慢性病高危人群干预随访记录表

1、精品文档慢性病高危人群干预随访记录表家庭健康档案编号 - 姓 名 :住 址 :联系方式:建档日期:年月日随访时间1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭随访方式3、电话3、电话3、电话3、电话危险因素血 压Tang Guang Hua网络资源整理修仅供参考东 山改（ mmHg）血 糖随（ mmol/L ）访体 重情（ Kg ）况腰 围（ cm）是否吸烟1.否1.否1.否1.否2.是 ，支 / 天2.是 ，支 / 天2.是 ，支 / 天2.是 ，支 / 天膳食指导1.开 展1.开 展1.开 展1.开 展2.未 开 展2.未开展2.未开展2. 未开展行身体活动1.

2、开展1. 开展1.开展1. 开展为指 导2. 未开展2.未开展2.未开展2. 未开展指戒烟指导1. 开展1. 开展1.开展1. 开展导2. 未开展2.未开展2.未开展2. 未开展限酒指导1.开 展1.开 展1.开 展1.开 展2.未 开 展2.未开展2.未开展2. 未开展是否失访1.否1.否1.否1.否2.是(原因)2. 是(原因)2. 是(原因)2. 是(原因)转 归1.危险因素消除1. 危险因素消除1. 危险因素消除1. 危险因素消除2.纳入慢病管理2. 纳入慢病管理2. 纳入慢病管理2. 纳入慢病管理下次随访日期受访者签名随访医生签名危 险 因 素 ： 血 压 水 平为 130-139/

3、85-89mmHg ； 现 在 吸 烟 者 ； 空 腹 血 糖 水 平 为 6.1 FBG 7.0mmol/L ； 血 清 总 胆 固 醇 水 平 为 5.2 TC 6.2mmol/L ； 男 性 腰 围 90cm， 女 性 腰 围 85cm健康指导内容：一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日 6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度

4、等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。.精品文档三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。.精品文档慢性病高危人群干预随访记录表家庭健康档案编号 - 姓 名 :住 址 :联系方式:建档日期:年月日随访时间1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭随访方式3、电话3、电话3、电话3、电话危险因素血 压（ mmHg）血 糖随 （ mmol/L ）访体 重情（ Kg）况腰 围（ cm）是否吸烟1.否1.否1.否1. 否2.是 ，支 / 天2.是

5、，支 / 天2.是 ，支 / 天2.是，支 / 天膳食指导1.开 展1.开 展1.开 展1.开展2.未开展2.未 开 展2.未开展2.未开展行身体活动1.开展1.开 展1. 开展1.开展为指 导2.未开展2.未 开 展2.未开展2.未开展指戒烟指导1.开展1.开 展1. 开展1.开展导2.未开展2.未 开 展2.未开展2.未开展限酒指导1.开展1.开 展1.开 展1.开展2.未开展2.未 开 展2.未开展2.未开展是否失访1. 否1.否1.否1. 否2. 是(原因)2.是(原因)2. 是(原因)2. 是(原因)转 归1. 危险因素消除1.危险因素消除1. 危险因素消除1. 危险因素消除2.纳入

6、慢病管理2.纳入慢病管理2. 纳入慢病管理2. 纳入慢病管理下次随访日期受访者签名随访医生签名危 险 因 素 ： 血 压 水 平 为 130-139/85-89mmHg ； 现 在 吸 烟 者 ； 空 腹 血 糖 水 平 为 6.1 FBG 7.0mmol/L ； 血 清 总 胆 固 醇 水 平 为 5.2 TC 6.2mmol/L ； 男 性 腰 围 90cm， 女 性 腰 围 85cm健康指导内容：一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日 6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患