我国城市社区卫生服务存在的问题与对策研究

1、我国城市社区卫生服务存在问题与对策研究07公共事业管理 倪蓓蓓 200732430051摘要：近年，我国城市社区卫生服务发展迅速，社区卫生服务中心在各大中小城市陆续建立，成为国家开展卫生防治工作的基本单元。本文主要从宏观和微观两个方面初步探讨了我国目前城市社区卫生服务存在的问题及相应对策，并对城市社区卫生服务的发展趋势做出展望。一、我国城市社区卫生服务发展的现状： 据数据显示，目前，我国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个。创建了108个全国社区卫生服务示范区，以社区卫生服务中心为主，社区卫

2、生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架正在大、中型城市逐步形成。但同时也必须得看到，我国城市社区卫生服务事业的飞速发展是建立在大卫生观念的日益推广、健康发展与促进日益深入人心、国家的政策上也多方扶持的基础之上。目前在我国城市卫生服务工作仍然存在一系列的问题，以上数据还有相当的水分。很多地方级医院在改编成为社区卫生服务中心的时候，虽然是牌子是换了，但是其服务理念、人员编制、 规章制度、工作方式并没有相应发生变化，依旧按未改编之前的路子进行工作，既不深入社区，也没有卫生理念，更算不上服务。城市社区卫生服务在城市建设中占有重要地位，必须对目前状况加以分析和改进。二、目前我国城市社

3、区卫生服务中存在的问题与对策（宏观层面）（一）所存在问题：1，对社区卫生服务认识不足 现阶段，我国正努力在各大城市建设中努力加强社区建设，以各个社区为主力带动城市的发展。但由于我国2006年2月国务院才下发关于发展城市社区卫生服务的指导意见并召开全国城市社区卫生工作会议进行部署，目前并没有形成一个完善的、统一的社区管理模式，社区卫生服务的个体工作形式基本还是由各地的社区卫生服务中心自行摸索。于是发展并不均衡，有快有慢。部分地区政府甚至卫生行政部门内部还没有意识到发展社区卫生服务的重要性，组织领导与推动力度不够，工作开展举步维艰。同时相当一部分社区卫生服务人员观念陈旧，对于非医疗性服务缺乏热情，

4、服务意识差，不能主动服务，深入社区。对社区居民来说，社区卫生服务也是一个新事物，一是对社区卫生服务机构的性质、收费、技术等普遍持怀疑态度，二是居民尚未树立预防、保健的观念，不愿将钱花费在非疾病以外的支出上。这些都让部分地区的社区卫生服务在起始阶段困难重重。2，政府对社区卫生服务支持不够社区卫生服务应属于国家事业单位编制，由国家拔款加以支持。但是目前来看，一是国家对社区服务中心的各种机构和工作人员准入标准、内部管理制度、考核标准、法律地位等尚没有给予法律上的确认，致使社区卫生工作处于一片混乱状态。二是医保政策不完善，部分地区社区卫生服务未纳入城镇职工基本医疗保险，职工患病后，只能到定点医疗机构就

5、诊，社区卫生服务中心优势尽失。三是补偿机制不健全。目前仍有部分地区政府对社区卫生没有专项投入，或只给予启动资金，无后续补充资金。而社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外，卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等多为无偿服务，大量的人力物力消耗得不到有效补偿，使社区卫生服务工作难以为继。3，各级医院联系不紧密，转诊受限。社区卫生服务中心的优势在于离社区居民居住地近，费用低，小病及某些大病的康复问题完全可以在社区医院得到解决，大病则转诊去二三级医院，大病基本治愈时的恢复时期再转回社区医院，既可节省费用，又不占用大医院床全资源。但是目前一级社区医院和之上的二三医院并没有一个好的转诊联

6、系机制，没有共同的利益，导致转诊不顺，社区医院可能不主动提出转诊至上级医院，大病康复期上级医院也不会主动提出转诊社区医院，因为一个病人就是一个利益增长点，都不愿意让给和自己利益无关者。这样造成社区医院隐瞒或缩小病人病情，而二三级医院夸大病情，病床占用严重，这样都不利于卫生资源的合理配置。4，社区卫生服务中心在市场竞争中处于劣势。与大医院相比，社区医院的价格较低，但是由于规模的限制，缺乏大医院的高精仪器，医疗水平有限。另外医疗人员的素质也明显不如。因此，在与大医院竞争时，劣势明显。其次，与药房相比，在居民心目中，社区医院的价格不可能低于药房，在选择购药时，也不会偏向于社区医院。更重的一点是，居民

7、长期以业对社区医院有一种偏见，认为社区医院属于国有，价格偏高，服务态度也相当恶劣，并不真正关心人民的利益。有大病的时候，宁愿多掏钱去大医院，有小病时，倾向于去价格较低的私人诊所。因此，在与大医院、药房和私人诊所等医疗机构的竞争中，社区医院并不占优势。面临着来自大医院、众多的药店和私人诊所之间的竞争，社区卫生医疗机构所剩下的市场空间已不大。5，社区卫生服务工作人员队伍建设跟不上目前，社区卫生服务中心最需要的全科医学人才缺乏，这是因为目前我国多数社区卫生服务机构是由基层医院转型或上级医院设点，工作人员以前都是专业性较强的临床医生、护士，知识结构单调，缺乏全科医学知识，达不到社区卫生工作的要求。部分

8、医学院校已经有了全科医生的培养课程，但目前全科医生的就业路径不畅，毕业之后仍回去搞专科的比比皆是。而且，社区卫生服务工作人员的队伍稳定性差。与大医院医生相比，社区卫生工作人员社会地位低，受尊重程度差，工作辛苦，而且工资待遇、培训考核、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的工作积极性，致使队伍变动频繁。（二）应采取的对策：1，加大社区卫生服务的宣传政府主要加强对各级干部的政策宣传，下发国家文件，重视社区卫生服务在社区建设和社区管理的作用和地位，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口。社区卫生服务必须纳入本地区经济、社会和城市发展总体规划及精神文明建设规划，引入工作目标和考核内容。联合各新闻媒体加

9、强对人民群众的宣传，使他们明确社区卫生服务的发展方向、服务内容、服务形式、相关政策，引导广大市民积极主动的参与和享受社区卫生服务，进一步提高自我保健意识。在社区卫生服务机构内部要对医护人员进行专业培训，引导其转变观念，强化社区卫生服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。2，完善政府相关政策 政府必须完善有关社区卫生服务的相关配套政策，加大财政投入力度，把对社区卫生服务工作的关注落到实处。进一步扩大国家医疗保障覆盖面，将社区卫生纳入定点医保泛围。设立专项补助经费，用于启动和发展社区卫生服务，保证对基本必要的医疗设备的投入

10、，并将其纳入财政和卫生事业的常规预算，按辖区居民人口定额拨付，减轻社区卫生服务机构的经费负担，使其更有余力地做一些无偿卫生服务。 3，建立有效的转诊机制政府把符合标准的社区卫生服务机构作为职工医保定点，纳入城镇职工基本医保范围之后，社区医院在小病常见病上更有优势。政府同时应制定切实可行的“双向转诊”配套政策，加强大医院与社区医院的交流，大医院要派人员定期到社区医院工作，培训社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务。 同时明确各级医院职责，引导患者实行小病、慢病去社区医院，大病、危重病和疑难病到大医院。实行社区卫生服务首诊的病种、方式及制约措施，合理调整医疗费用，

11、逐步引导患者“大病进医院，小病进社区”。4，综合提高社区卫生服务中心的竞争力社区卫生服务中心的竞争力的提高，首先得益于社区定点医保点的建立，以及有效的双向转诊制度的实施。再者社区卫生服务中心必须建立一套完善的服务经营管理制度，一套完善的评价、监督、奖惩机制，也有利于维护社区卫生服务的和谐、公平、有序竞争，有利于社区卫生服务形成自己的品牌。同时，政府要加强对社区卫生服务的监督管理对社区卫生服务机构实行严格的准入制度，同时还要依法加强经常性的监督管理，切实维护人民群众的根本利益。5，培养社区卫生服务人才进一步完善卫生机构内部运行机制，加强全科医师人才培养。目前全科医生职称系列已经出台，尽快制定相关

12、政策，使医务人员的出路要通畅。社区卫生服务中心纳入事业单位编制后，工作人员待遇也进一步改善。一方面加强人才引进，鼓励支持有执业医师资格的人来社区医院落户，并注重对其进行社区服务的集中式培训。另一方面，对原有社区社区卫生工作人员，也必须得加强培养，使其转变观念，改变已往的旧工作方式与错误观念，切实深入社区，为社区人民的健康发展贡献力量。三、城市卫生服务中的其它问题及其对策（微观层面）（一）公益性的落实公益，指公共的利益。公益事业，顾名思义，它的本质含义是涉及公共利益的事业，是为公共利益服务的事业，是政府在公共服务管理领域的实践运作中，通过财政、金融、经济的手段不断地降低公共产品的的价格，让百姓越

13、来越多地从公益事业中得到实惠，而不是通过从事这类服务再去谋取其他什么利益。 社区卫生服务是一项“公益性事业”，政府为民举办的社区卫生服务理应属于事业编制，人员工资费用、事业的运转费用应由财政预算；社区卫生服务行为的产生同时也应是“公益性行为”，即服务运行过程中的设计、运行过程监督与管理，特别是产生的最终效果则应该是“服务于民”。但是，同时也必须认识到，社区卫生服务并不等同于单纯的完全免费。社区卫生服务同样也需要多种渠道的筹资方式，需要收取一定的费用，作为机构正常运行的保证。这样做并不损害社区卫生服务的公益性性质。但是，必须有一个标准存在，使得居民能够以最少的付出获得最多的服务，这时，社区卫生服

14、务的公益性得到维护。那么具体来说，应该如何维护公益性？有以下几点：1，政府方面：首先，政府应该将社区卫生服务纳入事业单位编制，完善相关配套政策，给予切实的政策支持。做好经费补助、基础设施建设改造、基本设备配备和人员培训等经费安排。2，社区方面：改革社区卫生服务员工现有分配制度，改变过去的“绩效挂钩”方法，将社区工作人员的收入与医疗收入“脱钩”，改为与工作业绩如从事公共卫生和基本医疗服务的数量、质量和社区满意度“挂钩”， 制定合理有效的激励机制与人员绩效考核制度。(二）“收支两条线”财务管理的建立“收支两条线”是指将政府举办的社区卫生服务机构的所有业务收入全部上缴给政府，而其支出包括人员支出、工

15、作经费、房屋设备等运行费用全部由政府财政预算支出的一种财务管理模式。其目的在于通过政府保障投入，实行收支分离的财务管理模式，彻底切断社区卫生服务机构在原有机制下的医务人员个人收入与机构业务收入挂钩的利益链条，有效地维护和保障政府举办的社区卫生服务机构的公益性。 收支两条线的实施有利于医生医疗行为发生根本改变，从而减轻居民疾病经济负担；有利于完善社区卫生服务提供基本公共医疗卫生服务能力，居民的健康水平得到进一步改善；有利于居民的满意度提高，医务人员的劳动工作量增高；政府经济实力的增长也为实施“收支两条线”提供了可行性的支持；实行“收支两条线”，基本可以实现老百姓、医务人员、政府“三赢”。 那么，

16、如何进行“收支两条线”呢？ 1， 投入内容。“收支两条线” 投入内容从大的角度可以分为公共卫生经费和基本医疗经费；具体的投入内容包括：人员经费、机构运行经费、房屋设备、人员培训等。满足基本工作需要的房屋、基本设备如满足预防保健和基本医疗所必需的基本设备等硬件投入，以及为确保社区医务人员技术水平的有关培训费用，纳入各级政府预算规划。人员经费：人员经费可以用每服务人口多少经费的方式投入，也可以按照人员经费的投入方式进行。社区卫生服务机构聘用人员的数量应依其服务人口的多少和服务范围大小，以满足基本任务的最少人员规模为原则，一般以1013万人为宜。2，投入方法。“收支两条线” 的投入方法可以采取多种形

17、式。第一种方法为：按照社区卫生服务中心服务人口进行投入。目前大多数地区都是按照这种方式进行的，如每万人口预防保健经费标准、运行经费标准等。第二种方法是按照完成这些工作所需工作人员数量，按照工作人员数量投入。 3，“收支两条线”的管理。“收支两条线”的收支管理可采取两种方式，第一种方式为财政部门主管，社区卫生服务中心的业务收入定期直接上缴给财政，纳入国库管理；财政局定期将预算投入拨付给社区卫生服务中心。这是彻底的、真正意义的“收支两条线”，隐忧是机构担心上缴容易，拨付可能困难，资金管理有时不够灵活。第二种方式是上缴给区卫生局，由卫生局和财政局协同办公，区卫生局统筹协调区域内卫生资源分配，同时纳入

18、区财政局专收专支的账户管理，以利于保证社区卫生服务机构的日常运作。这种方式易于操作，同时又不改变“收支两条线”的宗旨，但需要加大对卫生局的监管。 （三）双向转诊的切实进行 “双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。 “双向转诊”制度的优势在于，小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，社区医院医疗资源闲置现象将得到改善。大医院由于康复期病人占用床位造成的医疗资源紧缺也会得到一定程度缓解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病

19、。大医院的住院病人在急性治疗稳定后，可以转诊到社区医院进行后继康复治疗，既节省了医疗费用，又为其他急需住院的疑难危重病人创造了救治机会。大医院解决了人满为患的问题，就可以腾出更多时间和精力，致力解决疑难重病。 “双向转诊”实施中的困难如下： 1，社区医院本身医疗水平的限制，居民对其信任不足。原本可以在社区卫生服务机构治愈的小病小痛发热感冒的，不少市民却宁愿绕远到大医院治；本可以从大医院转回社区康复的病，不少市民却宁愿多花几倍的钱继续留在大医院。这于社区卫生服务中心目前的技术水平、设备质量落后导致居民的普遍不信任，有很大的关系。 2，医保覆盖面的制约、许多有“医保”的人，就不愿到社区诊所看病。因

20、为目前职工只有到医保定点医疗机构就诊，才能报销一定比例的医疗费。因此社区医院的优势消失殆尽。3，没有明确的“双向转诊”机制，缺乏“双向转诊”的公共平台。大、中、小各级医院没有明确的分工，政策不配套，导致患者转到基层医院后，许多药品不能在医疗保险或公费医疗报销。由于基层医院资金投入长期较少，其设备和医疗技术远远落后于大医院，差距过大，限制了转诊双方的对接。大医院的医生缺少与社区医院交流的机会，不了解社区医院情况，缺乏“双向转诊”意识。大医院担心将病人转向社区医院后，会影响自己医院的病源和收入，也不信任社区医院的技术，担心会影响病人的进一步治疗。 社区医院由于存在病源不足和资金紧缺等实际问题，同样

21、不愿意主动将病人转向大医院，担心影响病源和收入。要解决上述问题，下面三点是当务之急。 1，政府应制定切实可行的“双向转诊”配套政策，加大对社区医院的投入和建设力度。同时明确各级医院职责，引导患者实行小病、慢病去社区医院，大病、危重病和疑难病到大医院。 2，加强大医院与社区医院的交流，大医院要派人员定期到社区医院工作，培训社区医生，缩小两者服务和技术的差距，保证患者转诊后得到连贯性的医疗与服务。 3，建议大医院设立“双向转诊”服务机构，使得转入病人有专人接待和服务。社区医院应增强“双向转诊”意识，提高技术和服务水平，成为病人放心的社区卫生服务之家。 四、城市社区卫生服务的发展趋势（初步展望）（一

22、）产业化经营 社区医疗卫生服务不能由政府包办，这是无庸置疑的。政府在社区卫生服务中的职责主要是加大政策扶持，完善配套政策，提供后续补助，进行宏观调控。切实直接起主要作用的管理主体是社区卫生服务中心。目前，各个地区的社区卫生服务工作基本还都只是各自发展，没有形成统一的标准和制度，但是，在中国这样一个大背景下建立一个相对统一完善的发展模式，使用统一的机制、人员准入、考核奖评、监督等制度，走社区卫生服务产业化发展之路，是未来的必然选择。社区卫生服务既是事业也是产业，其事业性质由公益性决定，其产业性质由其管理方法决定。如何让产业和事业协调发展，用产业去促进事业的发展，这是社区卫生服务产业化的基本点。产

23、业化，它只是一种管理方法，意即当前的社区卫生事业用产业化来经营，并不是说它就是完全产业了。产业和产业化是两个不同的概念，所以不能混淆起来。目前我国在事业的经营上，管理水平普遍低下，这是有种种原因的。产业化管理就是一种提高管理水平有效方法，因为产业化管理有很多比较特殊的市场，运作的方式，适合当前市场经济的运作规律。谈到产业化就不免说到连锁，连锁是产业化的具体的外在的形式，是产业化的贯彻措施。实行连锁经营，第一是有制度优势，社区卫生有较强的政府计划性的一些功能和要求，用连锁这种方式既可以发挥市场经济的一些优势，又可以贯彻政府的一些要求。比如公共卫生，很容易通过连锁的方式贯彻到基层，并且可以和居民形

24、成长期的信用合作关系。第二是利于人才的培养。社区工作的卫生医护人员，客观上存在的就是人才不足，各方面的技术水平偏低，用连锁的方法可以在总部请到非常好的高级的技术人才，然后通过连锁指导各终端，这样，终端上面的人数虽然少一点，技术水平稍差一点，但是仍然可以达到这种整体的服务水平。第三是连锁经营社区卫生服务效益的优势，因为当社区卫生服务中心一旦采用连锁的方式时，因为均摊成本，所以它的成本会降低，实际上获取了高额利润，也支撑了本身收入不足的社区卫生服务的一些项目，实际上就是是规模优势。第四，也是最重要的，就是资源共享，连锁特别有利于把社会医疗保健资源，包括社会其他资源，作为一个资源共享，投资的成本和风险可以均摊，还可以专门的进行经济技术开发，非常专业化。但连锁又是靠品牌的，没有品牌是不能够连锁的。因此，如果在社区卫生服务中我们想要落实产业化，首先必须得解决社区卫生服务中的品牌问题。假如社区卫生服务有很好的品牌，得到社区居民的认同，那自然不必担心社区卫生服务的连锁问题。品牌