妊娠时限异常

1、 第一节 自然流产自然流产 spontaneous abortion 第二节 早产早产 premature delivery 第三节 过期妊娠过期妊娠 posttern pregnancy 第一节第一节 自然流产自然流产 概念：概念：妊娠不足妊娠不足28周，胎儿体重周，胎儿体重 不足不足1000g而终止妊娠者称流产。而终止妊娠者称流产。 包括自然流产和人工流产，本节仅包括自然流产和人工流产，本节仅 限于前者。限于前者。 早期流产：流产发生于妊娠早期流产：流产发生于妊娠 12 周周 前者。前者。 晚期流产：流产发生在妊娠晚期流产：流产发生在妊娠 12周周 至不足至不足 28周者。周者。 病病 因

2、因 遗传基因缺陷：遗传基因缺陷： 母体因素：母体因素： 全身性疾病：感染、贫血、心衰、肾炎全身性疾病：感染、贫血、心衰、肾炎 生殖器异常：畸形、肌瘤、裂伤、口松生殖器异常：畸形、肌瘤、裂伤、口松 内分秘异常：甲低、糖尿病、黄体不健内分秘异常：甲低、糖尿病、黄体不健 不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒 创伤：子宫手术、撞击、性生活等创伤：子宫手术、撞击、性生活等 病病 理理 8w前：胚胎死亡前：胚胎死亡底蜕膜出血底蜕膜出血 排出排出 812812w：胎盘绒毛发育旺盛、与底：胎盘绒毛发育旺盛、与底 蜕膜联系牢固蜕膜联系牢固不易排出不易排出 1212w：胎盘完全形成：胎盘完全形成先

3、腹痛、后先腹痛、后 出血出血 临床表现临床表现 停经停经 阴道流血：阴道流血： 绒毛与蜕膜剥离绒毛与蜕膜剥离血窦开放血窦开放 阴道流血阴道流血 腹痛：子宫收缩腹痛：子宫收缩 临床类型临床类型 先兆流产先兆流产 threatened abortion 难免流产难免流产 inevitable abortion 不全流产不全流产 incomplete abortion 完全流产完全流产 complete abortion 自然流产的三种特殊情况自然流产的三种特殊情况 稽留流产稽留流产 （missed abortion） 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内 尚未自然排出者尚未自然

4、排出者 习惯性流产习惯性流产 （haitual abortion） 连续自然流产连续自然流产3次或次或3次以上者次以上者 流产感染流产感染 （septic abortion） 流产伴感染上述症状外，尚有体流产伴感染上述症状外，尚有体 温升高、下腹痛，阴道分泌物臭温升高、下腹痛，阴道分泌物臭 等等 诊诊 断断 病史：停经、腹痛、阴道流血病史：停经、腹痛、阴道流血 查体查体 全身检查全身检查 妇科检查：外阴、阴道妇科检查：外阴、阴道 宫颈、宫体、宫颈、宫体、 附件附件 辅助检查：辅助检查： B超、妊娠试验、激素测定超、妊娠试验、激素测定 处处 理理 先兆流产先兆流产 卧床休息，禁性生活。卧床休息，

5、禁性生活。 B超检查及超检查及hCG测定，了解胚胎状况测定，了解胚胎状况 药物：药物： 硫酸舒喘灵；维生素硫酸舒喘灵；维生素E； 黄体酮黄体酮20mg/d im； 绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素 1000IU/d，im 甲状腺素片甲状腺素片(甲低甲低) 难免流产难免流产 尽早使妊娠物排出，防出血，防感染。尽早使妊娠物排出，防出血，防感染。 （1）妊娠）妊娠12周，吸宫术；周，吸宫术； 妊娠妊娠 12周，周，2%催产素静催产素静 滴，滴， 或催产素或催产素10u肌注以后每半小时肌注以后每半小时 肌注肌注5u，共，共30u。 （2）术前术后）术前术后 用抗生素防感染，促进子宫用抗生素防感染，促进

6、子宫 收缩防出血。收缩防出血。 不全流产不全流产 （1）及时清宫，采用吸宫术或钳刮术及时清宫，采用吸宫术或钳刮术 （2）根据出血情况，开放液路，输）根据出血情况，开放液路，输 液，输血液，输血 （3）预防感染，尤其出血时间长者）预防感染，尤其出血时间长者 完全流产完全流产 一般无需特殊处理一般无需特殊处理 稽留流产稽留流产 尽早排出妊娠物，注意尽早排出妊娠物，注意DIC （1）血常规，凝血功能）血常规，凝血功能 （2）术前口服已烯雌酚）术前口服已烯雌酚5-10mg/日，日，3-5天天 （3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子 等，并配血，做好手术准备等，并配

7、血，做好手术准备 （4）刮宫术适用于子宫小于）刮宫术适用于子宫小于12周时，轻柔操周时，轻柔操 作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于12周，周， 催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等 习惯性流产习惯性流产 妇科检查：检查有无宫颈严重妇科检查：检查有无宫颈严重 裂伤，生殖道畸形和子宫发育裂伤，生殖道畸形和子宫发育 不良等不良等 辅助检查辅助检查 检测夫妇双方血型检测夫妇双方血型 检测夫妇双方染色体核型检测夫妇双方染色体核型 查精液常规及夫妇双方抗精子抗体查精液常规及夫妇双方抗精子抗体 妇科妇科B-us检查有无生殖道畸形、检查有无

8、生殖道畸形、 子宫肌瘤、宫颈机能不全等子宫肌瘤、宫颈机能不全等 监测卵巢功能监测卵巢功能 检测女方甲状腺功能等检测女方甲状腺功能等 治治 疗疗 治疗内科疾病治疗内科疾病 染色体异常者需作遗传咨询染色体异常者需作遗传咨询 杭精子抗体阳性者口服强的松杭精子抗体阳性者口服强的松 生殖道畸形或病变者，治疗原发病生殖道畸形或病变者，治疗原发病 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝 合术（于孕合术（于孕14-16周进行）周进行） 感染流产感染流产 出血少时：先控制感染，后清宫。出血少时：先控制感染，后清宫。 出血多时：先夹出残留物，控制感染，出血多时：先夹出残留物，控制感染

9、， 再清宫再清宫 第二节第二节 早产早产 （ premature delivery） 早产：指妊娠满早产：指妊娠满28w至不满至不满37w间分娩间分娩 者。者。 早产儿：此时娩出的新生儿称早产儿早产儿：此时娩出的新生儿称早产儿 （ premature infant) 病病 因因 下生殖道、泌尿道感染下生殖道、泌尿道感染 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 子宫过度膨胀子宫过度膨胀 妊娠合并症、并发症妊娠合并症、并发症 子宫畸形子宫畸形 子宫内口松弛子宫内口松弛 吸烟、酗酒吸烟、酗酒 临床表现及诊断临床表现及诊断 先兆早产：妊娠满先兆早产：妊娠满28 w后出现至少后出现至少10分分 钟

10、一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。 早产临产：妊娠满早产临产：妊娠满28 w至不足至不足37 w， 出现规律宫缩（出现规律宫缩（20分钟内分钟内44次）次），伴宫，伴宫 颈管缩短，宫颈扩张颈管缩短，宫颈扩张2cm以上。以上。 治疗原则治疗原则 胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破， 应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续 维持。维持。 若胎膜已破若胎膜已破,早产不可避免时，应尽早产不可避免时，应尽 力设法提高早产儿的存活率力设法提高早产儿的存活率 治治 疗疗 卧床休息：左侧卧位卧床休息：左侧卧位 宫缩抑制剂的使用宫

11、缩抑制剂的使用 （1）2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 利托君、沙丁胺醇利托君、沙丁胺醇 （2 2）硫酸镁）硫酸镁 （注意观察：呼吸（注意观察：呼吸1616次次/ /分、膝腱反射分、膝腱反射 存在、尿量存在、尿量 25ml /h 25ml /h） （3 3）钙拮抗剂）钙拮抗剂 很少用很少用 （4 4）前列腺素和成酶抑制剂）前列腺素和成酶抑制剂 治治 疗疗 控制感染：早产的重要诱因控制感染：早产的重要诱因 预防新生儿呼吸窘迫预防新生儿呼吸窘迫 35周前：周前： 地塞米松地塞米松 5mg Tid imx3d 倍他米松倍他米松 12mg 静脉点滴静脉点滴 2次次 羊膜腔注入地塞米松羊膜腔注

12、入地塞米松10mg （紧急）（紧急） 其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程 第三节第三节 过期妊娠过期妊娠 postern pregnancy 平时月经规则，妊娠达到或超过平时月经规则，妊娠达到或超过42 周（周（294日）日） 尚未分娩者，称尚未分娩者，称 过期妊娠过期妊娠 一、诊断一、诊断 正确核实正确核实EDC 月经史、月经史、BBT、性交日期、性交日期 早孕反应、子宫大小、胎动出现时早孕反应、子宫大小、胎动出现时 间间 B超孕囊大小、超孕囊大小、BPD、 FL等等 诊诊 断断 判断胎盘功能判断胎盘功能 （1 1）胎动记数：）胎动记数： 3030次次/12

13、h /12h 正常正常 1010次次/12h /12h 异异 常常 （2 2）尿）尿E/C E/C 1515正常正常 1010异常异常 （3 3） 胎监护胎监护 NST NST 每周每周2 2次次 （4 4）B B超超 每周每周1212次次 观察胎动观察胎动 肌张力、呼吸运动肌张力、呼吸运动 （5 5）羊膜镜检查）羊膜镜检查 了解宫颈成熟度了解宫颈成熟度 处处 理理 根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成 熟度等综合分析，选择恰当的分娩熟度等综合分析，选择恰当的分娩 方式方式 产前处理产前处理 （1）终止妊娠的时机：）终止妊娠的时机： 宫颈成熟宫颈成熟 胎儿胎儿W4000

14、g或胎儿生长受限或胎儿生长受限 胎动胎动 10次次 NST无反应型无反应型 OCT 阳性或可疑阳性或可疑 尿尿E/ /C 羊水暗区羊水暗区 3cm3cm或粪染或粪染 并发子痫前期重度或子痫并发子痫前期重度或子痫 产前处理产前处理 2、终止妊娠的方式：、终止妊娠的方式： 引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫 剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫 产时处理产时处理 剖宫产指征：剖宫产指征： 引产失败、产程长、胎儿窘迫引产失败、产程长、胎儿窘迫 头盆不称、巨大儿头盆不称、巨大儿 臀先露伴骨盆轻度狭窄臀先露伴骨盆轻度狭窄 高龄初产、羊水少或粪染、合并

15、症高龄初产、羊水少或粪染、合并症 做好新生儿急救准备：做好新生儿急救准备：ABCDE法法 重重 点点 流产的病因、病理、临床 表现、处理 早产的概念、临床表现及 诊断 诊诊 断断 病史：停经、腹痛、阴道流血病史：停经、腹痛、阴道流血 查体查体 全身检查全身检查 妇科检查：外阴、阴道妇科检查：外阴、阴道 宫颈、宫体、宫颈、宫体、 附件附件 辅助检查：辅助检查： B超、妊娠试验、激素测定超、妊娠试验、激素测定 治治 疗疗 治疗内科疾病治疗内科疾病 染色体异常者需作遗传咨询染色体异常者需作遗传咨询 杭精子抗体阳性者口服强的松杭精子抗体阳性者口服强的松 生殖道畸形或病变者，治疗原发病生殖道畸形或病变者

16、，治疗原发病 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝 合术（于孕合术（于孕14-16周进行）周进行） 病病 因因 下生殖道、泌尿道感染下生殖道、泌尿道感染 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 子宫过度膨胀子宫过度膨胀 妊娠合并症、并发症妊娠合并症、并发症 子宫畸形子宫畸形 子宫内口松弛子宫内口松弛 吸烟、酗酒吸烟、酗酒 治治 疗疗 控制感染：早产的重要诱因控制感染：早产的重要诱因 预防新生儿呼吸窘迫预防新生儿呼吸窘迫 35周前：周前： 地塞米松地塞米松 5mg Tid imx3d 倍他米松倍他米松 12mg 静脉点滴静脉点滴 2次次 羊膜腔注入地塞米松羊膜腔注入地塞米松10mg （紧急）（紧急） 其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程 诊诊 断断 判断胎盘功能判断胎盘功能 （1 1）胎动记数：）胎动记数： 303