上半年质量讲评总结

1、2015 年上半年质量讲评总结 一、上半年质量安全管理工作回顾。 （一）加强了制度建设。为加强不良事件报告的管理， 修订了“不良事件报告制度” ；根据历城区卫生局的要求， 制定了“心脑血管事件登记报告制度” 。为了做好相关社会 救助基金的申领工作，制定了“济钢总医院疾病应急救助及 道路交通事故社会救助申请管理规定” 。 （二）加强了依法执业管理。 组织学习省计生委山东省 卫生计生行政处罚裁量基准（试行） 。传达了济南市卫计委 “全市综合治理出生人口比工作会议”精神。要求相关科室 做到如下几点：严格杜绝两非行为（非医学需要鉴别胎儿 性别、非医学需要终止妊娠）；妇产科对于怀孕14周以上， 要求终止

2、妊娠的，必须告知孕妇到区卫生局进行鉴定审批， 否则不能给予手术；急诊手术的，术后 48 小时内报区卫生 局备案；药剂科加强终止妊娠药物的管理，必须有妇产科 医师的处方才能调配，并做好药品的登记、处方的保存等工 作。 （三）进一步加强了医疗安全管理。 3 月份组织召开了 20 1 5年度医疗安全工作会议，就 2014 年的质量安全工作进 行了认真的总结，分析存在的问题，制定整改措施，2014 年发生的有赔付的医疗纠纷兑现了奖惩，与各科室签订了 2015 年安全责任书。 根据省卫计委 关于加强医疗安全管理 工作的紧急通知 ，进行了认真的自查、整改。迎接了市卫 计委组织的输血检查及历城区卫生局组织的

3、爱婴医院复核 检查，相关工作得到了专家组的肯定。 （四）加强了三基培训与考核。加强法律法规的培训， 汇编了医务管理相关法律法规及我院重要的规章制度，发到 每个人的邮箱，要求医务人员认真学习， 8 月份组织考试。 制定了医师穿刺技能考核方案。护理部每季度组织一次理论 及操作技能考试，组织了“密闭式静脉输液技术”比武，以 此庆祝 “5.12 国际护士节” 并为参加总公司技能大赛选拔优 秀选手。门诊部组织了医技科室人员应急抢救培训班，以提 高医技科室医务人员应急抢救能力。 （五）加强医疗风险管理。各临床医技科室根据 2014 年 发生的不良事件，结合实际认真查找科室存在的隐患，并制 定针对性的应对措

4、施，以减少差错事故的发生。平时检查医 师入院风险评估情况， 对存在的问题及时反馈， 并纳入考核。 （六）加强了药品使用的管理。在全院通报了国家卫 计委关于贵州省云岩区第二人民医院戒毒药物维持治疗门 诊部分工作人员监守自盗药品事件的通报 ，进一步加强了 麻精药品的管理，对各病区麻精药品管理情况进行了一次全 面检查，存在的问题及时反馈并纳入考核。鉴于前五个月我 院报告药品不良反应例数较少，会同药剂科制定了各科室药 品不良反应应报告例数，到时未按照计划报告的，将给予处 罚。 （七）加强了春季传染病管理。举办了腹泻病防治培训 班，腹泻门诊按时开诊。加强了中东呼吸综合征疫情防控工 作，加强预检分诊及发热

5、门诊的管理，选派感染科医务人员 参加了卫生行政部门组织的中东呼吸综合征知识培训，组织 相关科室学习卫生行政部分发布的指南、救治预案等。 （八）加强了医疗质量控制。各职能科室根据二级甲等 综合医院评审标准实施细则，制定了相应的质量监督检查计 划，并按照计划进行督导检查，存在的问题及时反馈整改。 二、上半年质量管理中存在的问题。 （一）上半年纠纷分析：一起纠纷为患者术后猝死（赔 偿 2 万元），医调委专家认为患者在转往重症监护室的过程 中未签署转科知情同意书，存在过失。一起纠纷患者住院期 间自行回家（赔偿 3 万元），在家吃午饭后猝死，医调委专 家认为护士应在规定时间内巡视病人，病人不在病房应采取

6、 必要的寻找措施，我们无法提供有关寻找病人的证据，存在 过失。一起宫外孕漏诊（赔偿 2.2 万元），过失明显。 （二）某些医疗管理制度落实不够好： 1、会诊制度落实不好， 有的急会诊 10 分钟内不能到位， 有的专业遇到非本专业问题不能及时会诊。 2、重大手术审批制度落实不够，要求70 岁以上伴有基 础疾病的患者手术前需要履行审批手续，有的科室执行不 好。 3、医患沟通中存在问题，一是有病人反应，检查结果不 告知病人或家属；手术知情同意书中，关于替代疗法书写不 严谨，未就各种疗法的优缺点进行分析，就让病人选择。 4、专病专治制度执行不好， 有的科室收治非本专业病人， 存在安全隐患。 （三）护理

7、安全方面存在的问题： （ 1）个别科室更换输 液瓶后，护士未在输液治疗单上签名及时间，微量泵泵入药 执行卡上无摆药者、核对者签名， （2）个别科室护理人员核 对患者身份时未使用反问式核对（ 3）个别科室输血核对未 双人签名（ 4）个别科室医嘱核对记录不规范（ 5）个别科室 高危药品（ 10%氯化钾）账物不符（ 6）个别科室危急值记录 有空项（ 7）个别科室高危患者床头未悬挂警示标识（8）个 别科室配置肝素钠盐水后未注明药物名称，存在安全隐患。 （四）院感制度落实中存在的问题： （ 1）有的医务人员 不注重个人职业防护，临床技术操作时着装随意，不按规定 佩戴口罩、手套，违反标准预防的原则。 （

8、2）个别科室院感 管理小组发挥作用不够，对科室人员的监督力度不够，不能 及时指出本科医务人员在院感控制和消毒隔离方面存在的 问题。（3）有的科室不能够正确使用和管理速干手消毒液， 存在应付检查的现象。 （ 4）医废管理尚需进一步规范。个别 科室随意处置医疗废物，分类不严格，交接记录不认真 （五）抗菌药物使用中存在的突然问题：一是药品选择 不当，如使用口服药物作为预防用药；首选克林霉素作为预 防用药，未注明原因等；二是麻醉科麻醉记录单上，多次检 查书写预防用抗生素不规范， 如漏剂量、 与医嘱记录不同等。 （六）住院病历检查中存在的问题： 1、死亡病历存在问题：检查死亡病历 52 份，其中近三 分

9、之一的死亡病例讨论存在死亡时间前后不一致的问题，部 分科室时间不一致的占到全科死亡病例的80%，存在较大安 全隐患。 2、病历评比质量反馈：参加评比病历共46 份，近 60% 的参评病历存在现病史、首程、上级医师查房、日常病程记 录过于简单的问题，不能反应病情变化和诊疗情况；病历中 首程和上级医师首查雷同现象较为严重，个别有明显拷贝痕 迹；近 30%的病历对重要的辅助检查结果未在病历中进行分 析讨论；部分外科组病历术前讨论主持人未签名，部分科室 参评病历对化验单阳性结果不进行标注，个别参评病历存在 单项否决项目：如重要的知情同意书患方未签字，或签字人 未经授权；手术记录无手术者签字； 3、首页

10、检查存在问题： 本季度首页编码质量有了较大提高，外因编码、病理编 码漏填率、死亡病人尸检填错率大大减少，问题主要是外科 出院诊断编码错误率较高，下一步将深入科室，加强培训， 提高外科医生对编码库常用编码的熟练程度。 三、下半年质量安全管理重点工作。 （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员防范意 识。加强法律法规培训， 8 月份进行一次全员法律法规考试 下半年将举办临床输血、抗菌药物应用、纠纷防范、服务提 升等培训班，以提高医务人员的质量安全意识。 （二）加强三基培训与考核。相关职能部门要按照年初 计划，及时完成各项技能竞赛活动。要对科室平时三基学习 情况进行检查， 纳入考核。 及时完成全员

11、三基知识考核工作 院务部、医务科要根据各自职责，做好今年住院医师规范化 培训送培工作。 （三）进一步加强医疗风险管理，防范差错事故发生。 要求各临床医技科室，要针对上半年发生的差错纠纷，认真 自查，查找本科室存在的医疗风险因素，制定针对性防范措 置。加强入院风险评估、医疗风险识别等风险管理，力争将 医疗风险事件化解在萌芽中。 （四）加强各种药品的使用管理。药剂科要做好各种药 品的购置管理工作，确保药品的及时供应，杜绝正在使用的 药品特别是抗菌药物等药品的突然中断。进一步加强麻精药 品、抗菌药物等的使用管理，定期检查，严格考核。 五）加强临床路径及单病种管理。下半年将逐步开展 单病种限价管理工作，单病种限价是以成熟的临床路径管理 为基础的，各临床科室要重视临床路径的开展，相关职能部 门要加强纳入限价管理单病种的质量管理、数据管理及考核 工作，积累经验，为单病种限价管理的推广做好准备工作。 （六）进一步加强护理安全管理。目前护理人员紧张的 情况下,要更加重视护理质量与安全。 进一步加大培训力度, 尽快提高护理人员的护理技能及服务能力。加大检查考核力 度，确保各项