普外科电子病历模板——胆囊切除术后

1、xxxx医院住院电子病历住 院 病 历科别：肝胆外科床号：17住院号：0000040296患者id：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24第1次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度:可靠病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做b超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊

2、，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴hp感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，有子女，配偶体健。月经史:患者为男性。家族史:父母健在，否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：体格检查生命征：体温 脉搏次/分

3、呼吸次/分血压/mmhg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢

4、脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间移动度：右 6 cm，左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊

5、：心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率次/min，心律齐心音 s1 正常s2正常a2p2s3无s4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。右肋间左左锁骨中线距前正中线cm。血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部：见专科情况生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛温觉未及异常，触觉未及异

6、常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 v 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。hoffmann征（），babinski征（），kerning征（）。其他：无。专 科 检 查 巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，murphy征()。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。辅助检查腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约

7、97mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴hp感染。最后诊断:xxxxxxxxxxxxxxxxx诊断：xxxxxxxxxxxxxxxx医师签名：xxx医师签名:xxx日期：xx-xx-xxxx主治医师签名:xxx住院电子病历病 程 记 录姓名:陈xx科室:普外科床号:17住院号:00000402962009-12-25 15:54:25首次病程记录患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。 (一) 病例特点：1、老年病人，急性病程2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无

8、黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做b超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴hp感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，murphy征()。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊

9、：肠鸣音正常。5、辅助检查：腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约97mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴hp感染。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断： 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病 浅表性胃炎并hp（+）诊断依据： 1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做b超检查，并诊断为：“胆囊结石”。 2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。 3、查体：巩膜皮肤无黄染，

10、腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，murphy征()。 4、辅助检查：腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约97mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴hp感染。 二、鉴别诊断： 1、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸嗳气病史。胃镜可以鉴别。 2、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿

11、急改变，b超可以鉴别。（三）诊疗计划：1，进一步完善检查明确诊断。 2，请上级医生会诊。3，做好术前准备。择期手术。医师签名：xxx手签：病 程 记 录姓名:陈xx科室:肝胆外科床号:17住院号:00000402962009-12-28 11:00:20术前小结患者陈桂芬，男，70岁。 入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做b超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示

12、：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴hp感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。术前诊断:拟手术日期:拟施手术名称: 麻醉方式: 注意事项:相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。医师签名：手签：病 程 记 录姓名:陈xx科室:肝胆外科床号:70住院号:00000402962009-12-29 00:00:58术后首次病

13、程记录患者于今日 时 分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4l、腹内压12mmhg），穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝

14、止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用 ；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约 cm 结石 颗 。胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。出血少、未输血，输平衡液1000ml；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容医师签名：xxx手签：病 程 记 录姓名:陈xx科室:普外科床号:住院号:2010-01-9 11:40:56术前小结患者陈桂芬，男，70岁。 入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎病

15、历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做b超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴hp感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部ct检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示d二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，

16、故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。术前诊断: 腹痛待查：绞窄性肠梗阻，肠穿孔，胆囊切除术后拟手术日期:2010-1-9拟施手术名称:剖腹探查麻醉方式:全麻注意事项:相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。医师签名：xxx手签：病 程 记 录姓名:

17、陈xx科室:普外科床号:17住院号:00000402962010-01-10 00:39:44转出记录陈桂芬，男，70岁。 入院日期：2009-12-25 13:23:24转出日期：2010-01-10 00:39:44入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎目前诊断：回盲部小肠穿孔 全腹腹膜炎 胆囊切除术后入院情况：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做b超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃

18、炎，伴hp感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常；既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好；查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，murphy征()。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。治疗经过：患者入院后。给予完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，

19、术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部ct检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示d二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。目前情况：患者处于术后麻醉状态转科医嘱：1.转icu2.我科随访医师签名：xxx手签：住院电子病历手 术 记 录科室名称：普外科床 号：70住院号：0000040296病人姓名：陈xx年 龄：70岁性 别：男手术日期

20、：2009-12-29术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病术中诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病手术名称：经腹腔镜胆囊切除术手术医师：xxx助手：xxx xxx麻醉医师：xxx麻醉名称：全麻器械护士：xxx巡回护士：xxx手术时间：8：55起9：30止共0小时35分手术经过： 1.全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾。 2.取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4l、腹内压12mmhg），穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位。3.术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆

21、总管显露良好、无扩张。4.解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊。5.胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。清点器械、纱布无误，于三角区喷洒透明质酸钠2ml。脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用医用胶水粘合。6.手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有黑色结石一颗，约1.3x1cm大小。胆囊送病检。7.手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。出血少、未输血，输平

22、衡液1000ml术者签名：xxx/xxx手签：住院电子病历手 术 记 录科室名称：普外科床 号：2住院号：0000040296病人姓名：陈xx年 龄：70岁性 别：男手术日期：2010-01-09术前诊断：1、腹痛待查：绞窄性肠梗阻？肠穿孔？2、胆囊切除术后术中诊断：1、回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎2、空肠憩室3、胆囊切除术后手术名称：剖腹探查术+回肠造瘘术+回盲部及部分升结肠切除术+空肠憩室切除术手术医师：xxx助手：xxx、xxx、王xx麻醉医师：xxx麻醉名称：插管全麻器械护士：xxx巡回护士：xx手术时间：21:55起1:00止共3小时05分手术经过：1、全麻成功后，患者仰卧位，常规消毒

23、铺巾。 2、取右侧经腹直肌切口，依次切开腹壁各层入腹，见腹腔内有黄绿色胃肠内容物(术中共吸出约600ml)，探查见整个小肠均匀扩张，直径约5.0-5.5cm，肠壁水肿明显，距屈氏韧带约100cm处空肠壁见一憩室，直径约2.5cm，长约2.5cm。回肠末端前壁有一破裂处，直径约2cm，有肠内容物流出。小肠肠管间及肠管与系膜间多处粘连，但未成锐角，无局部梗阻。胃、结肠无明显异常。术中诊断：回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎、回肠憩室。考虑腹腔污染重，肠壁水肿明显，决定行回肠造瘘术、回盲部及部分升结肠切除术、回肠憩室切除术，二期行回结肠吻合术。 3、用肠钳阻断回肠破裂处近端，用温盐水冲洗腹腔后打开盲肠及升结

24、肠外侧后腹膜，游离盲肠及部分升结肠，在距回盲部约5cm处用切割闭合器离断升结肠，从回肠破裂处离断回肠，游离长约15cm的回肠，在右下腹切除直径约3cm的皮肤及皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜，将回肠断端从此孔拉出造瘘，距腹壁约3.5cm切除长约8cm回肠远端，近端缝合关闭，将肠壁浆肌层与腹膜、腹外斜肌腱膜、真皮层分别间断缝合数针。 4、提起回肠憩室，在憩室基底沿肠管横轴用切割闭合器切除憩室移除，断端再用1号丝线行浆肌层加固一次，用1号丝线间断缝合肠系膜裂隙。 5、再次用大量温盐水冲洗腹腔，于盆腔放置乳胶管一根，从右下腹戳孔引出，检查术区无出血，清点器械、纱布无误，逐层缝合腹壁切口。 手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血约50ml。术者签名：xxx/xxx手签：住院电子病历会 诊 单急普科别肝胆外科病区00015床号17住院号0000040296001id号0000544017姓名陈xx性别男年龄70岁婚姻职业病历摘要： 患者70岁老年男性，以“胆囊结石伴慢性胆囊