外科手术部位感染预防与控制

1、 精精 良良 先先 进进 的的 仪仪 器器 设设 备备 全球 每年施行的大手术约有 2.34亿例（每25人中约有1 人接受手术） 6300万人通过手术来治疗 外伤 1000万人手术治疗与妊娠 有关的并发症 3100多万人须接受手术治 疗癌症 外科手术部位感染（外科手术部位感染（SSISSI）概述）概述 美国的美国的SSISSI发生率发生率 Woods A. Advances in skin and wound care, 2005, 18(4):215-20. 中国的中国的SSI发生率发生率 吴安华, 等. 中华医院感染学杂志. 2002;12(8):561-3. 更长的住院天数 更高的医疗费

2、用 医护人员的压力 病人满意度下降 外科手术切口分类外科手术切口分类 清洁切口 清洁污染切口 污染切口 感染切口 Skin Hypodermis Deep soft tissues (fascias and muscle) Organ/space Superficial incisional wound Deep incisional wound Organ/space 致病菌污染手术部位是SSI的必须前提 SSI的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量毒性 患者抵抗力 SSI的危险 n 导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型 和地区之间均有不同 内源性病原菌 - 患者皮肤、粘膜、空腔脏器的

3、内在菌群 -远隔感染部位向手术部位播散 外源性病原菌 外科职员、手术室环境、术中无菌区使用的工 具、设备和材料 致病菌来源致病菌来源 200个细菌伤口感染 异物或坏死组织 异物或坏死组织远比细菌细菌危险 眼科手术感染事件 2005年12月11日，宿州，为10名患者 做白内障手术。结果10名患者均出现 感染情况，其中9人的单眼眼球被摘 除。 2011年月日，山西临汾尧都区 眼科医院共进行了例白内障手术 ，其中例患者发生医院感染，呈现 头疼、眼睛疼、恶心等症状。 事件： 1998年4月1日5月31日广东深圳妇儿医院广东深圳妇儿医院所行292例剖 宫产手术中，发生切口感染166例。 调查： 20份切

4、口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。 使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不 能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论： 戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起 切口感染 广东深圳妇儿医院手术切口感染暴发 引发手术感染的原因分析引发手术感染的原因分析 无菌手术室与污染手术室混用，管无菌手术室与污染手术室混用，管 理混乱理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到手术器械存在混用情况，没有做到 一人一用一灭菌一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭连台手术间隔时间短，不能保证灭 菌时间，采用浸泡法消毒，导致手菌时间，采用浸泡法消毒，导致手 术器械污染术器械污染

5、 操作过程中污染操作过程中污染 使用的医疗器材被污染使用的医疗器材被污染 医院感染零发病，是天方夜谭？医院感染零发病，是天方夜谭？ 相当多的医院感染是可以预防的，至少相当多的医院感染是可以预防的，至少 50507575的导管相关血流感染（的导管相关血流感染（CR-BSICR-BSI） 5050的呼吸机相关肺炎（的呼吸机相关肺炎（VAPVAP） 5050的手术部位感染（的手术部位感染（SSISSI） 60609090的的MRSAMRSA引起的感染引起的感染 。 手手 术术麻麻 醉醉患患 者者 类别类别组织灌注量组织灌注量 糖尿病糖尿病 备皮备皮温度温度吸烟吸烟 部位部位/ /时间时间/ /类型类

6、型 吸氧浓度吸氧浓度 营养不良营养不良 缝线质量缝线质量肥胖肥胖 血肿血肿疼痛疼痛高龄高龄 预防抗菌药物预防抗菌药物输血输血 身体状况身体状况 机械压力机械压力药物药物 感染感染 放疗放疗/ /化疗化疗 术前住院时间长术前住院时间长 SSI 影响因素 预防SSI的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物 术前术前0.510.51小时使用抗生素小时使用抗生素 2424小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种 正确的脱毛方法正确的脱毛方法 手术期间给患者保暖手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间缩短

7、术前住院时间 强制性向公众报告感染率强制性向公众报告感染率 Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281 抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection Incision Hours before incision Hours after incision Antibiotic Administered 28472847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或

8、清洁污染切口 结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时 ！ 正确应用抗生素预防可以将SSI发生 率降低5倍 应当视为辅助辅助预防策略 应当仅在术前短期应用抗生素 手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系 备皮方法备皮方法剃毛备皮剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间备皮时间术前术前24小时前小时前20% 术前术前24小时内小时内7.1% 术前即刻术前即刻3.1% 方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8% 前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0% 结论：手术当日备皮，采用非刀刮方式结论：手术当

9、日备皮，采用非刀刮方式 术中温度控制术中温度控制 200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者 对照组对照组- 常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU) 处理组处理组- 积极加温积极加温 (平均温度为平均温度为 36.60C) 结果结果 对照组对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009% 结论：术中保持体温正常，防止低体温结论：术中保持体温正常，防止低体温 患者保暖 围术期血糖维持正常 强制性向公众报告医院感染发病率 20062006年年7 7月起，如果没有报告月起，如果

10、没有报告 SSISSI，则向医院减少拨款，则向医院减少拨款2 2 轻柔地对待组织 保证有效的止血 尽可能减少失活组织和异物 避免意外探入空腔脏器 在手术部位消灭死腔 正确选用引流物和缝线 有利于减少组织损伤 有利于减少异物残留 有利于缩短手术时间 有利于减少术中输血 正确把握外科引流的适应证 慎重对待“预防性引流” 必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口 放置引流 应尽早拔除引流物 手术室感染管理要求 1、对布局的要求、对布局的要求 2、对医护人员的要求、对医护人员的要求 3、对空气消毒要求、对空气消毒要求 4、对物体表面消毒要求、对物体表面消毒要求 5、对手卫生的要求、对手卫生的要求

11、 6、对诊疗物品的消毒要求、对诊疗物品的消毒要求 7、对灭菌物品的要求、对灭菌物品的要求 8、对病人的要求、对病人的要求 9、对特殊感染病人的要求、对特殊感染病人的要求 10、对医疗废物的要求、对医疗废物的要求 11、对监测的要求、对监测的要求 对布局的要求 手术部（室）的建筑布局合理、分区明确、标识手术部（室）的建筑布局合理、分区明确、标识 清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本 原则。原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出 入通道，物流做到洁污分开，流向合理。入通道，物流做到洁污分开，流向合

12、理。 -医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行） 对医护人员的要求 对空气消毒的要求 层流洁净手术室的空气要达到层流洁净手术室的空气要达到医院洁净手术部建筑技术规范医院洁净手术部建筑技术规范中的中的 等级标准的要求。等级标准的要求。 普通手术室空气达到普通手术室空气达到类环境要求，（类环境要求，（200cfu/m3）。）。 环境微生物菌落总数卫生标准 类类 别别范范 围围空空 气气物体表面物体表面医务人员手医务人员手 层流洁净手术室、层流洁净病房层流洁净手术室、层流洁净病房 1055 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应普通手术室、产房、婴儿室、早

13、产儿室、普通保护性隔离室、供应 室无菌区、烧伤病房、室无菌区、烧伤病房、ICU 20055 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁 区、急疹室、化验室、各类普通病房和房间区、急疹室、化验室、各类普通病房和房间 5001010 传染病科及病房传染病科及病房 1515 对物体表面消毒要求 一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每晨用消毒液一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每晨用消毒液 擦拭。擦拭。 每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术

14、间彻底清扫消毒一次， 手术室专用鞋一用一清洁消毒。手术室专用鞋一用一清洁消毒。 手术平车严格内外交换，接送特殊感染病人的平车用后应立即消毒。手术平车严格内外交换，接送特殊感染病人的平车用后应立即消毒。 对手卫生的要求 手卫生设施设在无菌区；水龙头的数手卫生设施设在无菌区；水龙头的数 量与手术间的数量一致，为非接触式量与手术间的数量一致，为非接触式 水龙头；洗手池每日清洁消毒；水龙头；洗手池每日清洁消毒； 最好使用液体皂或抗菌洗手液；使用最好使用液体皂或抗菌洗手液；使用 灭菌毛刷和毛巾；灭菌毛刷和毛巾； 洗手液、手消毒剂的盛装防止二次污洗手液、手消毒剂的盛装防止二次污 染染 消毒液要有消毒液要有

15、“三证三证”和卫生部批件。和卫生部批件。 ； 对诊疗物品的消毒要求 进入手术室的物品应拆除外包装；设备应表面消毒处理。进入手术室的物品应拆除外包装；设备应表面消毒处理。 转运到消毒供应室处理的物品要防止洒漏污染。转运到消毒供应室处理的物品要防止洒漏污染。 麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一 消毒。消毒。 严格遵守一次性医疗用品的管理规定。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 对灭菌物品的要求 棉布包装材料：有效期为七天；纸塑棉布包装材料：有效期为七天；纸塑 包装根据说明书使用（有效期可相应包装根据说明书使用（有效期可相应 延长至延

16、长至36个月。）个月。） 手术室所有灭菌物品必须每日检查一手术室所有灭菌物品必须每日检查一 次，按日期先后排序依次使用次，按日期先后排序依次使用 待用敷料包、器械包使用前应做质量待用敷料包、器械包使用前应做质量 检查，不使用松包、散包、湿包、超检查，不使用松包、散包、湿包、超 重和超体积包；无消毒标识包和过期重和超体积包；无消毒标识包和过期 包包 对病人的要求 手术患者穿干净病员服，戴隔离帽，步行者换鞋。手术患者穿干净病员服，戴隔离帽，步行者换鞋。 感染手术应在感染手术间内进行。特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术。感染手术应在感染手术间内进行。特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术。 不得一室二台。不得一室二台。 特殊感染病人特殊感染病人 手术预约单上注明感染情况手术预约单上注明感染情况 手术间门口挂隔离警示牌手术间门口挂隔离警示牌 在感染手术间实施手术在感染手术间实施手术 使用后物品采取使用后物品采取“双消毒双消毒” 参加人员应做好相应的安全防护措施参加人员应做好相应的安全防护措施 对医疗废物的要求 感染性、病理性、感染性、病理性、 损伤性医疗废物等分类收集，损伤性医疗废物等分类收集， 严密包装后转运。严密包装后转运。 严格进行医疗废物的登记和交接严格进行医疗废物的登记和交接。 对监测的要求 每月做空气