2016年压疮指南

1、2016 年压疮指南1、2016 年 4 月 8-9 日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过 400 名专业人员采用大会一致同意的形式 提出了更新压疮分期的定义。2、2016年 4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。3、压力性损伤定义：指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。 可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤 是由强和 / 或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起 的。软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、 灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。4、将原先分期的罗马数字（i、n、m）改为阿拉伯数字（ 1、 2、

2、 3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿 管）损伤。6、分期：1 期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2 期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破 裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、 皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。3 期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和 或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程

3、度，即为 不可分期的压力性损伤。4 期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮 内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐 肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的 压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后， 将出现 3期或 4 期压力性损伤。注意：在缺血性肢体、踝部 或是跟部稳定的焦痂 （干燥、黏附牢固、 完整且无发红或动） 相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。预防 风险评估： 1、尽快进行评估（小于8h）以鉴别有无压疮风险患者。2、根

4、据病情特点尽可能地重复进行风险评估。3、若患者情况有显著变化，则进行再次评估。皮肤及组织评估：皮湿、水肿、硬结（受检组织相对于周围组织硬度的改变）指压变白反应（将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况，每次皮肤评估时都进行局部疼 痛的评估）预防性皮肤护理：1、摆放体位时，尽量避免红斑区域受压2、保持皮肤清洁干燥；使用 PH值平衡的皮肤清洁剂3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4、制定并执行个体化失禁管理计划，失禁患者排便后及时地清洗皮肤5、使用皮肤保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险6、使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险 注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮的风险温度湿度过咼7局部潮湿7皮肤耐受下降7代谢增加温度湿度过低T干燥皮肤脆弱T保护层丢失T血压下局部微环境控制 =皮肤温度 +湿度 治疗干预：1、营养2、体位变换：解除压力抬举而不要拖动患者，降低摩擦力和剪切力 使用 30倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行） 鼓励可自行摆放体位的患者采取30至 40侧卧对于卧床患者，将床头太高，高度限制于 30内避免使压力加大的躺卧姿势，如90 侧卧位或半坐卧位勿使用