临床病例分析：一例急性广泛前壁心肌梗死患者的病例分析

1、一例急性广泛前壁心肌梗死一例急性广泛前壁心肌梗死 患者的病例分析患者的病例分析 病例介绍病例介绍 疾病简介疾病简介 药学监护药学监护 主要内容主要内容 患者基本信息患者基本信息 张某某，男，张某某，男，6565岁岁 突发胸痛突发胸痛3 3小时入院小时入院主主 诉诉 现病史：患者于现病史：患者于20152015年年1 1月月1515日上午日上午7 7时无明显诱因出现胸时无明显诱因出现胸 痛，以心前区为主，向后背及左肩、左上肢放散，伴大汗，痛，以心前区为主，向后背及左肩、左上肢放散，伴大汗， 伴胸闷气短，症状持续不缓解，遂就诊于外院，行心电图伴胸闷气短，症状持续不缓解，遂就诊于外院，行心电图 及心

2、肌酶等检查后诊断为急性心肌梗死，及心肌酶等检查后诊断为急性心肌梗死，于于9 9时左右溶栓时左右溶栓 治疗治疗，是否再通不详，为进一步治疗收入我院，是否再通不详，为进一步治疗收入我院。 病例介绍病例介绍 ID:5042550 既往史既往史 既往否认糖尿病、高血压病、脑血管病既往否认糖尿病、高血压病、脑血管病 病史。病史。2 2年前因胃部不适于当地医院发现年前因胃部不适于当地医院发现 乙型肝炎、肝硬化乙型肝炎、肝硬化。否认吸烟饮酒史，。否认吸烟饮酒史， 否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。 查查 体体 体温：体温：36.536.5，心率心率:90:90次次/ /分分，呼吸，呼吸:19:19

3、 次次/ /分，分，血压血压:99/70mmHg:99/70mmHg（未用升压药）。（未用升压药）。 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 辅助检查辅助检查 入院心电图：窦性心律，入院心电图：窦性心律，V1-V6V1-V6呈呈QSQS型。超敏型。超敏TNT TNT TNT-HSST10.00ng/mLTNT-HSST10.00ng/mL(0-0.05)(0-0.05)；血清磷酸肌；血清磷酸肌 酸激酶同工酶酸激酶同工酶 CKMB114U/LCKMB114U/L（0-250-25） ；血清磷；血清磷 酸肌酸激酶酸肌酸激酶 CK3042U/LCK3042U/L（0-1710-

4、171） ；N N端端B B型钠型钠 尿肽原尿肽原 NT-ProBNP5304pg/mLNT-ProBNP5304pg/mL（125125）。）。 病例介绍病例介绍 病例基本信息病例基本信息 入院诊断入院诊断 1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1 1.1 急性广泛前壁急性广泛前壁 心肌梗死心肌梗死 1.2 1.2 冠脉溶栓术后冠脉溶栓术后 1.3 Killip I1.3 Killip I级级 2.2.乙型肝炎乙型肝炎 肝硬化肝硬化 病例介绍病例介绍 疾病简介疾病简介 药学监护药学监护 主要内容主要内容 心肌梗死的定义心肌梗死的定义 l心肌梗死（心肌梗死（MIMI）是

5、由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动 脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。 动脉斑块形成动脉斑块形成血供受阻血供受阻心肌受损心肌受损心肌梗塞心肌梗塞 发病因素发病因素 n (1)(1)性别与年龄：性别与年龄： 男性病人多于女性，比例为男性病人多于女性，比例为21213131 n (2)(2)发病前原有的有关疾病：发病前原有的有关疾病： 近半数的病人以往有心绞痛史近半数的病人以往有心绞痛史 n (3)(3)诱发因素：诱发因素： n 重要危险的发病因素重要危险的发病因素- 高胆固醇血症高

6、胆固醇血症( (或低密度脂蛋白增多或低密度脂蛋白增多) )，高血压和吸烟，高血压和吸烟 以过度劳累，情绪激动或精神紧张，以过度劳累，情绪激动或精神紧张，最为多见最为多见 其次是饱餐及上呼吸道或其他感染其次是饱餐及上呼吸道或其他感染 少数为手术大出血或其他原因的低血压，休克蛛网膜下腔出血等少数为手术大出血或其他原因的低血压，休克蛛网膜下腔出血等 亦有一部分病人是在睡眠或完全休息中发作亦有一部分病人是在睡眠或完全休息中发作 心肌梗死临床表现心肌梗死临床表现 急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI 临床表现为临床表现为持久的胸骨后剧烈疼持久的胸骨后剧烈疼 痛、发热、白细胞计数和血清心肌痛、发热、白细胞

7、计数和血清心肌 坏死标记物增高坏死标记物增高以及以及心电图进行性心电图进行性 改变改变 可诱发心律失常、休克或心力衰可诱发心律失常、休克或心力衰 竭，属于急性冠脉综合症（竭，属于急性冠脉综合症（ACSACS） 的严重类型的严重类型 AMIAMI的治疗原则的治疗原则 n 紧急处理：紧急处理：镇痛、吸氧、心电监护等镇痛、吸氧、心电监护等 n 及时发现和处理致命性心律失常及时发现和处理致命性心律失常 n 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 n 尽快准备并开始冠状动脉尽快准备并开始冠状动脉再灌注再灌注治疗（溶栓、治疗（溶栓、PCIPCI、CABGCABG） n 抗栓：抗栓：抗血小板、抗凝抗血小板、抗

8、凝 n 抗心肌缺血：抗心肌缺血：硝酸酯类、硝酸酯类、-blocker-blocker、ACEI/ARBACEI/ARB、他汀、他汀 初始用药方案初始用药方案 药物作用药物作用药物名称药物名称用法用量用法用量 抗血小板抗血小板 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg，口服，口服，1/日日 氯吡格雷片氯吡格雷片75mg ，口服，口服，1/日日 降低心肌耗氧降低心肌耗氧美托洛尔片美托洛尔片12.5mg，口服，口服，2/日日 调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mg ，口服，口服，1/晚晚 通便通便通便灵胶囊通便灵胶囊5g ，口服，口服，1/晚晚 改善睡眠改善睡眠百乐眠胶囊百乐

9、眠胶囊1.08g ，口服，口服，1/晚晚 强心强心 去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 0.2mg，静脉注射，静脉注射 20ml 利尿利尿 呋塞米呋塞米20mg ，口服，口服，3/日日 螺内酯螺内酯20mg ，口服，口服，1/日日 扩冠扩冠 硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 30mg ，静脉输液，静脉输液，1/日日 100ml 补钾补钾氯化钾缓释片氯化钾缓释片1g ，口服，口服，3/日日 初始用药监护要点初始用药监护要点 患者为急性广泛前壁心肌梗死，心功能减退可导致血压减低，且硝患者为急性广泛前壁心肌

10、梗死，心功能减退可导致血压减低，且硝 酸酯类、美托洛尔均可进一步降低血压，酸酯类、美托洛尔均可进一步降低血压，需监测患者血压，当收缩压需监测患者血压，当收缩压 90mmHg90mmHg时，调整医嘱。时，调整医嘱。 血压血压 患者心前区疼痛以及心梗缺血缺氧引起机体产生多巴胺有害物质患者心前区疼痛以及心梗缺血缺氧引起机体产生多巴胺有害物质 都能使交感神经兴奋，另外因收缩功能低下，最终使心率代偿性的加都能使交感神经兴奋，另外因收缩功能低下，最终使心率代偿性的加 快，入院后常规给予控制心室率治疗，住院期间密切快，入院后常规给予控制心室率治疗，住院期间密切监测心率变化监测心率变化。 心率心率 血钾过低时

11、，心肌细胞静息电位值降低，即与兴奋阈值距离减小，血钾过低时，心肌细胞静息电位值降低，即与兴奋阈值距离减小， 故可能会出现更多的异位兴奋点，最终增加房颤、室颤等恶性心律失常故可能会出现更多的异位兴奋点，最终增加房颤、室颤等恶性心律失常 的发生率，这些恶性心律失常对于心脏本已脆弱的心梗患者来说往往是的发生率，这些恶性心律失常对于心脏本已脆弱的心梗患者来说往往是 致命的。致命的。故故需监测血钾，确保血钾水平在需监测血钾，确保血钾水平在4.0mmol/L4.0mmol/L以上以上。( (患者目前血患者目前血 钾钾3.59mmol/L)3.59mmol/L) 血钾血钾 他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶他汀类

12、药物为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，还原酶抑制剂， 大量研究证明，他汀类调脂药物可显著降低冠心病大量研究证明，他汀类调脂药物可显著降低冠心病 患者的致残率和病死率，因此患者的致残率和病死率，因此目前主张对急性冠状目前主张对急性冠状 动脉综合征患者尽早应用他汀类药物调脂治疗动脉综合征患者尽早应用他汀类药物调脂治疗。 他汀类药物他汀类药物不仅有调脂作用，还具有减少炎症反应，不仅有调脂作用，还具有减少炎症反应， 加强斑块的稳定性、防止斑块破裂，显著改善患者加强斑块的稳定性、防止斑块破裂，显著改善患者 临床症状及预后临床症状及预后 用药监测用药监测 肝功肝功 肌酸激酶肌酸激酶 他汀类药物的应用他汀类

13、药物的应用 用药分析用药分析 检验：检验：总胆固醇总胆固醇4.77mmol/L(2.85-5.7)4.77mmol/L(2.85-5.7)，甘油三酯，甘油三酯1.08mmol/L(0.45-1.7)1.08mmol/L(0.45-1.7)， 血清高密度脂蛋白血清高密度脂蛋白1.06mmol/L(0.93-1.81)1.06mmol/L(0.93-1.81)，血清低密度脂蛋白，血清低密度脂蛋白 2.91mmol/L(2.07-3.63)2.91mmol/L(2.07-3.63) 特点特点 洛伐洛伐 他汀他汀 辛伐辛伐 他汀他汀 普伐普伐 他汀他汀 氟伐氟伐 他汀他汀 阿托伐阿托伐 他汀他汀 瑞舒

14、伐他瑞舒伐他 汀汀 匹伐他汀匹伐他汀 亲脂性亲脂亲脂亲水亲脂亲脂亲水亲脂 口服吸 收（%） 30608534983080 血浆蛋 白结合 率（%） 95955098989099.5 肝摄取 率（%） 70804570大量大量 代谢酶 CYP3A 4 CYP3A4 经肝脏 代谢， 但不经 P450酶 代谢 主要由 CYP2C9 ，少量 经 CYP3A4 、 CYP2C8 CYP3A4 主要由 CYP2C9；少 量经CYP2C19 ，CYP3A4， CYP2D6（仅 约10%发生代 谢，其他以 原型排出体 外） CYP2C9（很少 量被CYP2C9代 谢，90%以上是 经过有机阴离 子转运多肽2（

15、 OATP2）进行的 ） 洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀均经CYP3A4代谢， 应避免与CYP3A4底物或抑制剂底物或抑制剂合用，因其可增加肌病发 生几率。此外，还应尽量避免与P4503A4诱导剂诱导剂，因其 可以使他汀血浆浓度产生不同水平的降低，影响他汀类药 物的疗效。 氟伐他汀氟伐他汀经CYP2C9代谢，应 氟康唑及ARB类（对 CYP2C9有一定亲和力）合用。 普伐他汀和瑞舒伐他汀普伐他汀和瑞舒伐他汀均不经不经CYP3A4代谢，都属于 水溶性水溶性药物，发生肌病的几率较低，如患者发生肌病 可用这两个药代替。 匹伐他汀匹伐他汀在肝脏很少量被CYP2C9代 谢，

16、90%以上是经过有机阴离子转运有机阴离子转运 多肽多肽2（OATP2）进行的。环孢霉素 A、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、 甲氨喋呤能影响OATP2介导的匹伐他 汀转运，因此应避免合用。 特点特点 洛伐洛伐 他汀他汀 辛伐辛伐 他汀他汀 普伐普伐 他汀他汀 氟伐氟伐 他汀他汀 阿托伐阿托伐 他汀他汀 瑞舒伐瑞舒伐 他汀他汀 匹伐匹伐 他汀他汀 Tmax(h)241.32.410.50.7122.550.50.8 T1/2(h)331.32.7 1.2 （0.53.1） 14；活性 代谢产物 为2030 1911 绝对生物利 用度（%） 12205181929122060 代谢物活性有有无无有有

17、排泄 途径 尿10%13%20%5%2102 粪83%60%70%90%9890 主要排 泄途径 食物对生物 利用度的影 响（%） +50 食物能 增加吸 收 -30-15-13 对生物利 用度无影 响 服药时间晚餐时晚餐时临睡前临睡前 可在任何 时候服用 但最好是 晚饭后 可在任何 时候服用 饭后服 用 患者无心衰症状，患者无心衰症状，NT-ProBNP 6776 pg/mlNT-ProBNP 6776 pg/ml（125pg/ml2.0ng/ml2.0ng/ml中毒）中毒），经肾脏排泄。由于排泄较快，蓄积性较小。，经肾脏排泄。由于排泄较快，蓄积性较小。 治疗日志治疗日志 去乙酰毛花苷注射液

18、用药期间应注意监测：去乙酰毛花苷注射液用药期间应注意监测： 血压、心率及心律；血压、心率及心律； 心电图；心电图； 心功能监测；心功能监测； 电解质尤其钾、钙、镁；电解质尤其钾、钙、镁； 肾功能；肾功能； 疑有洋地黄疑有洋地黄中毒中毒时，应做地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积时，应做地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积 性小，般于停药后性小，般于停药后1 12 2天中毒表现可以消退。天中毒表现可以消退。 药物作用药物作用药物名称药物名称 抗血小板抗血小板 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 氯吡格雷片氯吡格雷片 降低心肌耗降低心肌耗 氧氧 美托洛尔片美托洛尔片 调脂、稳定调脂、稳定 斑块斑块 阿托

19、伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 通便通便通便灵胶囊通便灵胶囊 改善睡眠改善睡眠百乐眠胶囊百乐眠胶囊 对对CYP2C19CYP2C19抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑泮泮 托拉唑雷贝拉唑托拉唑雷贝拉唑。质子泵抑制剂抑制细胞色素P450同工酶活性相关的不良反应 药物作用药物作用药物名称药物名称 强心强心 去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 利尿利尿 呋塞米呋塞米 螺内酯螺内酯 扩冠扩冠 硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml 补钾补钾氯化钾缓释片氯化

20、钾缓释片 抑酸保胃：抑酸保胃：加用加用PPIPPI制剂雷贝拉唑钠肠溶片制剂雷贝拉唑钠肠溶片 第二天第二天 治疗日志治疗日志 治疗日志治疗日志 第三天第三天 血清总胆红素血清总胆红素 48.9umol/L 48.9umol/L 血清直接胆红素血清直接胆红素 28.5umol/L 28.5umol/L 给予患者丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针给予患者丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针 1g,1/1g,1/日日 第四天第四天 NT-ProBNP 6746pg/mLNT-ProBNP 6746pg/mL血压：血压：102/61mmHg102/61mmHg 停硝酸异山梨酯注射液，加单硝酸异山梨酯缓释片停硝酸异山梨酯注射液，加

21、单硝酸异山梨酯缓释片 60mg60mg，口服，口服，1/1/日日 BNPBNP仍较高，但无明显心衰症状及体征，给予新活仍较高，但无明显心衰症状及体征，给予新活 素素 0.2mg, 2ml/h 0.2mg, 2ml/h 静脉输液替代治疗静脉输液替代治疗 冻干重组人脑利钠肽（新活素）冻干重组人脑利钠肽（新活素） 适应症：适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗。适应症：适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗。 注意事项：注意事项： 最常见的为最常见的为低血压低血压，发生低血压应该减量或停药，并给与相应升压处理。，发生低血压应该减量或停药，并

22、给与相应升压处理。 治疗日志治疗日志 第五天第五天 N N端端B B型钠尿肽原型钠尿肽原 4944pg/mL4944pg/mL 目前患者目前患者BNPBNP明显下降，新活素治疗有效，继续应用明显下降，新活素治疗有效，继续应用 患者一般状态可，无胸痛发作患者一般状态可，无胸痛发作 停单硝酸异山梨酯缓释片停单硝酸异山梨酯缓释片 第六天第六天 晚饭后患者突发剑突两侧疼痛，无放散痛晚饭后患者突发剑突两侧疼痛，无放散痛 立即给予硝酸甘油立即给予硝酸甘油0.5mg0.5mg舌下含服舌下含服 约约3030分钟患者上述症状无缓解。自诉疼痛持续存在、难分钟患者上述症状无缓解。自诉疼痛持续存在、难 以忍受，疼痛部

23、位向下转移，以忍受，疼痛部位向下转移，请肝胆外科会诊，考虑急性请肝胆外科会诊，考虑急性 胆囊炎发作胆囊炎发作 给予头孢哌酮舒巴坦，给予头孢哌酮舒巴坦，1g1g，q8hq8h；和肝利胆颗粒，口服，；和肝利胆颗粒，口服，1 1 袋，袋，tidtid，必要时行胆囊穿刺，必要时行胆囊穿刺 部分常用硝酸酯类药物及药代动力学部分常用硝酸酯类药物及药代动力学 药物名称药物名称 常用剂量（常用剂量（mg） 起效时间（起效时间（min） 作用持续时间作用持续时间 硝酸甘油（短效）硝酸甘油（短效） 舌下含服舌下含服 0.3-0.6mg 2-3 20-30min 喷剂喷剂 0.4mg 2-3 20-30min 透皮

24、贴片透皮贴片 5-10mg 30-60 8-12h 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 舌下含服舌下含服 2.5-15mg 2-5 1-2h 口服平片口服平片 5-40mg，2-3次次/日日 15-40 4-6h 口服缓释制剂口服缓释制剂 40-80mg，1-2次次/日日 60-90 10-14h 5-单硝酸异山梨酯（长效）单硝酸异山梨酯（长效） 口服平片口服平片 10-20mg，2次次/日日 30-60 3-6h 口服缓释制剂口服缓释制剂 60-120mg，1次次/日日 60-90 10-14h 心绞痛心绞痛 的防治的防治; 急性心急性心 绞痛发作绞痛发作 时缓解疼时缓解疼 痛痛 冠心病长期冠心病长期

25、 治疗；预防治疗；预防 心绞痛发作；心绞痛发作； 也用于心梗也用于心梗 后的治疗后的治疗 生物利用度生物利用度 部分常用硝酸酯类药物及药代动力学部分常用硝酸酯类药物及药代动力学 硝酸酯类药物不同的静脉制剂硝酸酯类药物不同的静脉制剂 迅速起效并达到稳态；迅速起效并达到稳态； 不易引起心动过速；不易引起心动过速； 不易引起低血压；不易引起低血压； 半衰期较短，方便调节。半衰期较短，方便调节。 静脉制剂包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯静脉制剂包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯3 3种。种。 合理剂型合理剂型 第十三天第十三天 第十天第十天 患者一般状态可，无胸痛发作，无发热，血象基本恢复正患者一般状态可，无胸痛发作，无发热，血象基本恢复正 常，考虑可择期行冠脉造影，必要时行冠状动脉支架术。常，考虑可择期行冠脉造影，必要时行冠状动脉支架术。 停头孢哌酮舒巴坦。停头孢哌酮舒巴坦。 治疗日志治疗日志 第七天第七天 患者行胆囊穿刺患者行胆囊穿刺 患者行冠脉造影，并植入支架一枚患者行冠脉造影，并植入支架一枚 术后给予替罗非班注射液，术后给予替罗非班注射液，5ml/h,15ml/h,1瓶瓶 第十六天第十六天 患者一般状态