肝硬化腹水的中西医治疗

1、肝硬化腹水的中西医治疗世界感染杂志2007年第7卷第2期worldjournalofinfectionvolume7,number2,apr2007文章编号:15623122(2007)02016103肝硬化腹水的中西医治疗谭英姿,周扬摘要:肝硬化腹水属于肝硬化终末期病变,病情复杂多变,单一治疗在疾病的发生发展过程中往往难以取得预期效果.本文综述近年来治疗肝硬化腹水的进展情况,提倡积极的中西医结合治疗.关键词:肝硬化;腹水;中西医结合治疗中图分类号:r657i3l文献标识码:atherapyforfivercirrhosisasciteswiththeintegratedtraditional

2、chineseandwesternmedicinetanhngztzhoufdepartmentoflivercirrhosis,shuguanghospital(easternbranch)affiliatedtoshanghaiuniversityoftcm,shanghai201203,china)abstract:livercirrhosisascitesbelongstotheendstageoflivercirrhosis.becausethediseaseiscomplicatedandchangeable,monotherapywouldnotreachexpectedeffe

3、ctduringdiseaseonsetanddevelopment.thisarticlesummarizedthedevelopmentinlivercirrhosisandadvocatedactivetherapywiltheintegratedtraditionalchineseandwesternmedicine.keywords:livercirrhosis;ascites;therapywiththeintegratedtraditionalchineseandwesternmedicine我国是肝炎的高发国家之一,各种病因导致的慢性肝病都会通过肝纤维化进展至肝硬化uj.腹水是

4、肝硬化的结果,大约有50%的代偿期肝硬化病人10a之内会发生腹水;失代偿期肝硬化病人,腹水的5a累计发生率达3o%.一旦形成腹水,1a后存活率约50%,而代偿期的肝硬化病人1a生存率大于90%.腹水是由于肝窦高压和钠潴留所致,只有肝静脉压力梯度超过1012mmhg时才可能形成腹水.当肝窦静水压增加和因低蛋白血症减少血清胶体渗透压,就会导致肝淋巴液从肝窦腔进入腹膜腔.肝硬化病人因外周血管扩张,导致有效血容量减少,激活了内源性抗利尿激素和缩血管系统,特别是肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统,从而导致水钠潴引.对腹水的治疗十分重要,有效的治疗能够提高病人生活质量,延长寿命.l西医治疗1.1一

5、般治疗初次出现腹水或少量腹水者,注意卧床休息和低盐饮食(每日食盐量24g).既往强调适当限制水的摄入量(每日入水量约11.5l),而目前认为肝硬化腹水的治疗不必限制水的入量.因为在肝硬化病人中,慢性低钠血症很常见,但病人收稿日期:2006-11.12:修回日期:2007.01.16作者单位:上海中医药大学附属曙光医院浦东分院肝硬化科,上海201203作者简介:谭英姿(1976-),女(汉族),上海市人,大学本科学历.主要研究方向:抗肝纤维化研究.木综述木很少因此而死亡.而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症,因此只有当血钠<120125mmol/l时,才需要补充高张钠【4j.通过低盐

6、饮食,合理营养和加强保肝治疗,可使部分病人腹水消退.1.2药物治疗1.2.1利尿剂的运用通过休息,限盐等措旌疗效不明显者,应考虑使用利尿剂,促使水钠排出,减少腹水.利尿剂的运用应该个体化,从小剂量开始,首选螺内酯,当利尿效果不佳时加用襻利尿剂.因为腹水的发生与血浆中醛固酮水平有关,而螺内酯能够竞争性抑制醛固酮对水钠的潴留作用,增加肾脏对钠的排出而起利尿作用,所以常把螺内酯作为首选药物治疗腹水.利尿剂的应用先小量再逐步加量,先单一用药,再联合用药.联合运用利尿剂时,一般选用螺内酯和呋噻米同时服用,初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg,每日早晨顿服.每35d可同时调整两种利尿药的剂量(保

7、持螺内酯和呋噻米100mg:40mg的比例),最大剂量为螺内酯400mg/d,呋噻米160mg/d.以体重减轻小于0.5kg/d为宜,伴有水肿者每日体重减轻量可达lkg,运用利尿剂应该达到缓慢而持久的利尿和体重下降效果,而非追求一时之功.否则血浆容量减少,出现肾前性氮质血症等其它并发症,反不利于腹水的消退,们.1.2.2利尿剂和血管扩张剂联合治疗肝硬化时,外周血管对血管活性物质反应的敏感性较低,而肾?162?世界感染杂志2007年第7卷第2期worldjournalofinfectionvolume7,number2,apr2007脏对其反应的敏感性较高,导致肾血管收缩,肾血流量减少,导致肾脏

8、对钠,水重吸收增加,不利于腹水的消退.一些血管活性药物(如多巴胺,酚妥拉明,伊那普利,前列腺素e1)能够直接兴奋多巴胺受体,改变腹腔血流动力学,使腹腔内小血管扩张,改善内脏供血,扩张门静脉,降低门静脉压力,减少腹水外渗,增加腹膜对腹水的吸收,小剂量多巴胺还能使病人肾血管床扩张,肾血流量增加【o.1.2.3利尿剂与白蛋白合用肝硬化腹水的病人大多伴有低蛋白血症,这主要是因为肝功能减退以后合成白蛋白的能力降低,一般认为血清白蛋白水平<2530g/l常发生腹水,故补充白蛋白,提高血浆胶体渗透压是治疗腹水的有效办法之一.临床观察显示,利尿剂加白蛋白较单用利尿剂效果好,腹水消退快,腹水复发率低,一般

9、常用人血白蛋白10g静脉滴注,提高血浆胶体渗透压,使部分腹水重回到血管中,然后以2040mg速尿静脉注射,可以起到满意的消退腹水的效果j.1.3腹腔穿刺放液和腹水回输腹腔穿刺的指征:有临床明显的新出现腹水的住院和门诊病人应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液.因为出血的可能性很小,所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度.如果怀疑腹水有感染,应在床旁用血培养瓶进行腹水培养.为证实所怀疑的可能疾病,可进行其他检查【4】.大量腹水引起心脏压迫症状或腹胀难以忍受时,可以考虑腹腔穿刺放液或腹水回输.目前认为,一次放腹水小于

10、45l是安全的,可不必输注白蛋白,如果大量放腹水.可每放1l腹水补充810g白蛋白【.腹水回输操作简便,适宜各种类型顽固性腹水的治疗,通过腹水浓缩回输,可将腹水中过多的水分,电解质以及尿素氮,肌肝等小分子物质滤出,保留了蛋白质,补体等物质,可改善病人的肾灌注,使尿量明显增加,且由于不需输蛋白,治疗费用低,易被病人所接受.为防止并发症发生,以往多采用小量放液,近年研究表明,大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白,治疗顽固性腹水疗效显着.自体腹水浓缩静脉回输疗法采用特殊装置,将腹水抽出后,经处理及浓缩,然后输给病人.优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况.缺点是多次腹穿,增加感染机会,易出现细菌性腹

11、膜炎等j.1.4手术治疗对于内科治疗无效的顽固性腹水,可采用手术治疗.腹腔一颈静脉转流术:采用特制装置,利用腹腔压力与中心静脉压的压差,使腹水沿管道流入颈静脉,临床上用于治疗顽固性腹水.胸导管分流术:肝淋巴液增多是腹水产生的原因之一,利用外科手术将胸导管与颈内静脉吻合,加速了淋巴液的排泄,促进腹水消退.经颈静脉肝内体静脉分流术:利用介入放射技术在肝内建立分流通道,来降低门脉压力,对于既有食管胃底静脉曲张又有顽固性腹水的病人是一种较为有效的方法.肝移植:是治疗顽固性腹水的有效方法,有腹水的肝硬化病人应考虑行肝移植,肝硬化产生腹水后2a,其生存率大约为50%,但进行肝移植后,35a生存率高达70%

12、以上i4j.2中医治疗腹水是肝硬化由代偿期转变为失代偿期的重要标志之一,由于其发病机制相当复杂,表现为多器官功能失调,内环境紊乱,治疗上颇有一定难度,一直被列为中医四大疑难症(风,痨,臌,膈)之一,使用中医药治疗肝硬化腹水一直是临床研究的热点.2.1分型证治辨证分型的治疗体现了中医治疗的特点,根据肝硬化腹水的发病机理及病情进展情况,现代中医家论肝硬化腹水证治,比较一致地认识是归纳为气滞湿阻,寒湿困脾,湿热蕴结,肝脾血瘀,脾肾阳虚和肝肾阴虚五个证型.其病症发展在早,中期是以肝气郁滞,湿阻络瘀为主,认为情志郁结,饮酒过度,感染虫毒,以及黄疸,积聚皆能导致肝气郁滞,湿蒸热郁,血行受阻,痞塞中焦,便成

13、鼓胀,故把肝硬化腹水临床分为气滞湿阻,湿热内蕴,瘀血阻络型,治以清热化湿,行气活血.随着病情发展,肝气郁结,横克犯脾,脾失健运,阳虚水犯,水湿内停,湿浊更盛.脾虚不运,肾精衰减,而导致肾阳不足,肝肾同源,肝郁日久化热伤阴,致肝肾阴虚,使鼓胀病势日益加重,临床分为寒湿困脾,脾肾阳虚,肝脾瘀血等,治以健脾温化,补肾温化,活血温化.徐列】认为肝硬化腹水,中焦脾土的衰败乃关键所在,其气滞,水结,瘀血莫不与脾气的盛衰息息相关,脾胃受损,健运失职则清阳不升,浊阴不降,清浊不分,隧道壅塞,水浊瘀血遏阻难.总的来说,肝硬化腹水是一种或多种病因长期反复作用致使肝,脾,肾三脏受损,相互功能失调,引起气滞,血瘀,水

14、湿互结腹中所致.肝脾肾长期受损而致本虚;气滞,血瘀,水湿互结为标实,本虚标实,正邪错杂是该病的病机特点.世界感染杂志2007年第7卷第2期worldjournalofinfectionvolume7,number2,apr2007?163?2.2主方化裁治疗在辨证地基础上,以基本方为主随证化裁治疗肝硬化腹水目前在临床上也被广泛运用,尤其是一些名老中医的经验得到了重视.这些基本方或是标本兼顾,或是先治其标后治其本,在对病机有了明确的认识之后,再根据临床表现随症加减,收到了不错的效果.方药中教授以自拟的苍牛防己汤为基础方加减治疗本病轻度腹水收到良好疗效,处方:苍术,白术,川牛膝各30g,怀牛膝12

15、g,大腹皮,汉防己各30g,本方以健脾,活血,利水为总则【】.印会河先生认为肝硬化腹水的一般规律是血瘀一气滞一水停,以自制的化瘀通气排水方为基本方化裁,用于腹水的治疗也取得了满意的效果,处方:柴胡9g,赤芍15g,丹参15g,当归15g,生牡蛎30g(先下),郁金9g,川楝子12g,桃仁9g,红花9g,桔梗9g,紫苑9g,蛰虫9gu.2_3敷脐敷脐疗法是外治用药的精髓所在,同时也是中医外治疗法的重要内容.敷脐通过经络传导,药物的吸收代谢及神经调节而发挥整体调节,也可通过药物的局部刺激起到治疗作用.药物透皮吸收进入血液循环,可避免胃肠道刺激,肝脏的首过效应以及药物半衰期短,需多次给药等缺点,并且

16、具有给药方便,消减药物浓度峰谷现象等优点【】引.临床观察表明中药敷脐可促进肠道蠕动与气体排出,缓解胃肠静脉瘀血,改善内毒素血症与肾功能,提高利尿药物的效果,对肝硬化腹水,尤其是难治性腹水有较好的辅助治疗效果【】.2.4问题与展望目前中西医结合治疗肝硬化腹水尚存在以下几方面的不足:一些报道临床设计不够严谨,没有严格的诊疗标准,没有一个公认的治疗方案,没有选择很具有说服力和特异性的客观指标,各家疗效没有统一标准,有以短暂腹水消退症状,肝功能好转为标准,也有以几个月甚至数年病情变化为标准,有的总有效率之高令人生疑.中医方面以消法为主的基础方报道较多,说明临床普遍认同这一治法.中医辨证施治是中医学的精

17、髓,中西医结合治疗的中医辨证施治这方面的报道较少,而且缺乏统一的辨证分型标准,今后应加强这方面的研究u.由于肝硬化腹水属于肝硬化末期病变,病情复杂多变,预后极差,单纯依靠某种或几种药物,或中医药或现代医疗法,是恐难获效的,所以临床常根据病情,采取积极有效的多途径治疗措施,或以中医药为主,配合西药的基础保肝,利尿,补充白蛋白,血浆等等,或以西药治疗为主,配合中药等,实践证明中西医结合治疗是可行的,其疗效明显优于单纯西医治疗或是单纯的中医治疗.同时应当高度重视抗肝纤维化治疗,由于肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经之路j,因此阻断肝纤维化的形成和发展,也是防止病变向肝硬化发展的必然环节.肝硬化

18、的最基础治疗措施,应落实到抗肝纤维化上【】.抑制,阻断或逆转肝纤维化,可使肝硬化进展延缓,停止发展甚至有所减轻,从而有助于肝硬化腹水的治疗.参考文献:【1jchengy,pingj,xulid,eta1.synergesticeffectofanoveloxymatrinebaicalincombinationagainsthbvreplication,alphasmoothmtlscleact/nexpressionandtypeicollagensynthesisinvitroj.worldjgasntcml.2006,12(32):51535159.【2】chengy,pingj,liu

19、c,eta1.studyoneffectsofextractsfromsalviamiltiorrhizaandcurcumalongaininhibitingphosphorylatedextracellularsignalregulatedkinaseexpressioninratshep撕cstellatecellsj.chinjintegrmed,2006,12(3):207211.【3】runyonba.earlyeventsinspontaneousbacterialperitonitisj.gut,2004,53(6):782784.【4】runyonba;practiceguidelinescommittee,americanassociationforthestudyofliverdiseases(aasld).managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosisj.hepatology,2004,39(3):841856.【5】姜丹,朱立宁,徐淼.多巴胺与速尿联合应用腹腔内注射治疗肝硬化腹水临床疗效观察【j】.中华临床医学研究杂志,2006,12(4):490-491.【6】velamatipg,herlonghf.treatmentofrefractoryascitesj.curttr