内科学教学课件：31 嗜铬细胞瘤的诊治

1、嗜铬细胞瘤的诊治嗜铬细胞瘤的诊治 (Pheochromocytoma) LOGO 内容内容 v典型病例 v概念 v流行病学 v病理改变 v临床表现 v实验室检查 v药理试验 v影像学检查 v治疗措施 LOGO 典型病例典型病例1 v 冯某,男,32岁,甘肃人,结婚3个月.公司主管，因头 痛、心悸4小时于某日下午16:00就诊中山市人民 医院急诊科查血压230/160mmHg.诊断:高血压3 级.建议急诊住院治疗.病人因工作原因,拒绝住院 并签字.要求开药门诊治疗.医生给予尼群地平、开 搏通口服治疗.病人回家后,症状无明显好转.于 20:00出现右侧肢体无力,不能行走.20:30再次来中 山市人

2、民医院急诊科.查血压210/140mmHg,神志 清楚,嘴角歪斜,右侧肢体肌力2级.急诊查CT提示: 脑出血.急诊收入神经内科. LOGO 典型病例典型病例2 v治疗经过: v 入科后给予降压、止血、脱水治疗; v 23:00，病人突然神志不清，测血压70/40mmHg； v 立即给与多巴胺、肾上腺素注射；血压始终在60-70/30- 40mmHg之间，加大补液速度以及升压药物，不能纠正病人 休克； v 2天后的凌晨6：00，病人瞳孔散大固定，抢救无效死亡； v 病人家属要求进行尸检，诊断“左肾上腺嗜铬细胞瘤”。 LOGO 启示启示: v 年轻的高血压患者,特别警惕嗜铬细胞瘤; v 嗜铬细胞瘤

3、凶险,早期诊断治疗重要; v 致残致死率高。 LOGO 概念概念 v嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞。 v胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神 经节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部 分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成肾 上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生 于肾上腺髓质。 v肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉 体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁 交感神经节（以纵隔后为主）和腹主动脉 分叉处的主动脉旁器。 LOGO 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)， 包括多巴胺(dopamine, D)，肾上腺素(adrenaline A， epinephrine E)，去甲肾上腺素(no

4、radrenaline, NA; norepinephrine, NE) v 正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为 ENED v 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E, 分泌量分别为 NEE v 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE v 家族性嗜铬细胞瘤只分泌E LOGO 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 v舒血管肠肽、P物质 面部潮红 v阿片肽、生长抑素 便秘 v舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻 v舒血管肠肽 低血压、休克 v神经肽Y 血管收缩、面色苍白 LOGO 流行病流行病学学 v 以往报道嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%0.5%, 多发生于成人2050岁多见，女性多于男性。 v 但随着近年来

5、诊断技术的进展，本病的发现率逐 渐提高，约占高血压患者的1-2%左右。其中在肾 上腺意外瘤中占到4-10%。 v 据统计约50%嗜铬细胞瘤患者呈持续性高血压， 45%为间歇性高血压。5%血压正常。 LOGO 病理改变病理改变 v 90%以上为良性肿瘤。恶性嗜铬细胞瘤约占5% 10%，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。肿瘤 切面呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有出血。 v 80%90%发生于肾上腺髓质嗜铬细胞。 v 90%左右为单侧单个病变。多发肿瘤，包括发生 于双侧肾上腺者，约占10%。起源肾上腺以外的 嗜铬细胞瘤约占10%。 v 嗜铬细胞瘤也是型多发性内分泌腺瘤病 （MEN）的主要病变。MEN

6、发病呈家族性， 属常染色体显性遗传，约占嗜铬细胞瘤发病的 5%10%；对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤 其应当警惕MEN的存在。 LOGO LOGO LOGO 临床表现临床表现 v 一、心血管系统表现一、心血管系统表现 (一) 高血压 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45,平时血压正常。发作时(以 分泌NE为主者) BP:200300mmHg/130180mmHg 重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速 其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力 模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等 LOGO 临床表现临床表现 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎

7、、 瞳孔缩小等 发作时间：数秒钟或数分钟，12小时至数十小时 发作频率：数月一次或一日数次。发作时间存在渐频趋势。 最终可成持续性高血压。 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、 麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、 三环类抗抑郁药)等 LOGO 临床表现临床表现 v 2. 持续性高血压约50% 特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤： 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、 肾上腺素能受体敏感性降低) LOGO 临床表现临床表现 (二)低血压、休

8、克或高血压与低血压交替 过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中 枢；释放多巴胺消除NE升压作用 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加， 血浆外渗，有效血容量降低，血压下降 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减 LOGO 临床表现临床表现 (三) 心脏表现 儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性 变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰 LOGO 临床表现临床表现 二、代谢紊乱二、代谢紊乱 基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺 功能正常，发作

9、时体温可上升12OC 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制 胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌 LOGO 临床表现临床表现 三、其他表现三、其他表现 消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩 减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀， 胆汁潴留、胆结石 腹部包块：少数病人（约5%10%）腹部可扪及包 块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而 刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多 LOGO 实验室检查实验室检查 v 实验室检查 ： 1、 血浆甲

10、氧基肾上腺素（血浆甲氧基肾上腺素（MN）、）、 血浆甲氧基去甲肾上腺素（血浆甲氧基去甲肾上腺素（NMN）；）； 2、 24h尿尿MN、NMN； 3、 24h尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺(CA); 4、血浆CA、尿VMA。 LOGO 定位诊断定位诊断 v B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高， 而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。 v 1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，小于 1cm者困难些，需结合其他检查综合分析。CT扫 描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据 肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以 利选取合适的治疗方法。 LOGO 嗜铬细胞瘤的超声嗜铬细胞瘤的超声 LOGO

11、嗜铬细胞瘤的嗜铬细胞瘤的CT LOGO 定位诊断定位诊断 v 近年来开展的131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影， 对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。 v 其原理是MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素， 能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细 胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外 其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、 特异和准确率高的优点。 v 131I MIBG可同时对嗜铬细胞瘤进行形态和功能的 定位,特异性达95%100%,灵敏度为77%90%。 LOGO 131I-MIBG LOGO 定位诊断定位诊断 v近来PET显像用于嗜铬细胞瘤定位也较多。 18F 多巴

12、胺、18F 多巴、18F 脱氧葡萄糖 (FDG)、11C对羟麻黄碱PET显像都是非常 灵敏的功能显像,可以取代131I MIBG或131I MIBG显像阴性时使用。 LOGO PET LOGO 基因诊断基因诊断 v 随着分子生物学技术的发展,目前对家族性和恶性 嗜铬细胞瘤的遗传基因变化已有了较多的了解,使 对患者进行基因诊断成为可能。 v 对有家族史、年龄较小、双侧肾上腺及多发性肾 上腺外肿瘤者进行相关基因检测。 v 目前研究较多的几种基因分别是VHL、RET、 NF1、SDHB、SDHC 、SDHD 。 LOGO 鉴别诊断鉴别诊断 注意与以下疾病相鉴别 各种原因引起的高血压；年轻高血压； 不

13、稳定性高血压；早期原发性高血压 冠心病 心绞痛 甲状腺机能亢进症 绝经期综合征 LOGO 治疗措施治疗措施 v 手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手 术有一定的危险性。 v 麻醉和手术当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波 动；肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易引起 大量出血。 v 因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要。 LOGO 治疗措施治疗措施 v 嗜铬细胞瘤患者，由于过高的儿茶酚胺的分泌， 使血管长期处于收缩状态，血压虽高，但血容量 往往不足。因此术前应予足够疗程的药物准备， 达到舒张血管，降低血压，扩充血容量的目的。 v 目前多采用肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明，剂量 1020mg，每

14、日23次，用26周。肾上腺素 能受体阻滞剂心得安10mg，每日23次，术前服 1周左右，可防止手术中出现心动过速和心律紊乱。 LOGO 治疗措施治疗措施 v 放射性核素治疗:适用于无法手术或已经转移者,术后 可能有残留病灶时也可,用以缓解CA过度分泌和病灶 转移产生的症状,如高血压、骨转移造成的疼痛等。 v 最常用的药物是131I MIBG其治疗效应与每克肿瘤组织 吸收剂量和肿瘤体积密切相关,肿瘤直径应小于2cm以 保证131I MIBG的良好摄取。对于较大的肿瘤,应先手 术切除再行治疗,可以起到清除残留病灶和预防转移的 作用。 v 大剂量131I MIBG一次治疗短期内可以达到良好效果, 提高患者生存率,但部分患者出现骨髓抑制,且治疗效 果往往是暂时的.2年内几乎均有复发或转移。 LOGO 治疗措施治疗措施 v 抗肿瘤药物联合化疗:临床上常用CVD方案(环磷酰 胺+达卡巴嗪+长春新碱),可使已转移的恶性嗜铬 细胞瘤患者血CA降至正常,转移灶体积缩小。 v 治疗过程中可能出现高血压危象、血白细胞数减