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1、120 急救站申请书申请医疗机构名称（章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期医疗机构简况医疗机构名称开业日期年 月医疗机构代码所有制形式全民 集体 私人 中外合资 其它（）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、 地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道 办事处属乡（镇）属村属其它（）医疗机构地址邮政编码口口法定代表人姓名主 管 院 长姓名电话电话手机手机医务科科长姓名姓名电话电话手机手机占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核疋床位

2、数观察床位数牙科诊椅数急诊科面积急诊科布局（平方数）抢救 单元清创 缝合室通讯 调度室诊断室观察室治疗室人员情况医师（人）高级职称中级职称（人） （人）初级职称（人）姓名年 龄学历职称从事临 床年限证丸业书号培训 证号人员情况护 士（人）高级职称中级职称（人） （人）初级职称（人）姓名性别年 龄学历职称护龄执业 证书号培训 证号人员情况急救司机（人）姓名性别年龄学历驾龄驾驶证号培训证号设备情况急救基本设备名称型号数量名称型号数量与急救相关的大型设备（10万元以上）名称型 号名称型 号急救车辆辆品牌型号购买日期品牌型号购买日期相关科室配置（含二级分科、导管室、麻醉科）科室床位医师数可出诊类别申请、验收意见医疗机构申请意见法定代理人：年（盖章）月日验收（核实）人员意见签字：年月日外室意见签字： 签 字：年

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