影响急性肠系膜静脉血栓预后的因素分析

1、影响肠系膜静脉血栓预后的相关因素分析 陈建立，刘彤，戚峰，张国志 ，谭欣，常艳 陈建立，刘彤，戚峰天津医科大学总医院普外科 天津市 300052 张国志 河北联合大学附属医院普外科 河北省唐山市 063000 谭欣，常艳 河北联合大学附属医院唐海县医院 063200 陈建立 在读博士 主要从事胃肠外科方面的研究 河北省 2010 年医学科学研究重点课题 ,NO,20100130 作者贡献分布： 此课题由陈建立，刘彤，戚峰设计；研究过程由陈建立，刘彤，戚峰，张国 志，谭欣，常艳完成；数据分析由陈建立完成；本论文写作由陈建立完成。 第一作者单位：天津医科大学总医院 通讯作者： 陈建立， 06300

2、0，河北联合大学附属医院普外科 . 电话 : Analaysis of prognostic factirs influencing survival in patients with mensenteric venous thrombosisJian-Li Chen,Tong-Liu, Feng-Qi, Guo-Zhi Zhang,Xin-Tan,Yan-ChangJian-Li Chen,Tong-Liu, Feng-Qi, Department of General Surgery of Tianjin Medical University General Hospital, Tianj

3、in 300052 1,4Guo-Zhi Zhang Department of General Surgery of the Affilicated Hospital to Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei Province ,China.Xin-Tan,Yan-Chang Tanghai Hospital of the Affilicated Hospital to Hebei United University,.Tanghai 063200,Hebei Province ,China.Correspondence toJ:ian

4、-Li Chen, Department of General Surgery of the Affilicated Hospital to Hebei United University,.Tangshan 063000,Hebei Province ,China. .AbstractALM :To study the prognotic in patients with mensenteric venous thrombosis.METHODS: 38 patients of MVT in Tianjin Medical University General Hospital were r

5、eviewed from 1998-2008. 8 possible factors influencing survival were selected,amultivariate analysis of these individual variables .RESULTS: Analysis of factors associated with mortality in our 38 case series revealed that 30-day mortality was associated with operation,colonic ischemia.while 2-year

6、mortality was associated with short bowel syndrome,.CONCLUSION: 30-day mortality was associated with operation,colonic ischemia ,short bowel syndrome ,anti-coagulate and heart disease.while 2-year mortality was associated with short bowel syndrome,malignancy, anti-coagulate and heart disease.key wor

7、ds: mesenteric venous thrombosis;anti-coagulative;Surgical procedures 摘要目的 ：评估影响 MVT 预后的相关因素。方法： 回顾性分析河北联合大学附属医院自 1995 年至 2008 年 38 例 MVT 的临床资料，包 括人口特征、危险因素、检查手段、治疗方法，治疗结果。调查患者的 30 天生存率和 2 年 生存率。采用 fisher 精确检验和 COX 比例风险模型对相关因素进行分析。结果： 30天死亡率密切相关的因素为外科手术，结肠缺血。 2 年生存率有关的因素为小肠小 于 100cm 。结论： 外科手术，结肠缺血是影

8、响 MVT 短期死亡率的相关因素，小肠小于 100cm 是影响 MVT 长期生存率的相关因素。关键词：肠系膜静脉血栓 ;抗凝治疗 ;外科手术0 引言肠系膜静脉血栓 (acute mesenteric venous thrombosis,MVT) 形成是一种少见的急腹症。最早由 Eilot 在 1895 年首先报道 , 1935 年由 Warren 和 Eberthert 总结并确立了临床上相对独立的完 整的疾病 1 。 MVT 是一种肠系膜静脉阻塞性疾病，发病率较低，因其症状不典型、辅助检 查较少，早期诊断较困难。随着检查手段的进步及医生诊断意识的提高，很大部分 MVT 可 以得到早期诊断，

9、从而避免了手术治疗。 但 MVT 的死亡率仍然较高。 我们力图从 19952010 年共收治 38 例急性 MVT 的病人 ,分析其相关影响因素。1 材料和方法检索 1995-2008 年河北联合大学附属医院肠系膜静脉血栓的临床病例， 关键词肠系膜静脉血 栓。由于肠系膜动脉血栓继发的肠系膜缺血被排除，包括门静脉急性血栓， 脾静脉血栓，肠 系膜上、下静脉血栓，按标准形式提取数据。数据包括患病年龄，性别，危险因素史，既往 血栓史，临床表现，住院前症状持续时间，实验室检查， X 线及 CT 检查，手术所见，治疗 和临床效果，以及死亡数据。在我们的研究中，死亡率分为为 30 天死亡率和 2 年死亡率。

10、 采用门诊复查和电话随访相结合的方式。2 统计学分析选择 8 个对预后有可能产生影响的特征性因素， 将各因子有关资料进行编码， 将全部资料输 入计算机，显著性比较采用 fisher 精确检验，将单因素分析有意义的因素引入 COX 比例模 型风险分析，所有资料采用 SPSS11.0软件系统进行分析，以 P 0.05 为有统计学意义。3 结果3.1患者的一般特征 患者均为河北联合大学附属医院 1995-2008 年肠系膜静脉血栓的临床病 例。本组 38例, 25例男性， 13例女性；年龄在 3573之间，平均 54.6 岁。3.2 临床表现：病程为 1d27d，平均时间 11.7天。主要症状有腹痛

11、、腹胀、呕吐和发热。最 常见的临床表现为腹痛，所有的患者均由程度不同的腹痛症状。定位不清的腹痛占 56.6% ， 上腹疼痛占 26.7%，中间和右上腹痛占 6.3%，仅有 1 个病例表现为左上腹痛， 58.4%的病人 在疾病发展过程中出现局部腹膜炎表现。排名第二的是呕吐，占77.3%，腹胀占 65.1% ，发 热占 48.2%,秘占 32.3% ，腹泻占 21.2%。由于 MVT 表现为亚急性特征和临床表现的多样性，许多病人诊断较晚，特别是当最初症状为恶心便秘或便秘时，容易误诊。3.2 导致 MVT 发生的高危因素 所有的 MVT 患者中，我们调查发现， 60.5%的病人存在轻 重不等的肝脏疾

12、病。 14 个病人伴有肝硬化， 绝大多数为慢性病毒性肝炎肝硬化， 2 例为酒精 性肝硬化， 3 例肝癌， 1 例急性暴发性肝炎。既往腹部手术史占病人的18.4%(8/38) ，最常见的手术是脾切除术 (5/8) 。 21.1%(8/38) 的患者伴有心脏疾病， 5 个病人伴有心功能不全。 18.4%(7/38) 的病人伴有糖尿病。恶性肿瘤病人占患者的18.4%。3 个肝癌， 2 个胰腺癌， 1个前列腺癌， 1 个结肠癌。 21.1%(8/38) 的患者伴有心脏疾病， 5 个病人伴有心功能不全。 18.4%(7/38)的病人伴有糖尿病， 2 名患者有既往肠系膜静脉血栓的病史。 其他因素包括真红

13、细胞增多症，克隆氏病，口服避孕药和急性胰腺炎。3.3 实验室及影像学学检查9 入院后患者的平均血红蛋白含量为135g/L，平均白细胞总数为 13.5109/L ，平均血小板总数 335109/L ，平均 PT 值为 18.7s 和平均 INR 值为 1.2。34例患者均接受了立位腹平片检查， 16例( 47.1%)表现为小肠积气， 4例(11.8%) 出 现了小肠气液平面，其余患者未见明显异常。11 名患者接受超声检查， 诊断真确率为 27.3%(3/11), 其余患者因受气体干扰显示不清。35 名患者接受 CT 检查，其中，2002 年以后接受检查 18 例，诊断正确率为 95%(17/18

14、) 。3.4 治疗方法24 例患者接受单纯抗凝治疗； 14例患者接受手术治疗。 12 例行坏死肠管切除吻合，其 余 2 例行坏死肠管切除， I 期造瘘， II 期还纳。 4 例病例经过二次探查手术，进一步切除小 肠行小肠造口术。 所有患者确诊后采用初始量肝素 10000 单位静脉泵入， 维持 APTT 在正常 值 2.0-2.5 倍之间，术前术后持续给予。所有病人接受抗生素治疗，三代头孢和甲硝唑联合 治疗。3.5 治疗效果30天死亡病人为 4例， 1名患者死于第 7天， 2名患者死于第 11天，1 名患者死于第24 天。均死于脓毒血症和多脏器功能衰竭。 随访 2 年 6 名患者死亡， 分别在

15、3 个月， 6 个月，7 个月， 12 个月， 13 个月和 24 个月。 2 名患者死于胸腔积液和肺水肿。 3 名患者因短肠综 合症死于营养不良和脱水。 1 名患者死于心脏衰竭。3.6 相关因素对 MVT 预后的影响我们引入了 30 天死亡率和 2 年生存率两个指标，引入了 8 个对 MVT 预后有影响的特征性因素，将各因子有关资料进行编码(见表1)，将全部资料输入计算机，生存时间以月计算。将各变量通过 fisher 精确检验（表 1），得出与 30 天死亡率有关的因素为外科手术，结 肠缺血，小肠小于 100cm，非正规抗凝治疗和心脏疾病。二次手术，年龄因素，肝脏疾病未 显示明显相关， 可能

16、与样本量不足有关。 前向逐步回归这些危险因素表明最主要的死亡预测 因素是外科手术（ P=0.001） ,优势比 OR 为 19 .4 。其次是结肠缺血外科手术（ P=0.021） 优势比 OR 为 13 .4 。fisher 精确检验与 2年生存率有关的因素为小肠小于 100cm，恶性肿瘤， 非正规抗凝治疗和心脏疾病。 前向逐步回归这些危险因素表明最主要的死亡预测因素是小肠 小于 100cm，（P=0.031）,优势比 OR 为 4 .4（ 95 % 可信区间 ）。表1 相关因素对死亡率的影响危险因素30 天死亡率（ P）2 年生存率 （P）年龄 60NSNS心脏疾病0.0650.055结肠缺

17、血0.012NS短肠综合征0.0280.021外科手术0.008NS二次手术探查NSNS恶性肿瘤NS0.026门静脉血栓NSNS非正规抗凝治疗0.070.035肝脏疾病NSNSP 值： fisher 精确检验结果； NS ：无统计学意义。4 讨论MVT 是少见病，很多医生一生中只能见到有限的几个病例。最普遍的临床表现为定位模糊 的腹痛，恶心和呕吐。 延误诊断是增加死亡率最主要的原因 2，迅速抗凝将保护肠管的活力， 降低死亡率和发病率。在本研究中，男性比例占 25 例，综合文献，男性发病率较女性为高3 ，平均年龄 54.6岁，较肠系膜动脉缺血性疾病发病年龄偏低4 。事实上， MVT 的年龄结构可

18、以分为两组，发病年龄较低的一组多是高凝状态或有腹部手术因素。 老年组多是由于恶性肿瘤， 肝脏疾病 或心衰。在我们的研究中，肝脏疾病是影响 MVT 的最主要因素，其次是心脏疾病。局部因素包 括既往腹部手术史， 本组见于 8 例病人， 尤其是脾切除术。 许多文献也显示脾切除术是导致 MVT 的最重要的手术因素 5 。可能是由于脾静脉结扎导致脾静脉血栓并向肠系膜静脉蔓延。 患者的高凝状态，比如红细胞增多症，口服避孕药等也是导致 MVT 的危险因素。本组病例患者最普遍的症状是腹痛， 尽管每个病人的疼痛部位， 程度和持续时间有很大差异， 但也大 体反映了患者病变的部位和程度。腹胀和呕吐仍很常见。大部分病

19、人腹胀伴有上腹压痛。本组大部分病人接受了肝素抗凝和华法令长期口服抗凝治疗，不管是否接受了外科手 术治疗。抗凝治疗被普遍认为有助于提高患者的生存率6 。文献上 MVT 的死亡率 10%-30%，Schoots研究表明， MVT 的死亡率低于肠系膜动脉血栓 7，我们的研究中， 30 天死亡率为10.5%。我们研究发现，在导入的 8 个高危因素中，外科手术是影响患者 30 天死亡率最重要的 因素， 可能与外科手术病人病情严重有关。 其次是结肠缺血， 可能与细菌移位导致脓毒血症 有关。文献表明，结肠缺血存在于 5-13% 的患者。小肠小于 100cm，非正规抗凝治疗和心脏 疾病在我们的研究中无明显统计

20、学意义， 可能与本研究样本量偏小有关。 抗凝治疗是各种治 疗措施的基础，国外研究已经证明它降低了患者的死亡率和血栓的复发率。2 年生存率受患者小肠所剩长度关系密切。患者极度营养不良和长期胃肠外营养的并发症。短肠综合征的患者死亡率很高， 主要原因是因此，在做小肠切除术时要争取多保留小肠。有时为了多保留小肠， 必要时二次手术探查。其他危险因素包括恶性肿瘤，非正规抗凝治疗和心脏疾病，但由于样本量得限制，未得出统计学结论。我们的证据表明，年龄大于 60 岁，门静脉血栓，肝脏疾病对 MVT 死亡率的影响不是 很大。本研究为单中心小样本研究， 所得出的结论还需要多中心大样本资料的支持。 相信随着 对 MV

21、T 认识的不断提高，各种诊断技术的完善和进一步发展， MVT 的诊治水平将获得更 大改善。5 参考文献1 王荫槐 ,何三光 ,段志泉 .现代肠系膜静脉血栓形成的诊治. 中国医科大学学报 ,2002;31:314-315.2 Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, Masaru K, et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy, A prospective study with contrast enhanced CT scan. Ann Surg 2005;42:208 216.2 Amarapurkar DN, Patel ND, Jatania J. Primary mesenteric venous thrombosis:a study from western India.