孕产妇深静脉血栓形成

1、 什么是深静脉血栓形成（DVT)？ 是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，轻者致静脉血栓形成 后遗症，重者可引起致死性肺栓塞 (PE) ， 这种潜在 的致残或致命性的疾病已被公认为一种严重的并发症。 DVT是孕产妇常见合并症之一 孕产妇DVT 形成的流行病学特点 n我国孕产妇DVT 的发病率不断提高（0.1%0.8% ）。 n我国孕产妇DVT 以周围静脉栓塞为主。 n孕产妇DVT 主要为下肢DVT。 n妊娠期间以孕晚期发病率最高。 n产褥期尤其是剖宫产术后其发病率更高 n静脉血栓事件可显著升高妊娠相关病死率，如肺栓塞 已成为英国孕产妇第二大死因（1.56/10万）。 孕产期DVT 形成的高危因素 后天

2、的高危因素后天的高危因素 先天性遗传因素先天性遗传因素 DVT 少见少见 主要主要 先天性遗传因素 AT- 、蛋白-S、蛋白-C先天缺乏 纤维蛋白酶或纤维蛋白酶原的激活异常 纤维蛋白原减少症 后天高危因素 肥胖 既往DVT病史 产褥期长期卧床 妊高症 肾病 妊娠水肿 孕产妇DVT病因 解剖学特点 高凝状态 血液浓缩 DVT 腹压增大 解剖学特点 n盆腔静脉密集，静脉壁薄, 缺少四肢静脉所具有的筋 膜外鞘, 加之膀胱、生殖器官, 直肠三个系统静脉彼 此相通, 故易使盆腔淤血、血流缓慢 n右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，女性骨盆较 宽, 左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉, 由于髂总静 脉的骑跨和

3、腰骶部前凸的抵压, 使静脉处于前抵后压, 造成左下肢血液淤积。 n孕产妇由于腹压增大，DVT发生率明显增大 高凝状态 孕产妇生理性高雌性激素刺激肝脏产 生大量凝血因子, 在妊娠期、产程中、 产褥早期血液中的凝血因子 V、VII、 VIII、IX、X 增加, 血液处于高凝状态。 血液浓缩 孕产妇术前因体力消耗、体液不足致 血液浓缩, 术中禁食、术后饮水少等均 引起循环量不足, 致血液淤滞和血液凝 聚力增加, 也可诱发血栓形成。 腹压增大 怀孕中晚期 由于腹腔压力持续增大 ， 下肢静脉血液回流受阻 诊断 n孕产期DVT 常缺乏典型的临床症状，仅有15% 患者有DVT形成的典型症状 n最常见的是患肢

4、疼痛、肿胀，部分病人有患肢 活动受限和感觉障碍 n下肢静脉造影是诊断DVT形成的金标准 n目前多采用超声检查 防治策略 防治孕产妇发生静脉血栓的首要步 骤是进行静脉血栓栓塞风险评估。 推荐所有孕妇或有怀孕意愿的妇女 接受静脉血栓栓塞风险评估，并根据危 险因素进行危险分层。 三大类危险因素 :已存在因素、产科因素和 瞬时因素 已存在因素：既往反复发生的静脉血栓栓塞、既往不明原 因或雌二醇相关的静脉血栓栓塞、静脉血栓栓塞家族史、 易患血栓栓塞体质、合并疾病（如心脏或肺部疾病、系统 性红斑狼疮、癌症、炎症疾病、肾病综合征、镰刀形红细 胞病）、高龄产妇（大于35岁）、肥胖、产次3次、吸烟、 静脉曲张。

5、 产科因素：先兆子痫，脱水、剧吐、多胎妊娠或辅助生殖 治疗，急诊或择期剖宫术，滞产（大于24小时）和围产期 出血（1升 或输血）。 瞬时因素：全身性感染、产后6周内接受外科手术以及无 法活动等。 妊娠相关静脉血栓高危孕产妇 反复发生静脉血栓栓塞（大于1次）、 不明原因或雌二醇相关的静脉血栓栓塞， 以及单次静脉血栓栓塞伴有血栓形成倾 向体质或血栓栓塞家族史。 高、中、低危孕产妇的处理 1.高危孕产妇在产前和产后6周使用低分子量肝 素和弹力袜来预防静脉血栓栓塞。 2.对于不存在高危因素但同时存在3个危险因素， 或入院时已存在2个危险因素的妊娠相关静脉 血栓栓塞中危孕产妇，推荐其在产前及产后7 天以

6、上使用低分子量肝素和弹力袜来预防静脉 血栓栓塞。 3.对于低危孕产妇，推荐其早期下地，并避免脱 水状态。 治疗 n一般处置 n药物治疗 n手术治疗 一般处置 n制动 n抬高患肢 n可穿弹力袜促进静脉回流 n静脉穿刺部位不要选择患肢 药物治疗 n溶栓药物治疗 n抗凝药物治疗 肝素制剂 口服抗凝药 溶栓药物 n常用的溶栓药物如链激酶、尿激酶等 n并无明确证据证明有致畸胎作用 n主要副作用是引起分娩时或产后出血，发生率约为8%， 且出血较为严重 n一般用于妊娠合并血流动力学不稳定的致死性的大块 肺栓塞 抗凝药物 肝素制剂 普通肝素 n半衰期短 n适用于快要临产的孕妇 或者刚刚产后不久的产 妇，其临床

7、症状不稳定， 出血风险高 低分子肝素 n半衰期长 n给药方便 n不需要监测出血、骨质 疏松及肝素诱导的血小 板减少症等 n应用于未临产的孕妇或 者产后阴道出血明显减 少的产妇 VitK拮抗剂（华法林） 导致的胎儿病 主要为鼻发育不全，若在妊 娠第612周停用VitK拮抗剂，则可避免胎儿病 发生。新近研究观察了287例服用VitK拮抗剂的 孕产妇，未见胎儿病，仅有1例脑积水，可能与 药物剂量较小以及国际标准化比值（INR）目 标值较低有关。此外，胎儿病发生呈剂量依赖 性，华法林5 mg/d时发生率较低。 抗凝药物的选择 建议根据妊娠周期选择抗凝药物： 在妊娠第2周期到预产前1个月，推荐使用Vit

8、K拮抗剂； 在妊娠第1周期和妊娠最后1个月，推荐皮下注射低分子 量肝素（根据体重调整剂量），不推荐服用新型口服 抗凝药，因大剂量服用此类药物可能对胎儿产生毒性 作用。 对于有高危栓塞风险的房颤患者，单独或双联抗血小板 治疗（阿司匹林和氯吡格雷）均不及华法林有效。 手术治疗 下腔静脉滤器植入术 n抗凝禁忌或有并发症，或充分抗凝前提下仍发 生PE者 n股髂静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 n急性DVT拟行导管溶栓或取栓等血栓清除术者 n具有PE高危因素患者行腹部、盆腔或下肢手术 滤器植入术后2-4周，血栓机化后可考虑行滤器取出 导管接触溶栓 对于急性中央型或混合性DVT，在全身情况 好、预计生存期限1年

9、、出血风险较小前提下 首选导管接触溶栓。 低分子肝素5000IU q12h 尿激酶 80万U/d 3天后 手术取栓 出现股青肿时应行手术取栓 对于病史7d以内的中央型或混合性DVT患 者，全身情况好、无重要脏器功能障碍，可考虑 行手术取栓。 Thank You! 专家门诊：周一上午专家门诊：周一上午 联系电话：联系电话什么是深静脉血栓形成（DVT)？ 是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，轻者致静脉血栓形成 后遗症，重者可引起致死性肺栓塞 (PE) ， 这种潜在 的致残或致命性的疾病已被公认为一种严重的并发症。 DVT是孕产妇常见合并症之一 孕产妇DVT 形成的流行病学特点 n我国孕产妇DVT 的发病率不断提高（0.1%0.8% ）。 n我国孕产妇DVT 以周围静脉栓塞为主。 n孕产妇DVT 主要为下肢DVT。 n妊娠期间以孕晚期发病率最高。 n产褥期尤其是剖宫产术后其发病率更高 n静脉血栓事件可显著升高妊娠相关病死率，如肺栓塞 已成为英国孕产妇第二大死因（1.56/10万）。 高凝状态 孕产妇生理性高雌性激素刺激肝脏产 生大量凝血因子, 在妊