快速康复外科的临床应用

1、快速康复外科的临床应用快速康复外科的临床应用 刘刘 新新 国国 快速康复外科的临床应用 和人相处和人相处“五处五处”原则原则 人人都有长处，人人都有长处， 相互学习；相互学习； 人人都有短处，人人都有短处， 相互包容；相互包容； 人人都有难处，人人都有难处， 相互帮助；相互帮助； 人人都有苦处，人人都有苦处， 相互体谅；相互体谅； 人人都有好处，人人都有好处， 懂得感恩。懂得感恩。 快速康复外科的临床应用 引子引子 n？首先和大家一起来复习几个首先和大家一起来复习几个 常常 见外科问题见外科问题 n一般手术病员术前禁食禁饮多长时间？一般手术病员术前禁食禁饮多长时间？ n一般肠道手术病员术后何时

2、进食？一般肠道手术病员术后何时进食？ n肠道病员术后胃管留置多长时间？肠道病员术后胃管留置多长时间？ 快速康复外科的临床应用 一、概念及优点一、概念及优点 n快速康复外科快速康复外科(fast track surgery,FTS)，是近年来频繁出现在，是近年来频繁出现在 外科文献中的一词，也有称之为术后外科文献中的一词，也有称之为术后 促进康复程序，由丹麦外科医生促进康复程序，由丹麦外科医生 Kehlet 2001年提出。年提出。 n简单的说，简单的说，“快速康复外科快速康复外科”就是运就是运 用各种综合因素，尽力降低手术对病用各种综合因素，尽力降低手术对病 人的应激反应，加速康复。它是一种人

3、的应激反应，加速康复。它是一种 程序程序，而不是一种术式。，而不是一种术式。 快速康复外科的临床应用 一、概念及优点一、概念及优点 n与传统方式相比，其最大优势在于减与传统方式相比，其最大优势在于减 少围手术期的少围手术期的应激反应应激反应，缩短，缩短住院时住院时 间间、预防、预防再住院再住院，降低术后，降低术后并发症及并发症及 病死率病死率，提高生存，提高生存质量质量，同时降低患，同时降低患 者的治疗者的治疗费用费用。 快速康复外科的临床应用 二、二、 快速康复外科主要内容快速康复外科主要内容 n快速康复外科主要包括以下快速康复外科主要包括以下 几个方面几个方面: n（1）术前准备；）术前准

4、备； n（2）术中操作；）术中操作； n（3）术后治疗和护理。）术后治疗和护理。 快速康复外科的临床应用 1 1、术前准备、术前准备 n(1 )生生 理理 准备准备 n一般准备：纠正全身性紊乱及控制全身性疾一般准备：纠正全身性紊乱及控制全身性疾 病。病。 n肠道准备：腹部择期手术术前非常规肠道准肠道准备：腹部择期手术术前非常规肠道准 备，术前备，术前6-8h开始禁食固体食物，术前开始禁食固体食物，术前2h口口 服服糖水糖水500 ml(含蔗糖含蔗糖50 g)。 n理由：正常胃排空时间，固体理由：正常胃排空时间，固体6-8小时，液体小时，液体 2小时。降低术后胰岛素抵抗和血液中肌红蛋小时。降低术

5、后胰岛素抵抗和血液中肌红蛋 白的浓度，维持肌肉组织的正常功能和机体白的浓度，维持肌肉组织的正常功能和机体 氮平衡，但不增加误吸风险和术后并发症。氮平衡，但不增加误吸风险和术后并发症。 快速康复外科的临床应用 1 1、术前准备、术前准备 nwile-orgensen（丹麦）等一项研究发（丹麦）等一项研究发 现机械性的肠道准备可使结一直肠手术现机械性的肠道准备可使结一直肠手术 患者术后患者术后吻合口漏吻合口漏的发生率大大增加。的发生率大大增加。 nVlot（美国）等对（美国）等对144例接受低位前切例接受低位前切 除的直肠癌患者没有采取术前经口肠道除的直肠癌患者没有采取术前经口肠道 准备，术后吻合

6、口漏的发生率仅为准备，术后吻合口漏的发生率仅为 4.9%，显著低于其他报告结果。，显著低于其他报告结果。 n南京军区总院南京军区总院黎介寿黎介寿等人也有报道等人也有报道。 快速康复外科的临床应用 1 1、术前准备、术前准备 n(2 )心心 理理 准备准备: n医生与患者和家属医生与患者和家属及时、有效及时、有效沟通，介沟通，介 绍围手术期的相关知识，以取得患者配绍围手术期的相关知识，以取得患者配 合并减轻焦虑和疼痛，树立战胜疾病的合并减轻焦虑和疼痛，树立战胜疾病的 信心。包括信心。包括:详细介绍疾病的起因、发详细介绍疾病的起因、发 展和预后展和预后;康复各阶段可能需要的时间康复各阶段可能需要的

7、时间 及各种促进康复的方法及各种促进康复的方法;鼓励患者早期鼓励患者早期 经口进食和下床活动。经口进食和下床活动。 快速康复外科的临床应用 2. 2. 术术 中中 操作操作 n(1) 优化的麻醉方法优化的麻醉方法: n使用起效迅速、作用时间短、残余效使用起效迅速、作用时间短、残余效 应小的应小的吸入吸入麻醉剂，以及持续静脉输麻醉剂，以及持续静脉输 入入短效短效的阿片类受体激动剂，可以使的阿片类受体激动剂，可以使 患者快速苏醒，减少对机体生理影响。患者快速苏醒，减少对机体生理影响。 n相对全身麻醉而言，局部麻醉和神经相对全身麻醉而言，局部麻醉和神经 阻滞对病员全身阻滞对病员全身影响小影响小，多选

8、用。，多选用。 快速康复外科的临床应用 2. 2. 术术 中中 操作操作 n(2 )最佳的手术方式最佳的手术方式 n微创技术微创技术 n无血手术野技术、注重切口入路与无血手术野技术、注重切口入路与 整体损伤比、整体损伤比、Addision镊的应用、镊的应用、 选择选择最佳手术方式最佳手术方式等微创理念。等微创理念。 快速康复外科的临床应用 2. 2. 术术 中中 操作操作 n(3 )保保 持持 术中体温术中体温: n患者衣物少，麻醉后血管扩张增加散热，患者衣物少，麻醉后血管扩张增加散热， 机体对体温下降的保护功能降低，尤其机体对体温下降的保护功能降低，尤其 是打开胸腹腔加剧散热，均可导致患者是

9、打开胸腹腔加剧散热，均可导致患者 手术过程中低温。低温手术过程中低温。低温抑制血小板功能抑制血小板功能， 损害凝血机制，增强纤溶蛋白的活性，损害凝血机制，增强纤溶蛋白的活性， 导致导致凝血障碍凝血障碍，还可造成致死性，还可造成致死性心律失心律失 常常，甚至出现，甚至出现呼吸抑制，神志模糊呼吸抑制，神志模糊。 快速康复外科的临床应用 2. 2. 术术 中中 操作操作 n低温时间越长，对机体损害越大，全身多器低温时间越长，对机体损害越大，全身多器 官功能障碍综合征（官功能障碍综合征（MODS）发生率越高，）发生率越高， 病死率也越高。提高手术室温度、应用保温病死率也越高。提高手术室温度、应用保温

10、毯、加热静脉点滴和冲洗液体或使用特殊加毯、加热静脉点滴和冲洗液体或使用特殊加 热器保持患者术中正常体温，不仅可减少切热器保持患者术中正常体温，不仅可减少切 口感染和手术失血，还能降低心血管意外发口感染和手术失血，还能降低心血管意外发 生率，减少手术应激反应和术后器官功能障生率，减少手术应激反应和术后器官功能障 碍的风险。体温下降碍的风险。体温下降1-3度，伤口感染增加度，伤口感染增加 2-3倍。要求手术室温度大于倍。要求手术室温度大于25，病员中，病员中 心体温心体温35-37。 快速康复外科的临床应用 2. 2. 术术 中中 操作操作 n(4 )控制应激反应控制应激反应 n选用优良的麻醉方法

11、，微创的手术方选用优良的麻醉方法，微创的手术方 式，术中保持正常体温均可减少患者式，术中保持正常体温均可减少患者 的应激反应。的应激反应。 nB受体阻滞剂受体阻滞剂使用。使用。 n术前给予术前给予糖皮质激素、胰岛素糖皮质激素、胰岛素或利多或利多 卡因可减轻术后恶心呕吐和疼痛，降卡因可减轻术后恶心呕吐和疼痛，降 低炎性反应和组织水肿。低炎性反应和组织水肿。 快速康复外科的临床应用 2. 2. 术术 中中 操作操作 n(5 )正确使用引流管正确使用引流管 n随机研究发现，在一些常见外科手随机研究发现，在一些常见外科手 术如胆囊切除、结肠切除、阑尾切术如胆囊切除、结肠切除、阑尾切 除、胃大部切除等手

12、术中常规放置除、胃大部切除等手术中常规放置 引流管没有明显益处，而且限制患引流管没有明显益处，而且限制患 者术后活动，增加患者的心理负担。者术后活动，增加患者的心理负担。 鼻胃管又能增加术后肺炎风险，滞鼻胃管又能增加术后肺炎风险，滞 后进食时间。后进食时间。 快速康复外科的临床应用 2. 2. 术术 中中 操作操作 n引流管要根据手术实际情况，有明确引流管要根据手术实际情况，有明确 指征，指征，慎重应用慎重应用，并选择对机体影响，并选择对机体影响 小、且能早期拔除的引流管。小、且能早期拔除的引流管。 n导尿管留置时间对于一般外科手术，导尿管留置时间对于一般外科手术， 导尿管术后导尿管术后24

13、h内拔除，而低位肠道内拔除，而低位肠道 手术也应在手术也应在3 -5 d内拔除，同时应用内拔除，同时应用 膀脆冲洗减少感染机会。膀脆冲洗减少感染机会。 快速康复外科的临床应用 3. 3. 术术 后后 治疗和护理治疗和护理 n(1 )术后充分镇痛术后充分镇痛 n术后术后充分镇痛充分镇痛是促进患者早日康复的是促进患者早日康复的 重要条件。重要条件。 n术后疼痛可加剧应激反应，导致器官术后疼痛可加剧应激反应，导致器官 功能障碍，延缓康复。充分镇痛有利功能障碍，延缓康复。充分镇痛有利 于早期下床活动，促进早期进食，减于早期下床活动，促进早期进食，减 少疼痛引起的应激和不适。少疼痛引起的应激和不适。 n

14、首选首选硬膜外硬膜外持续镇痛。持续镇痛。 快速康复外科的临床应用 3. 3. 术术 后后 治疗和护理治疗和护理 n(2 )早期营养支持早期营养支持 n传统观点，手术当天及术后需要大量传统观点，手术当天及术后需要大量 补液补液(一般当天输液一般当天输液3 -5 L)以补充禁以补充禁 食水和术中丢失的液体。研究显示输食水和术中丢失的液体。研究显示输 入过多液体可能入过多液体可能加重心肺负担加重心肺负担，增加，增加 肠麻痹的发生率，影响凝血纤溶系统，肠麻痹的发生率，影响凝血纤溶系统， 同时加重毛细血管渗漏，引起同时加重毛细血管渗漏，引起组织肿组织肿 胀胀，加剧术后脏器功能障碍。，加剧术后脏器功能障碍

15、。 快速康复外科的临床应用 3. 3. 术术 后后 治疗和护理治疗和护理 n硬膜外麻醉，导致血管扩张，应使用血管收硬膜外麻醉，导致血管扩张，应使用血管收 缩药物，而不单纯补充液体。在限制液体过缩药物，而不单纯补充液体。在限制液体过 多输入的同时应鼓励患者早期进食，促进肠多输入的同时应鼓励患者早期进食，促进肠 道功能恢复，抑制肠道菌群失调，减少道功能恢复，抑制肠道菌群失调，减少肠道肠道 细菌异位细菌异位发生，可减少腹部手术后的感染并发生，可减少腹部手术后的感染并 发症，缩短住院时间。发症，缩短住院时间。 n对于一般腹部手术，包括使用吻合器的结肠对于一般腹部手术，包括使用吻合器的结肠 手术，硬膜外

16、麻醉或蛛网膜下腔麻醉手术，硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉6h后即后即 可进流食，可进流食，3d后可进少量固体食物。后可进少量固体食物。 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 快速康复外科的临床应用 3. 3. 术术 后后 治疗和护理治疗和护理 n(3 )早期下床活动早期下床活动 n早期下床活动可早期下床活动可增加肺活量增加肺活量，减少肺部并，减少肺部并 发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合， 同时减少因下肢静

17、脉淤血而形成的同时减少因下肢静脉淤血而形成的血栓血栓， 有利于肠道和膀耽功能的恢复，减少腹胀有利于肠道和膀耽功能的恢复，减少腹胀 和尿赌留的发生。和尿赌留的发生。 n在充分镇痛的前提下，应尽可能鼓励患者在充分镇痛的前提下，应尽可能鼓励患者 下床活动（一般手术要求下床活动（一般手术要求6小时小时下床）。下床）。 快速康复外科的临床应用 3. 3. 术术 后后 治疗和护理治疗和护理 n(4 )控制恶心呕吐和肠麻痹控制恶心呕吐和肠麻痹 n这些症状主要是这些症状主要是麻醉所致麻醉所致，胃肠道功能，胃肠道功能 受到抑制，肠腔积气过多引起。受到抑制，肠腔积气过多引起。 n使用甲氧氯普胺常无效，可应用使用甲

18、氧氯普胺常无效，可应用5-经色经色 胺受体拮抗剂胺受体拮抗剂（莫沙比利（莫沙比利、盐酸昂丹司盐酸昂丹司 琼等）；琼等）；地塞米松、氟哌啶醇地塞米松、氟哌啶醇等药物可等药物可 减轻恶心和呕吐。减轻恶心和呕吐。 快速康复外科的临床应用 3. 3. 术术 后后 治疗和护理治疗和护理 n(4 )控制恶心呕吐和肠麻痹控制恶心呕吐和肠麻痹 n持续硬膜外镇痛在缓解疼痛的同时也是持续硬膜外镇痛在缓解疼痛的同时也是 减轻肠麻痹最有效的方法。减轻肠麻痹最有效的方法。 n减少应用阿片类药物或使用外周阿片类减少应用阿片类药物或使用外周阿片类 受体拮抗剂（纳洛酮）可能有助于减少受体拮抗剂（纳洛酮）可能有助于减少 恶心呕

19、吐和肠麻痹的发生。恶心呕吐和肠麻痹的发生。 快速康复外科的临床应用 三、三、 目前快速康复外科在临目前快速康复外科在临 床的应用现状床的应用现状 n理理 念念 引入临床工作中以来，逐渐受到了医生引入临床工作中以来，逐渐受到了医生 和患者的认同。目前临床最成功的当属在结和患者的认同。目前临床最成功的当属在结 直肠手术和心脏外科直肠手术和心脏外科中的应用。中的应用。 n同时国内、外学者将此观念应用于其他手术同时国内、外学者将此观念应用于其他手术 治疗都取得了良好效果。包括胆囊切除术、治疗都取得了良好效果。包括胆囊切除术、 脾切除术、腹腔镜胃食管反流手术、疝修补脾切除术、腹腔镜胃食管反流手术、疝修补

20、 术、阑尾切除术、肠吻合术等等一些常见手术、阑尾切除术、肠吻合术等等一些常见手 术，也取得了令人欣慰的效果。（代表医院术，也取得了令人欣慰的效果。（代表医院 为为南京军区总院南京军区总院） 快速康复外科的临床应用 四、快速康复外科的前景、四、快速康复外科的前景、 存在的问题及展望存在的问题及展望 n快速康复计划的一个重要结果是缩短住快速康复计划的一个重要结果是缩短住 院时间，因此出院计划及标准应在院时间，因此出院计划及标准应在术前术前 及住院时就及住院时就告知病人告知病人。仔细与详细地制。仔细与详细地制 订出院计划是减少再住院率，增加病人订出院计划是减少再住院率，增加病人 安全及满意度的一个重

21、要措施。安全及满意度的一个重要措施。 快速康复外科的临床应用 四、快速康复外科的前景、四、快速康复外科的前景、 存在的问题及展望存在的问题及展望 n存在的问题：存在的问题： n快速康复外科技术的实施目前尚无统一快速康复外科技术的实施目前尚无统一 标准，有的还有悖于现存医疗护理常规，标准，有的还有悖于现存医疗护理常规， 应遵循应遵循个体化治疗原则个体化治疗原则。 n在应用快速康复外科技术前应充分地考在应用快速康复外科技术前应充分地考 虑患者接受快速康复外科时要付出多大虑患者接受快速康复外科时要付出多大 的代价及能够获得多大的益处，综合各的代价及能够获得多大的益处，综合各 方面的利弊得失，在病情、患者状态、方面的利弊得失，在病情、患者状态、 技术水平和后续治疗等客观条件允许的技术水平和后续治疗等客观条件允许的 情况下情况下“择其善者而从之择其善者而从之”。快速康复外科的临床应用 四、快速康复外科的前景、四、快速康复外科的前景、 存在的问题及展望存在的问题及展望 n存在的问题：存在的问题： n对于特定病例，