外科护理病历[指南]

1、外科护理病历指南内科护理病历【病人资料】床号:30姓名：杨国华 住院号:00657721性别：男年龄:79岁民族:汉 职业:无 婚姻：已婚家庭住址:浙江省宇波市口丈东路入院时间:2014-2-06 16:15入院诊断:胸痹气阴两虚，痰瘀互阻冠心病PCI术后心功能?级高血压病限 制性心肌病主诉:活动后胸闷气短半年余，加重一月现病史:患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作，心前区疼痛 不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黃粘痰， 胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予 抗感染，抗血小板，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院

2、。近一年来患者 胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍 有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见:神清，精神萎，胸闷气 喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有 视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。既往史：12年1月行冠脉造影术，示:左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄， 并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状 动脉介入术示:左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年， 萎缩性胃炎10余年。个人史:生于浙江省宇波市，初中文化，否认长期外地居

3、住史，否认疫区、疫 情、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸毒史，否认吸 烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。婚育史：已婚家族史:父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿 瘤、精神病史。身体评估:发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵肝颈静脉回流征阳抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，屮状腺触诊未见明显异常， 性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低，心率70次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并岀现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔 黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双

4、下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳 孔对光反射正常。【护理诊断】1. 气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关3、皮肤完整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关4、活动无耐力与心排血量下降有关3、营养失调 低于机体需要量与长期食欲下降有关6、潜在并发症 感染、导 管滑脱与CVC有关7、焦虑、忧郁与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关与老伴去世有关【护理措施】气体交换受损:有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷;严重呼吸困难时 采取端坐位，减少回心血量;吸氧（24L/min）

5、。体液过多:体液过多：卧床休息;给予低盐易消化饮食，少量多餐;视其出量限制 入量;遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。皮肤完整性受损:保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥;给予病人宽松柔软的 衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。营养 失调、焦虑忧郁:给予其富营养易消化的食物;时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。活动无耐力:在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量;若活动中出现不 适，应立即停止，如无缓解，应报告医生。【健康教育】1（平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品;选择人造黄油、葵花子、玉 米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黃油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高 热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。2（减少盐的摄入量，尤其对 高血压患者更为重要;减少酒精摄入量