03医疗服务质量检查

1、-03医疗服务质量检査QP8.003版次：A生效R期：2003,编制：R期：审核：R期：批准：R期：受控印章：分发号：文件编号：QP8. 0-03 版 次：A/O 页码：1/7文 件 会 签 表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修 改 记 录修改单号修改日期修改状态生效日期文件编号：QP8. 0-03医疗服务质量检查程序E=版 本J A/0页 码：3/71. 目的使医院医疗护理服务过程得到操纵，以利医院质量目标的实现，并能不断进行完善改进。2. 范畴适用于对全院医疗护理服务过程的监测。3. 定义4. 14, 职责副院长负责组织医务部、护理部进行医疗护理服务过程的监测，

2、并对检査过程中显现的不合格服务质量提出纠正及预防措施。4.2副总经理负责医院后勤保证系统服务过程的监测。4.3标管办负责全院各部门服务过程的监测。5. 1.2检査内容及方法4.44.5医院工作人员负责本人工作过程的自我检査。各科室/部门负责人负责本部门内丄作过程的监测，并对检査过程中显现的不合格服务釆取纠正及预防措施。5. 程序5.1医疗服务过程质量检査5. 1.1检查方式及频次安排:5. L L 1医务部对全院临床科室的医疗质量进行抽査，每季度一次。5. L 1.2各科主任或质控医师每月对本科室医疗质量进行不定期抽査。5. 1.1.3医院各科室大夫在日常医疗服务过程中，进行自査。5. 1.

3、2. 1病房主任每周带领下级医师对所管科室的患者进行一次大查房，对病悄危重的患文件编号：QP8. 0-03医疗服务质量检查程序E=版 本J A/0页 码：5/7者视病悄增加查房次数。5. 1. 2. 2检查病历书写质量，是否按医疗工作总制度制度中的病历书写规范进行记录，并进行修改，记录在病历评分表上。5. 1.2.3检査各项医疗工作制度的落实悄形，査査房制度、手术前讨论制度九三级医师负责制、疑难重症病例讨论制度等制度的执行情形。5. L2. 4对本科室人员的人事纪律、语言行为规范、诊疗操作规范、科室工作常规的落实情形进行治理、检査。5. 1. 2. 5对每位手术医师进行手术质量检查（消毒、麻醉

4、、手术过程），并有评分记录。5. 1.3检查记录及储存5. 1. 3. 1医务部及科室对医疗质量检査分不记录在各种记录单中，其中包括各科室医疗质量检査表、住院病历质量评分表、手术质量评分表、住院病历。5. 1.3.2各种质控资料按要求进行储存，至少5年以上。5.2护理服务过程质*检査5. 2.1检査方式及频次安排5. 2. L1护理部检査A.护理部组织全院护士长对全院护理单元进行护理质量检査，每季度一次。B.总护士长不定时下科室抽查或依照护理服务薄弱环节进行不定期单项检査。C.护理部组织护士长夜査房：每天山护理部安排护士长到科室抽査夜班护理工作质量。以上检查结果均记录在相关的检査表中。5. 2

5、. 1.2各护理单元检査A.护七长对本护理单元护理质量进行抽査，抽査结果记录在护士长工作手册中。B.护七长组织本护理单元的质控护士对本科室护理质量进行检査，每周一次，检査结果记录相关质量记录上。C.护理人员自査：医院护理人员在日常护理服务过程中，进行自査。5. 2.2检査的内容及方法文件编号：QP8. 0-03医疗服务质量检查程序E=版 本J A/0页 码：7/75. 2. 2. 1护理部检査的内容及抽样方法A.护七长夜查房，包括：各护理单元的病人数、一（特）级护理人数及留陪（护）人数;当班护理人员的外表、岗位责任制；技术操作是否正规，对危重病人及新手术病人 病悄的了解悄形，急救物品、消毒隔离

6、、护理表格书写、病房环境等。每次检査结 果记录在护士长夜査房记录本上。B.每月和每周护理质量检査包括：病房治理、病房消毒隔离、基础护理、特护、一级护理（每次各抽査5个病人）、护理表格书写（每次抽査0份病历）、护理技术操作（每 护理单元抽査1人次）、急救物品及药品，检査结果记录在以上相关表格中。5. 2. 2. 2护理单元检査的内容及评分标准详见各科室护理质量检査表。5. 2.3检査记录及储存5. 2. 3, 1护理部及护理单元检査表：病房护理质量检查表（包括病房治理、基础及fi病护理、消毒隔离、护理表格书写检査表）、门诊护理质量检査表、急诊科护理 质量检査表、手术室护理质量检査表、消毒供应室护

7、理质量检査表。5. 2. 3. 2各类检査记录表作为质控资料按要求储存5年。5.3后勤保证服务过程质量检査 5. 3-1检査方式及安排5. 3. L 1副总经理对后勤部门丄作质量进行抽査，每季度一次。5. 3. 1.2各行政、后勤部门负责人对本部门内工作进行检査，每月一次。5. 3. L 3行政、后勤部门工作人员在工作过程中，进行自査。5. 3.2 检査内容5. 3. 2. 1部门职员的人事纪律、语言行为规范、各项工作制度的落实情形。5. 3. 2. 2通过同意临床科室的信息反馈，患者投诉和患者中意度调査结果对本部门的服务进行监测。5. 3. 3. 1副总经理及各部门负责人的检査结果记录在各部

8、门质量检査表中。5. 3.3检査记录的归档文件编号：QP8. 0-03医疗服务质量检查程序E=版 本J A/05X 码：9/75. 3. 3. 2质量检査表作为质控资料储存5年。5.4标管办对全院各科室/部门的工作按质fi治理体系文件要求进行定期抽査，每季度一次,抽査结果记录在质量检査表上。5.5检査依据5. 5.1医院质量治理体系文件。4. 5.2有关法律、法规要求。5. 6. 15. 6.25.6检査中发觉的不合格的处理山医务部、护理部组织的医疗护理服务检査中发觉的不合格分不在全院科室主任和护士长会议上通报，并监督各科室主任、护士长采取纠正预防描施及跟踪验证。各临床科室和行政后勤部门组织的服务质量检查过程中显现的不合格服务，以及标管办检査工程中发觉的不合格服务，山各科室/部门负责人负责采取纠正预防描施。具体按不合格医疗服务操纵程序和纠正和预防措施程序执行。5. 6.3各级检查中发觉的严峻不合格上报总经理、院长。6. 16. 相关支持性文件医疗工作总制度中病历书写规范査房制度、手术就讨论制度、三级医师负责制、疑难重症病例讨论制度6.2不合格医疗服务操纵程序6.3纠正和预防描施操纵程序文件编号：QP8. 0-03医疗服务质量检查程序7.质量记录文件编号文件名称储存地点储存年限住院病历质量评分表医务部手术质量评分表医务部住院病历医务部护士长工