2019年建筑工程练习题6147

1、建筑工程练习题 (6147) 答案见最后多选题1、工程质量事故处理结束后，监理工程师在施工单位自检合格报验的基础上， 应严格按验收标准及有关规范的规定并结合 () 进行验收。A. 监理人员的旁站、巡视和平行检验结果B. 质量事故处理方案的要求C实际量测结果D. 有关的各种资料数据E. 建设单位意见多选题2、某房屋建筑工程，建设单位与施工单位在工程质量保修书中对保修期限作如 下规定，其中符合建设工程质量管理条例规定的有() 。A. 装修工程1年B. 安装工程2年C. 屋面防水工程10年D. 其他有防水要求的工程5年E. 主体结构工程30年单选题3、某城市热力管道工程，施工单位根据设计单位提供的平

2、面控制网点和城市水 准网点按照一定的次序进行了施工定线测量后， 用钢尺丈量定位固定支架、 补偿 器、阀门等的位置。在热力管道实施焊接前， 根据焊接工艺试验结果编写了焊接工艺方案， 并按该工 艺方案实施焊接。在焊接过程中，按焊接温度规定，先进行预热后焊接，焊接部 位的焊渣在焊缝完全冷却后经敲打除去。 在焊接质量检验过程中， 发现有不合格 的焊接部位， 经返修后达到质量要求标准。 不合格的焊接部位， 应采取措施进行 返修，同一部位焊缝的返修次数不得超过()次。A. 1B2C3D4多选题4、工程质量事故处理完毕后，监理工程师应根据 () 检查验收。A. 经批准的施工图设计文件B. 工程质量事故调查报

3、告C工程质量事故处理报告D. 施工验收标准及有关规范的规定E. 质量事故处理方案设计要求单选题5、在机械设备安装工程施工之前必须有充分的准备，下列关于供应准备相应事 项的表述错误的是() 。A. 设备及零部件表面如有锈蚀，应进行除锈处理B. 在对设备进行清洗时，尽量不要拆卸C成箱设备运输到安装现场后，必须开箱检查、清理D施工前必须备齐技术准备工作中提出的所需机具、材料，并及时将所要安装 的机械设备运抵现场简答题6、国内某高速公路工程，当年四月开工后不久即受到传染病流行的严重干扰， 两个月后疫情得到了有效控制， 业主迅速提出了调整计划、 加快施工进度的要求， 同时也给监理单位下达了进度考核指标；

4、 由于征地拆迁问题， 致使承包人施工的 20km路段上有4km无法进行，造成了人员、设备的闲置待工；7月份开始，国内 钢材价格上涨， 承包人认为无力承受。 因此承包人对以上问题提出了相关的索赔 要求。问题承包人及监理单位为加快施工进度应采取哪些主要措施多选题7、机电工程项目施工招标单位对投标单位资格审查时，一般内容包括()A. 法定代表人资格证书B. 主要工机具、机械设备及工程量清单一览表C. 授权代表的授权委托书D. 正在施工及准备投标项目资料E. 企业近三年的财务审计报告多选题8、某住宅小区工程，建筑面积 151224m2，主体为框架结构，基础为振动沉管灌注桩。在振动沉管灌注桩施工时，发生

5、如 下事件。事件一：有 4 根桩的混凝土标准养护试块强度不合格，经对桩体钻芯取样检测， 桩体混凝土实际强度均满足要求。事件二：另有一根桩的混凝土标准养护试块强度和桩体钻芯取样检测强度均不合 格，静荷载试验承载力也不满足设计要求， 但经设计单位核算后满足结构安全和 使用功能的要求。混凝土灌注桩按其成孔方法不同，可分为 () 。A. 钻孔灌注桩B. 沉管灌注桩C爆竹灌注桩D. 人工挖孔灌注桩E. 挖孔扩底灌注桩单选题9、某工程项目，建设单位通过招标选择了工程施工单位和工程监理单位，并分 别签订了工程施工合同和委托监理合同。该工程项目在实施过程中， 形成了许多建设工程文件和档案， 以下是该工程项目

6、实施过程中形成的部分工程文件和档案：(1) 建设项目列入年度计划的申报文件；(2) 分包单位资质报审表；(3) 原材料、成品、半成品、构配件设备出厂质量合格证及试验报告；(4) 项目建议书审批意见及前期工作通知书；(5) 施工组织设计 ( 方案 ) 报审表；(6) 单位工程质量评定表及报验单；(7) 建设单位工程项目管理部、工程项目监理部、工程施工项目经理部及各自负责人名单；(8) 工程款支付申请表。按照建设工程档案编制质量与组卷方法， 工程项目参与各方对该工程项目实施过 程中形成的文件资料进行了收集、组卷、验收和移交。原材料、成品、半成品、 构配件设备出厂质量合格证及试验报告属于施工文件档案

7、管理主要内容中的() 部分。A. 工程施工技术管理资料B. 工程质量控制资料C工程施工质量验收资料D.竣工图多选题10、有关工程咨询业的行政法规主要包括 () 。 国务院关于投资体制改革的决定 企业国有资产监督管理暂行条例 国务院关于调整部分行业固定资产投资项目资本金比例的通知 关于固定资产投资项目试行资本金制度的通知 中华人民共和国招标投标法ABCDE单选题() ，11、建筑业企业项目经理资质管理制度向建造师执业资格制度过渡的时间定为 即从国发 20035 号文印发之日起至 2008 年 2 月 27 日止。A. 四年B. 三年C六年D.五年简答题12、一、注意事项1申论考试，与传统作文考试

8、不同，是对分析材料的能力、表达能力的考试。2作答参考时限：阅读资料 40 分钟，作答 110分钟。3仔细阅读给定的资料，按照后面提出的“申论要求”依次作答。二、资料 经专家鉴定，贵州全省共有病险水库 918座，其中，中型 22 座、 小（一）型 209座、小（二）型687座，占现有水库总数的 47.8%。每年因此影响农 田灌溉近 10 万公顷，直接经济损失上亿元。众多的病险水库凸现水利管理体制 “软肋”。 大批病险水库不仅没有发挥应有效益， 在汛期还时刻威胁着下游人民 群众生命财产安全。 贵州省水利厅副厅长涂集说， 由于受特殊地形、 地质条 件限制，水库工程规模小、投资大，且大部分水库都建于五

9、六十年代，其坝体建 设质量较差，设计洪水标准偏低，年久失修老化严重，这些水库库小坝高，大多 位于城镇或村寨上游， 一旦溃决失事， 将对水库下游造成严重灾害。 目前仍有许 多水库带病运行，即使是已除险加固的水库，也大多没有经过高洪水位的考验， 这给防汛工作带来不利影响。 新中国成立以来，贵州兴建了一大批水利工程， 初步建成了防洪、灌溉、供水、发电、排涝等水利工程体系，为全省经济社会发 展提供了有力的水资源利用和防洪安全保障。 但是，水利工程管理中存在的管理 体制不顺、职能不清、权责不明，管理单位事企不分、机制不活、管理粗放，运 行管理和维修养护经费不足， 水价偏低等问题导致了大量水利工程老化失修

10、， 积 病成险，效益衰减，严重影响了水利工程的安全运行， 影响了经济的发展。 贵 州省水利厅水管局局长杨春友指出水利部门的调查显示， 贵州水利工程管理中存 在的问题主要表现在几个方面： 重建轻管， 重用轻管现象普遍存在， 供水水 价偏低。大量公益性水利工程维修、养护、运行管理经费严重不足。据普查，全 省现有 554个小（一）以上水管单位中，全额拨款 54 个，定额拨款 5个，差额拨 款 56 个，自收自支 （无拨款 ）388 个。8 个中型和 43 个堤防管理单位现尚无拨款。 全省由财政负担的水管单位目前仅有 115 个，仅占全部水管单位的 20.76%，无 拨款的水管单位 439 个，占 7

11、9.24%。水利工程维修养护资金缺口大。按照严重。国家水利部拟定的维修养护定额标准测算，全省近 7000处小（ 二） 型以上的蓄、 引、提水利工程，每年约需 1.4 亿多元维修养护资金，然而，由于财力有限，各 级财政投入水利工程的维修养护经费甚少， 与实际所需差距较大。 水管单位 内部机构和岗位设置不科学，素质偏低，专业人员严重短缺。据统计，全省水管 单位具有高、中级职称的技术人员仅占职工总数的 1.43%，技术力量薄弱。贵州 水利工程多处偏僻山区，工作条件差，效益差，基本生活无保障，人员外流十分 水管单位入不敷出。 2002 年全省小 （ 一） 型以上国有水管单位经营收入 6009.99 万

12、元，支出 7430.44 万元， 收支结余为负 1420.45 万元， 多数工程未 提折旧费， 实际亏损超过 3000万元， 95%的水管单位人不敷出， 无法进行简单再 生产，水管单位该拿的钱没处拿，该收的钱没有收或无法收。据调查，有的水管 单位职工最高月工资仅 250元，最低月工资仅有 80 元，远不及最低生活保障的 一半。 水管单位社会保障程度低，职工福利待遇差。 80%的水管单位无力为 职工缴纳养老保险， 80%的职工未参加社会保险，导致人员流失，职工整体素质 偏低，工程管理水平不高， 部分工程无人管护或临时聘请当地农民看管， 许多农 田水利基础设施损毁严重， 已严重影响了工程的正常运行

13、。 据介绍， 建国以 来，贵州共建成各类水利工程 8.9 万余处，水利工程每年为全省工农业生产和城 乡人民生活供水 60多亿立方米，有效灌溉农田 67万公顷。就给定资料， 自选某 一角度，自拟标题，写一篇 1000 字左右的文章。要求中心明确，内容充实，论 述深刻，有说服力。单选题调配企业人力及机械设备 调整项目投资目标 审定危险性较大的工程专项施工方案 调整项目技术负责人13、在本企业法定代表人授权范围内， 建设工程施工方项目经理的管理权力包括 () 。BCDA简答题14、(一)某机电安装工程公司总承包一大型制药厂设备安装工程。 合同约定， 工程设备和 主材由业主采购提供。管道工程安装时，

14、因业主提供的水泵迟迟不能到货而影响工期， 项目部为保证施 工进度自行采购部分水泵并进行安装， 安装后被监理工程师发现， 下令停工。 经 与业主协商， 同意采用项目部购买的水泵。 在试压时，发现项目部购买的水泵密 封部位泄漏。地下管网施工中， 因设计图样修改， 增加了施工内容和工程量， 业主仍坚持合同 工期不变。为此项目部提出合同变更和索赔的申请。该工程施工环境不确定因素较多， 工期紧、 任务重，项目部在施工准备阶段制订 了人力资源储备预案， 因施工范围扩大超过预期， 该预案仍不能满足工程进度需 要。为赶工期，项目部将制药厂合成工段的压缩机安装分包给具备施工资质的施工单 位。项目部编制了该工程施

15、工组织设计， 并编制压缩机施工方案， 向分包单位进 行交底，然后由分包单位组织施工。问题人力资源储备预案不能满足施工范围扩大的要求， 项目部还应采取哪些人力 资源管理措施，以保证施工正常进行，如期完成合同工期？多选题15、在审查施工单位提交的进度计划时，要重点审查() 。A. 人力、物力、机械资源配置B. 关键线路的设置C各工序的合理搭接D. 风险因素对计划影响E. 组织协调作用多选题16、某工厂的设备安装工程由某机电公司负责。 为保证施工质量， 机电公司对施 工程序做了统一规划， 并起草了施工设计草图。 工程按草图进展很顺利， 按期完 成设备安装工程。 设备安装完毕， 为保证设备系统可正常运

16、行， 对设备进行联合 调试和空负荷试运转。 试运转按 机械设备安装工程施工及验收通用规范 对设 备空负荷试运转的通用规定以及要求进行。 试运转合格后投入使用， 并做好空负 荷试运转结束工作。机械设备安装工程试运转包括() 。A. 系统的调试B. 单机空负荷试运转C. 生产前负荷试运转D. 成套设备空负荷试运转E. 负荷试运转() 。多选题17、在施工进度计划的调整过程中，压缩关键工作持续时间的技术措施有A. 增加劳动力和施工机械的数量B. 改进施工工艺和施工技术C采用更先进的施工机械D. 采用工程分包方式E. 改善外部配套条件单选题18、影响机械设备安装精度的因素不包括() 。A. 设备测量基

17、准的选择B. 设备制造的质量C. 设备基础的硬度D. 设备安装环境多选题19、监理工程师审核施工图的主要内容有 () 。A. 施工可行性B. 安全可靠性、经济合理性C各专业设计的协调一致性D城市规划、环境、消防卫生等要求满足情况E.使用功能和施工工艺要求满足程度多选题20、下列() 属于施工成本计划的编制依据。A. 招标文件B. 投标文件C施工方案D. 机械台班市场价E. 施工预算1-答案： A,B,C,D暂无解析2- 答案： 暂无解析B, E3- 答案： 暂无解析D,E应严4-答案： 工程质量事故处理完毕后， 监理工程师在施工单位自检合格报验的基础上， 格按施工验收标准及有关规范的规定， 结

18、合监理人员的旁站、 巡视和平行检验结 果，依据质量事故技术处理方案设计要求， 通过实际量测， 检查各种资料数据进 行验收，并应办理交工验收文件，组织各有关单位会签。5- 答案： B暂无解析6- 答案：采取的主要措施：暂无解析7- 答案： A, C, E暂无解析8-答案： A,B,D,E暂无解析9-答案： B暂无解析10-答案： A,B,C,D有关工程咨询业的行政法规主要包括： 国务院关于投资体制改革的决定 、企业国有资产监督管理暂行条例 、国务院关于调整部分行业固定资产投资项目资 本金比例的通知、关于固定资产投资项目试行资本金制度的通知 、建设工程 安全生产管理条件、建设工程质量管理条例 、建

19、设工程勘察设计管理条例 ， 建设项目环境保护管理条例 。中华人民共和国注册建筑师条例 、指导外商 投资方向的规定等。11-答案： D 建筑业企业项目经理资质管理制度向建造师执业资格制度过渡的时间定为五年， 即从国发 20035 号文印发之日起至 2008年 2月 27日止。过渡期内，凡持有项 目经理资质证书或者建造师注册证书的人员， 经其所在企业聘用后均可担任工程 项目施工的项目经理。12- 答案：合理组织农民工进城在当前社会主义市场经济条件下，合理引导有关部门要从农村达到小康才是实现小康 架起信息网络， 为广大外出务工者服务就 二要建立起系统的培训机构，提高劳动者 文化水平等不尽相同，也就决

20、定了他们 确保外出务工人员“出三要建成稳定的劳务输出基地，为劳务输出者 并与用人单位沟通， 同时，还要广泛搜集用工信息， 拓展新的劳务合 四要形成正确的用人机安置农村富余劳动力， 是促进农村经济发展、 增加农民收入的重要途径。 怎样避 免农村富余劳动力盲目外出从而使其有序流动怎样使农村劳务输出不仅让农民 增加收入， 同时也能带动一方经济快速发展有识之士认为， 必须合理组织农民工 进城，使农村劳动力有序流动。 农民工进城一直存在找活儿难和经济收入不 理想等问题。 要想解决这些问题， 需要方方面面通力配合， 有关方面应该从以下 几点着手： 一、软件硬件一齐抓 一要建立起通畅的信息网络。 务工人员

21、常是“有浑身力气而无处使” ，用人单位常是想找合适人而无处觅。因此信息不 沟通成为劳务输出的最大障碍。 所以， 社会的基础这个角度出发， 多方沟通， 是实践“三个代表”的具体体现。 素质。由于劳务输出人员的素质、阅历、 择业的机会不同。 因此，急需提高务工人员的专业技能， 得去、用得上、留得住”。 搭设平台。劳务输出机构要及时掌握本地区输出人员的动向， 做好劳务输出人员的跟踪服务。 作空间，为劳务输出提供前瞻性、 引导性市场信息。 制，确保劳务人员自身权利。 庄严把用人单位和招聘录用关， 输出前对用工企业 的生产经营情况、工作环境、食宿条件、工资福利待遇、劳动安全、厂方信誉等 进行详细考察了解

22、，在综合分析、确保可行的前提下，签订劳务合作协议，以此 确保劳务人员的切身利益。 二、加强领导是关键 首先是要加强领导， 合 理调度；政府参与，社会支持。建立城乡统一的劳务市场，构筑政府和社会多方为农村富余人员提供就业信息、咨询和合法利益保护的服务网络。各地政府可成 立富余劳动力安置领导小组，按季度统计外出务工人员总数及要求去向，然后去 招工单位考察，就劳务者的合法利益进行落实，并和用人单位签订劳务合同。 其次是要从源头着手，培训扶持。从源头着手，加大扶持力度，对农村富余劳动 力转移就业进行引导和示范性培训， 提高农民进城务工就业素质和技能。 以市场 需求为导向，以科技应用为着手点，根据文化程

23、度差异分档培训，重点培训农民 适应市场经济的知识与技能，促进农村富余劳动力合理有序地输出。针对城市技术性较强且用工条件较明确的企业到农村招工， 县、乡政府可适当集中组织 符合用工条件的农民举办技术培训班， 井可与用工企业签订长期的用工合同， 通 过这样有计划、有系统地组织农民直接输入到用工城市用工企业，可使农民输出 劳务有一个比较稳定的场所和稳定的收入，并可使农民的权益真正得到保障。同 时也可发挥目前农村中能工巧匠技术特长， 积极鼓励他们牵头带领更多的乡邻到 城市去承揽建筑、家具等行业的业务，这样能直接带动一大批农民进城务工， 大 幅度增加当地农民收入。三、工作要做细做实一要正确引导。在坚持群

24、众自觉自愿的基础上，通过召开打工人员座谈会、总结宣传成功典型、宣传劳务 信息和输出政策等途径，用身边活生生的典型教育、引导农民改变守土恋乡、靠 田吃饭的陈旧观念，鼓励他们大胆走出去。二要科学组织。党委、政府要成立劳务输出领导小组，建立以劳动部门为龙头，有关单位、地区和驻外“窗口” 单位为成员的劳务输出网络，并抓住输出前、中、后三个关键环节，实行“一条 龙”服务。输出前，通过驻外“窗口”，在外工作老乡，以及聘请劳务信息员， 搜集提供用工信息；劳务输出办公室根据劳务需要，综合分析，选定厂家，派人 负责签订用工合同。输出中，对选送来的人员进行劳动技能法律知识等强化培训。 对输出的劳务人员，要统一备案

25、，建立劳务输出登记卡，并同用工单位签订有关 合同，以法律形式明确用工单位、输出单位和劳工三方的责权利。输出后，在输 出劳力比较集中的地方，选择素质和能力较高的人员，成立老乡互助组织，做到 定期联系，互通情况，维护打工者的权益。三要优化服务。党委、政府要出台优惠政策，在承包土地流转经营、打工人员返乡就业等方面，给予引导、保护 和支持，解除基层组织和打工家庭的后顾之忧。 同时，要在务工人员相对集中的 地区建立稳固的劳务协作关系，设立服务站，及时为务工人员办理相关手续， 提 供方便，重点是督促用人单位与劳动者依法签订劳动合同，及时处理劳资纠纷和 工伤事件，为外出务工人员提供安全保障。四、帮农民工解除

26、后顾之忧农民进城打工往往存在着“三怕”思想，即怕工作难找，怕干完活老板不给工钱， 怕受城里人歧视，所以有些人宁可在家受穷，不愿进城务工。因此，要通过实施“组织化输出，网络化服务”来破解打工难题，帮助农民工解除后顾之忧。 为为所在村、 组或贫困户做一件实实在带头完成农民负联系教育一个有联系家乡一户困，从农民变成产业现代管理的锻炼， 同时也促进了了推动农村富余劳动力的有效转移， 使劳务输出由无序转向有序， 由个人行为转 向政府行为，吉林省榆树市光明乡从 2000 年年初成立了劳务输出服务中心，并 经上级劳动部门批准， 建立了榆树市光明人才劳动力市场， 申办了营业执照。 相 继在北京、大连、长春等城

27、市建立了 7 个办事处，在所辖的 11 个村设立了服务 站，还与长春市就业局劳动力市场建立了长期稳定的合作关系。 乡服务中心与各 办事处、代办处、服务站对劳务输出实行链条式对接， 流水线作业，一条龙服务。 即由各办事处、 代办处负责搜集用工信息并向乡服务中心反馈。 乡服务中心利用 人才劳动力市场不定期向各村服务站发布用工信息， 对服务站负责推选打工人员。 乡服务中心负责将打工者送到各办事处， 并负责与用工单位签订劳动合同， 由此 免除了打工者盲目择业之苦。 为了确保工资兑现， 乡服务中心承诺凡工资不 及时兑现的，政府负责追讨。三年来，为农民工追回欠付工资 1.3 万元，保护了 打工者的合法权益

28、。 乡服务中心还开通了劳务输出电话服务热线， 经常与打工者 及用人单位联系， 随时帮助他们排忧解难。 由于强化了组织化输出和网络化 服务，真正做到了外出打工者顺心，家属放心，用人单位省心。 五、探索农 村劳务输出新路子 在近 10 年的劳务输出中，江西省新余市渝水区姚圩镇逐 渐探索出了一条“流动有序，异地有家，管理有章，建功立业”的流动人员管理 的新路子，使外出务工人员“放心去，舒心留，安心干” 。 一是流动有序。 镇劳动管理站与全国 18 个地区劳动机构建立了劳务信息网络，努力拓宽劳务输 出渠道。自姚圩劳务管理站成立至今，共向外输出劳力 8 万令人次，帮助就业 5 万余人次。 二是异地有家。

29、 姚圩镇在劳务输出最为集中的深圳市成立了办事 处，为外出务工人员提供择业、维权等服务，履行政府部分职能。同时，为使外 出务工党员不回家也能过上正常的组织生活， 镇党委又在深圳成立了姚圩驻深圳 流动党支部，开展组织活动。 三是建功立业。 将劳务输出与发展家乡经济结 合。每个党员要为家乡提供一条致富信息， 在的好事； 带头参与乡镇和小康村建设， 带头回乡办私营企业， 担监督卡规定的税收任务。 每个党员联系帮助一户计划生育户， 过劣迹的人，联系一位外商， 吸引他们来家乡投资办厂搞建设， 难户扶贫脱困。劳务输出使广大农民从“田间”跨入“车间” 工人，直接接受了市场经济的洗礼和先进技术、 本地经济发展和

30、社会进步。 暂无解析13-答案： A在本企业法定代表人授权范围内， 建设工程施工方项目经理的管理权力包括： 指挥工程项目建设的生产经营活动， 调配并管理进入工程项目的人力、 资金、物资、 机械设备等生产要素等。因此，选项 A 正确。14-答案： 的措施： 暂无解析15-答案： 暂无解析A,B,C,D16-答案： 暂无解析B, D, E17-答案： 暂无解析B,C人力资源储备预案不能满足施工范围扩大的要求，项目部还应采取18-答案： 影响机械设备安装精度的因素包括 :(1) 基础的施工质量 (精度)；(2) 垫铁、地脚 螺栓的安装质量 (精度 )；(3) 设备测量基准的选择 ;(4) 散装设备的

31、装配精度； (5) 测量器具的选择 ;(6) 设备制造的质量 ;(7) 设备安装环境 ;(8) 操作者的技术水平 及操作产生的误差。考点 机械设备安装技术19-答案： A,C,D 监理工程师对施工图应主要审核以下方面内容： (1) 图纸的规范性， (2) 建筑造型 与立面设计； (3) 平面设计； (4) 空间设计； (5) 装修设计； (6) 结构设计； (7) 工 艺流程设计； (8) 设备设计； (9) 水、电、自控等设计； (10) 城规、环境、消防、 卫生等要求满足情况： (11) 各专业设计的协调一致情况； (12) 施工可行性。20-答案： B,C,D,E解析本题考核的是1Z20

32、2022施工成本计划的编制依据。施工成本计划的编制 依据：投标报价文件；企业定额、施工预算；施工组织设计或施工方案；人工、 材料、机械台班的市场价；企业颁布的材料指导价、企业内部机械台班价格、劳 动力内部挂牌价格；施工成本预测资料；拟采取的降低施工成本的措施。注意 A 选项是索赔的依据及投标计算的依据。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现

33、 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（in te nsive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为

34、一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原

35、有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。需要机械通气 ; 。次要标准 : 呼吸美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 入院48h内肺部病变扩大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/

36、dl） 频率30次/min;社区获得性肺炎治 需要创伤性呼吸频PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005

37、年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 患者。重症 CAP 的最常见的致病

38、病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 肝功能不全等其他系统表 也可起病时较轻，病情逐CAP患者，部分是HCA P肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、 低丙种球蛋白血症或

39、慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高

40、的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显

41、示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其33%的病人有腹泻。不少 偶有横纹肌炎、 心肌 50%的病例有低钠血症,此项检查有 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺有时难以与ARDS区另叽胸腔积液相对较多。此外，20%40% 15%以上的病例需机械通气。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,

42、特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓

43、性血小板减少性紫癜。 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约流感嗜血杆菌肺炎 约占胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音, 但大片实变体征者少见。 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干4周，PCP相对6卡氏孢子虫肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4淋巴 细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假