓解，右患者

13、今日一般状态可，关节痛症状较入院明显缓解，右 膝关节压痛较前减轻，余查体较前无明显变化。膝关节压痛较前减轻，余查体较前无明显变化。 查体：体温：查体：体温：36.236.2，脉搏：，脉搏：8080次次/ /分，呼吸：分，呼吸：1818次次/ /分，分， 血压：血压：150/90mmHg150/90mmHg； 1111月月1616日日 加用：硝苯地平控释片加用：硝苯地平控释片 30mg 口服口服 1/日日 代谢综合征？代谢综合征？ 高血糖高血糖高血脂高血脂高血压高血压 尿酸代尿酸代 谢异常谢异常 2005年年4月月14日日,国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟(IDF)在综合了来自世界六大洲在综合了来自

14、世界六大洲 的糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、的糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、 营养和代谢病学专家意见的基础上营养和代谢病学专家意见的基础上,颁布了新的代谢综合征工作定义颁布了新的代谢综合征工作定义, 这是国际学术界第一个代谢综合征的全球统一定义。这是国际学术界第一个代谢综合征的全球统一定义。 IDFIDF代谢综合征新标准代谢综合征新标准 以中心性肥胖为基本条件（腰围以中心性肥胖为基本条件（腰围 亚太亚太( (中国中国) ) 90(90(男男),),80(80(女女) )） 合并以下合并以下4 4项指标中任意项指标中任意2 2项项: : 甘

15、油三酯甘油三酯(TG)(TG)水平升高水平升高:150 mg/dl(1.7 mmol/L),:150 mg/dl(1.7 mmol/L),或已接受相应治或已接受相应治 疗疗; ; 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)水平降低水平降低: :男性男性40 mg/dl(0.9 mmol/L);40 mg/dl(0.9 mmol/L);女性女性 50 mg/dl(1.1 mmol/L),2000ml 增加排尿量，促进尿酸排泄，防止形成尿酸结石。增加排尿量，促进尿酸排泄，防止形成尿酸结石。 4.禁忌：酒精禁忌：酒精 浓茶浓茶 浓咖啡浓咖啡 强烈调味品强烈调味品 辛辣食品辛辣食品 5.适量运动，保持心情舒畅，避免过度劳累、紧张。适量运动，保持心情舒畅，避