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文档简介

1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、重新注 册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变 更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。2. 律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠

2、正面半身照。1-申请人情况 fi fi姓名性 别民 族出生日期年月日技务资 业职职 专术任格身份证号所学系、专 业学历家庭地址及 邮编健康状 况业务水平考 核机构或组 织名称、考 核培训时间 及结果何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分其他要说明的问题个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人2. 医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）申请执业 级别申请执 业类别申请执 业范围申请执业 机构名称机构登 记号申请执业 机构地址邮政编码单位电话拟在该 机构执 业时间本人意见月申请人签字： 日年意见：拟执业机 构负责人：意见印章日年月

3、与拟执业 机构聘用（劳动） 合同附本执 意见：业级别:执业类别：执负责人：业范围卫生计生 行政部门 意见执业地点：印章月日年3. 医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变更主要执业机构注册者填写）拟变更注册事项:申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级 别原执业类 别原执业范围原执业机 构名称机构 登记单位电话邮政编码地址拟执业级 别拟执业类 别拟执业范 围拟执业机 构名称机构 登记单位电话邮政编码地址意见:拟执业机 构意见负责人:印章执 意见:执业类别:执负责人:拟执业所 在卫生计 生行政部 门意见执业地点:印章4. 多机构备案拟执业机 构名称机构登 记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时

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