医学交流课件：一例枢椎复发性脊索瘤病例讨论

1、病例讨论病例讨论 一例枢椎复发性脊索瘤一例枢椎复发性脊索瘤 患者李*，男性，50岁 主诉：颈椎肿瘤术后10月，发现肿瘤复发1月 简要现病史：患者于10月前在当地，因“双上肢麻木并双下肢无 力1年”入院，诊断为：颈2附件肿瘤，于当地行“后路颈椎肿瘤 切除，枕颈融合术”，术后病理示：脊索瘤。1月前行MRI复查时 发现肿瘤复发。 体格检查：颈部可见手术瘢痕，颈部活动受限，四肢感觉、肌力 正常，病理征阴性。 病情简介 第一次术前第一次术前CTCT 术后X光片 术后CT 术前MRI 术前MRI 评估 诊断：C2椎体脊索瘤术后 WBB分期：4-9区，A-C层 Enneking分期：IB l手术or放疗or

2、观察？ l有没有必要翻修？如果有：选择翻修的时机 ？/颈椎不稳？/脊髓压迫？ l手术治疗 前路？后路？前后联合入路？ 前路：经口/劈开下颌骨/高位颈前入路 切除方式？整块or分块？ 椎动脉在术中如何处理？ 如何重建？ 治疗计划治疗计划 切除方式：因双侧VA均有累及，考虑分块切除。 入路：高位颈前入路手术、备后路 重建方式：前方适形钛网+钛板，后路枕颈固定 手术 S100散在阳性 AE1/弥漫+ 脊索瘤 HE 术后病理： 术后X光片 术后随访33月 术后未行放疗、化疗及双膦酸盐治疗 术后随访33月：X光片 术后随访33月：MRI 讨论： 枕颈部疾患：创伤、畸形、炎症、肿瘤，发病率低，但处理难度大

3、 上颈椎/枕颈部：位置特殊，解剖复杂 手术难度大、风险高 术式多样，个体化特征明显 解剖观念的改变 传统解剖观念传统解剖观念 宏观解剖 大体解剖 固定标本 平面、一维传统研究 粗犷 现代解剖观念现代解剖观念 微观解剖 局部解剖 新鲜标本 多维、数字化研究 精准、高效 传统术式现代改良术式 上颈椎肿瘤手术入路 经口腔入路 经下颌骨劈开入路 经乳突下侧方入路 颌下颈动脉三角/高位颈前入路 内镜辅助下经口腔/乳突下/高位颈前入路 枕颈后路 多数需要前后联合入路多数需要前后联合入路 经口腔入路经口腔入路 传统经口腔入路： 上下显露斜坡下三分一到枢椎椎体；左右至中线 两侧1-1.5cm。 适用于C1前弓

4、、侧块、及C2椎体、齿 突肿瘤切除。 优点：能直观的显露枕颈部前方病灶 ； 咽后壁为无血管、无神经区域。 缺点：显露范围有限，围手术期并发症多 口咽部易出现术后感染，而且感染易上行 脑脊液漏较难控制 术后咬合不正 术后颞下颌关节脱位 经下颌骨劈开入路 经下颌骨劈开入路：适用于 C1前弓、侧块、齿 突及C2椎 体肿瘤切除/广泛切除。 特点：显露充分，利于肿瘤 的切除及稳定性重建 缺点：创伤大、并发症多 临床应用：少 经乳突-颌下入路 经乳突-颌下入路：可显露 C1侧 块、寰椎和C2横突、齿突、椎动 脉。 适用于C1侧块、C1-2横突、齿突 肿瘤的切除。 特点：视野较小，操作盲区大 颌下颈动脉三角

5、/高位颈前入路 颌下颈动脉三角/高位颈前入路： 能够显露 C1-4椎体。 适用于C1-3椎体肿瘤切除术。 特点：需要颈部及下颌充分后仰， 显露充分。 内镜辅助下经口腔/乳突-颌下/高位颈前入路 近年来逐渐兴起 优点：显露直接、充分， 术中视野更好，对寰枢椎、 椎动脉的显露更清晰。 临床应用：逐渐取代传统 经口/乳突-颌下入路 椎动脉损伤与保护 V3段走行迂回曲折，与C1-2骨 结构关系复杂。 脊柱外科VA损伤发生率：C1-2： 32.4%、颈后路显露11.7%、椎 板切除5.4%。 术前椎动脉CTA/MRA检查 术前椎动脉造影 详细的手术方案设计 寰椎肿瘤切除后重建 枢椎肿瘤切除后重建 D 3

6、D打印假体重建 Liu ZJ, et al. Reconstruction of the Upper Cervical Spine Using a Personalized 3D-Printed Vertebral Body in an Adolescent With Ewing Sarcoma. Spine. 2015. 新技术带来的问题和挑战 为何选择远端附加钢板固定？ 切除节段长，缺少理想的假体 钛网塑性后贴附效果不佳 考虑长期稳定性 Weil AG, et al. En bloc resection of a C2C3 upper cervical chordoma: Technical note. Surgical Neurology International. 2015. 随访：40个月，无瘤生存 Weil AG, et al. En bloc resection of a C2C3 upper cervical chordoma