《抑郁症和焦虑症的识别和处理》

1、1 抑郁症和焦虑症的抑郁症和焦虑症的 识别和处理识别和处理 何乾超何乾超 2 情绪低落和紧张不安是人类常见的 正常心理反应正常心理反应 抑郁反应焦虑反应 表现心情压抑,伤感或沮丧提心吊胆,忐忑不安 诱因居丧,重病,事业挫折处境危险, 对即将发生的事 件捉摸不定 事件发生已经遭受不幸 尚未发生,预期会出现事件 持续时间 可能较长 很快消失 3 下述情况则应想到 抑郁症或焦虑症 1.没有明显的心理的或躯体的原因而有 持续较久的情绪低落(2 周以上) 2.紧张不安(6个月以上) 3.反复发生短暂的惊慌恐惧; 4 下述情况则应想到 抑郁症或焦虑症 4.有诱因(心理或躯体),但引起的 抑郁或焦虑情绪严重

2、而持久 5.特别是诱因已经消失,而情感障 碍并无好转,甚至更加严重时 5 下述情况则应想到 抑郁症或焦虑症 6.情绪障碍严重影响了病人的工 作,学习或社会交往; 7.同时还有认知,行为等偏离正常; 如:自我评价过低,自责自罪,反 复自伤或试图自杀等。 6 典型的临床表现类型 抑郁症 焦虑症 抑郁发作 恶劣心境 惊恐发作 广泛性焦虑 7 常见抑郁心情的描述 心情不好 悲观 压抑 消极 高兴不起来 懒散 没力气 绝望 很郁闷 沮丧 爱哭泣 活着没意思 空虚 喜怒无常 很伤心 没有笑容 难过 很无助 效率下降 对什么都没兴趣 愤世嫉俗 8 以躯体症状作为主诉的 抑郁症 情绪低落,心情压抑 兴趣丧失,

3、缺乏乐趣 躯体症状 基本症状不突出 头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、 恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便 秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃 胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等 9 诊 断 以心境低落为主，并至少有下列4项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 10 恶劣心境 病程：2 年以上 抑郁：程度较轻， 主诉：头痛头昏,睡眠不佳, 四肢无力

4、等躯体不适 11 抑郁障碍的总体识别率 1.内科医生55.6 (WHO),上海21 2.患者、家属、医生忽视 3.躯体疾病伴发的抑郁被忽视 4.抑郁引发的自杀自伤和药物、酒 精依赖问题等的治疗、干预更低 12 广泛性(不局限于任何特殊情境) 和持续的紧张、担心、坐立不安,以 及相伴随的颤抖、肌肉紧张、出汗、 头晕、心悸等植物神经症状是广泛性 焦虑的典型特征。 广泛性焦虑症 13 广泛性焦虑症 又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢 起病，患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的 植物神经功能失调。 期待性焦虑、担心: 警醒水平增高，严重者有大祸临头，惶惶不 可终日之感; 运动性不安

5、: 坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁； 自主神经功能紊乱: 心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。 14 惊恐发作是急性焦虑症的基本特 征,常突然发生心悸、胸痛、气急、头 晕、哽咽感;并常伴有濒死感,不真实感, 害怕失控或发疯,急切求得帮助。但伴 发的症状往往被病人或医生所忽视。 惊恐发作 15 惊恐发作 q 又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性 处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感 或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。 q 通常起病急骤，迅速终止，一般历时520分钟，很少 超过1个小时，但不久又可突然再发。 q 发作期间相对正常, 有预期性焦虑，担心下次再发。60% 的

6、患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如 不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐 怖症。 16 抑郁与焦虑合并 1. 60 % 以上的抑郁症+ +焦虑症状 2. 焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种亚型 3. 焦虑症+ +持续的情绪低落者少见 4. 40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发 作,而且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准 17 焦虑症的诊断 q临床表现临床表现: 以急性或慢性焦虑为主要临床表现。以急性或慢性焦虑为主要临床表现。 q原因原因: 焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于 躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫躯体疾病和其他精神障碍如

7、妄想、抑郁、强迫 等，均不能诊断为焦虑症。等，均不能诊断为焦虑症。 q病程病程: 惊恐障碍要求一个月之内至少有惊恐障碍要求一个月之内至少有3次次惊恐惊恐 发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1 个月。而广泛性焦虑症病期要求个月。而广泛性焦虑症病期要求6个月个月。 18 焦虑症的鉴别诊断 q躯体疾病所致焦虑：躯体疾病所致焦虑：临床上许多躯体疾病可以临床上许多躯体疾病可以 出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某 些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病， 系统性红斑狼疮等

8、等。系统性红斑狼疮等等。 q药源性焦虑：药源性焦虑： 许多药物在中毒、戒断或长期应许多药物在中毒、戒断或长期应 用后可致典型的焦虑障碍。用后可致典型的焦虑障碍。 q其他精神障碍所致焦虑：其他精神障碍所致焦虑：精神分裂症、抑郁症、精神分裂症、抑郁症、 疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等 常可伴发焦虑或惊恐发作。常可伴发焦虑或惊恐发作。 19 临床各科抑郁焦虑症状 多发疾病 1.各科恶性肿瘤 2.突发毁容与失明，截肢，截瘫。 3.男女性生殖器官摘除手术，内分泌疾病。 4.发作性心脑血管疾病，偏瘫，心肌梗塞。 5.重要脏器功能衰竭与器官移植， 6.预后严

9、重的慢性躯体疾病与性病。 7.慢性酒精依赖与药物依赖。 8.更年期与老年人、单身、独居、无业、贫病者、灾民、 难民、非法移民、被拘禁者，在这些人群中因不识抑郁 症自杀而无人问！ 20 长期心理压力导致 一肌肉应激症状 1肌肉紧张或肌肉疼痛 2不自主抽动 3口吃，声音颤抖或紧迫 4经常皱眉皱额 5紧张性头痛 6上下颌疼痛 7磨牙或经常咬紧牙关 8来回走动，指、足敲击，坐立不安 9躯体颤抖或摇摆 10腰背疼痛 21 长期心理压力导致 -副交感神经应激症状 1食欲改变2恶心 3腹胀或胃肠痉挛性痛 4返酸，烧灼感 5排小便有困难6大便秘结 7腹泻 8口干舌燥 9性欲减退，性功能障碍 10吞咽困难 22

10、 长期心理压力导致 - -交感神经系统应激症状交感神经系统应激症状 1高血压 2头昏 3心悸 4手心出汗，多汗 5手脚冰凉 6心跳加快 7突感浑身用劲、紧张 8偏头痛 9胸痛 10气短 23 长期心理压力导致 -内分泌应激症状 1关节疼痛 2月经不调 3体温异常波动 4多尿症或糖尿病 5皮疹或丘疹 6易倦、无力 7不孕症 8浮肿 9烦渴 10.皮肤变色（如灰 白、苍白） 24 长期心理压力导致 -免疫性应激症状 1反复受寒 2常患流感 3过敏症 4多种轻度感染 5荨麻疹 6感到全身不适或有病 7口腔溃疡 8常患咽喉痛 9慢性病毒感染加剧（疱疹病毒、HIV等） 10自身免疫性疾病如剧（白血病、系

11、统性红斑狼 疮等） 25 临床各科常见功能性疾病临床各科常见功能性疾病 一、功能性消化不良（一、功能性消化不良（Functional dyspepsia） 二、食道球与吞咽梗阻症（二、食道球与吞咽梗阻症（Globus and dysphagia） 三、激惹性结肠症（三、激惹性结肠症（Irritable bowel syndrome, IBS） 四 、 功 能 性 阵 发 心 动 过 速 与 心 律 不 齐四 、 功 能 性 阵 发 心 动 过 速 与 心 律 不 齐 （Functional tachycardia and cardiac arrhythmia） 五、过度换气症与吞气症（五、过度

12、换气症与吞气症（Hyperventilation, aerophagia） 26 临床各科常见功能性疾病临床各科常见功能性疾病 六、六、 尿道综合症（尿道综合症（Urethral Syndrome） 七七 功能性痛经（功能性痛经（Functional dysmenorrhea） 与经前期紧张与经前期紧张(premenstrual tension) 八、八、 功能性搔痒症（功能性搔痒症（Functional Pruritus） 九、九、 胸前区疼痛症（胸前区疼痛症（Functional Chest pain） 十、十、 慢性脊背疼痛症（慢性脊背疼痛症（Chronic spinal back pa

13、in） 十一、十一、 纤维肌肉疼痛症（纤维肌肉疼痛症（Fibromyalgia） 慢性疼痛综合征（慢性疼痛综合征（Chronic pain syndrome） 27 59分 我一定不及格! 你小子还有今天? 老师太不公平! 和我有什么关系? 这么难, 今后该怎么办? 焦虑 抑郁 高兴 愤怒 无动于衷 28 焦虑症性格弱点与认知误区 1.争强好胜，攀比强求。安排要做的事过多，时间紧 迫感，力不从心；忌妒别人的成功，不服气。 2.尽善尽美，完美主义，遇事挑剔，对人对己都不满 意。 3.穷思竭虑，犹豫不决，患得患失；常有焦虑、抑郁、 烦躁心境；内向，胆小怕事。 4.神经过敏，对内外界具体刺激与人际关

14、系敏感 29 只有不到只有不到10%10%的患者得到的患者得到 足量、足疗程的治疗足量、足疗程的治疗 可能原因可能原因(医生医生)： 1. 医生对抑郁医生对抑郁/焦虑症或症状漏诊焦虑症或症状漏诊 2. 对病人心理及情绪问题的重视程度对病人心理及情绪问题的重视程度 3. 在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生 倾向于选择后者倾向于选择后者 30 只有不到只有不到10%10%的的患者患者得到得到足量、足疗程的治足量、足疗程的治 疗疗 可能原因（患者）: 1. 患者拒绝治疗或治疗的依从性低 2. 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒 3. 患者的自卑心理（源自病理、社

15、会） 4. 对患者的社会歧视 5. 无法享受卫生保健系统 31 漏诊和误诊原因 1. 病人不认为自己有精神障碍,不来找医生; 2. 就医者强调心理因素对自己的影响,使医生把 抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应; 3. 当就医者突出某些躯体不适,以此作为主诉, 前往全科医师或某专科医师处求治,则可造成 误诊。 32 治疗的误区-1 (1)认为“心病要用心药医”,担心药物 有 副反应,不愿采用药物治疗,更拒绝 长期服药巩固; (2)对抑郁和焦虑两类症状混淆不清,不 能针对症状选择用药; 33 治疗的误区-2 (3)用药剂量偏低,不能达到有效血药浓度; (4)用药不到1 周,甚至还没达到有效剂量,

16、 便认为该药无效,匆忙停药或改药;对药物 起效较慢一般都要在达到治疗剂量后12 周,甚至4周以上才开始显效认识不足。 34 治疗的误区-3 (5)用一种药物无效,便怀疑诊断是否正确, 不能坚持改用另一种药物治疗; (6)治疗见效便立即减低剂量或停药,往往 导致复发;多次复发,疗效逐渐下降,可 演变为慢性难治的病例。 35 抑郁症和焦虑症的处理共同原则 q尽早开始治疗,防止疾病慢性化; q药物治疗与心理治疗并重,两者不宜偏废; q治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂,如三环 类,选择性5-羟色胺回收阻滞剂等;而治疗焦虑 症则应选用苯二氮类抗焦虑剂、选择性5-羟色 胺回收阻滞剂。 q治疗时间应充分,在

17、症状控制之后,应继续治疗; 一般病例整个治疗时间不应短于3 年,有的病 例甚至需要终身服药巩固,以防复发。 选择抗抑郁、抗焦虑药应考虑的问 题 有效有效安全安全 易服易服 维持治疗维持治疗 方便方便 价格便宜价格便宜 37 抑郁症抑郁症/ /焦虑症药物治疗原则焦虑症药物治疗原则 1. 长程：治疗须至少持续四个月 2. 足量: 20-60mg/日(SSRIs) 3. 对治疗药物的要求 高效（high efficacy） 起效迅速（fast onset of action） 副作用轻微（well-tolerated medication） 依从性高（high compliance） 无过度镇静（n

18、o sedation） 不成瘾或依赖（no habituation or dependence） 38 时间 严 重 程 度 XX 急性期：消除症状急性期：消除症状 巩固期：预防复燃巩固期：预防复燃 维持期：预防复发维持期：预防复发 抑郁症抑郁症/ /焦虑症药物治疗基本疗程焦虑症药物治疗基本疗程 39 急性期药物治疗 q达到临床治愈 q建议 足够疗程 6-8周 足够剂量: 40 维持期治疗 n预防复燃与复发预防复燃与复发 n建议建议 巩固治疗: 3-6 月 第二次发作: 3-5 年 2次以上发作: 长期治疗 41 药物治疗-抗抑郁剂抑郁剂 q 传统传统 三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂二代多环抗抑郁剂

19、二代多环抗抑郁剂 多塞平 150-250马普替林100-225 丙咪嗪 150-250 阿密替林 150-250 氯丙咪嗪 150-250 q 新型新型 SSRI其他抗抑郁药其他抗抑郁药 西酞普兰 20-60万拉法辛（博乐欣） 75-375 氟西汀 20-60米氮平（瑞美隆） 30-45 氟伏沙明 50-300丁胺苯丙酮(布普品) 150-450 帕罗西汀 20-40达体朗(路优泰) 12.5-37.5 舍曲林 50-200曲唑酮（美舒郁） 150-300 尼法唑酮 300-500 42 药物治疗-苯二氮卓类(BZs) 药 名半衰期 （小时） 适应证常用剂量 (mg/日) 地西泮（diazepam）抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代515 利眠灵(chlordiazepoxide）3060抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代530 氟西泮（fludiazepam）3060催眠1530 硝西泮（nitrazepam）50100催眠、抗癫痫510 氯硝西泮（c